TAHUN
JENIS
NAMA ALAT
ALAT
Tensimeter Jarum 1
Tensimeter Jarum 2
Tensimeter Jarum 3
Stetoskop 1
Stetoskop 2
Stetoskop 3
Thermometer Digital
Saturasi 1
Saturasi 2
Saturasi 3
Nebulazior 1
Nebulazior 2
Regulator O2 1
Regulator O2 2
Regulator O2 3
Tromol Besar
Tromol Kecil
Amubag Anak
Rawat Luka Set Besar
Rawat Luka Set Kecil
Troli 1
Troli 2
Standart Infus 1
Standart Infus 2
Standart Infus 3
Standart Infus 4
Standart Infus 5
Standart Infus 6
ALAT
MEDIS Standart Infus 7
Standart Infus 8
Standart Infus 9
Standart Infus 10
Standart Infus 11
Standart Infus 12
Standart Infus 13
Standart Infus 14
Standart Infus 15
Standart Infus 16
Standart Infus 17
Standart Infus 18
Standart Infus 19
Bed Pasien 1
Bed Pasien 2
Bed Pasien 3
Bed Pasien 4
Bed Pasien 5
Bed Pasien 6
Bed Pasien 7
Bed Pasien 8
Bed Pasien 9
Bed Pasien 10
Bed Pasien 11
Bed Pasien 12
Bed Pasien 13
Bed Pasien 14
Bed Pasien 15
Bed Pasien 16
Bed Pasien 17
Bed Pasien 18
Bed Pasien 19
Bed Pasien 20
Bed Pasien 21
Bed Pasien 22
Bed Pasien 23
Bed Pasien 24
Bed Petugas
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati
RENCANA TAHUNAN
BENTUK KEGIATAN JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Tensimeter 1
Tensimeter 2
Tensimeter 3
Stetoskop 1
Stetoskop 2
Stetoskop 3
Thermometer Digital
Saturasi 1
Saturasi 2
Saturasi 2
Saturasi 3
Nebulazior 1
Nebulazior 2
Regulator O2 1
Regulator O2 2
Regulator O2 3
Tromol Besar
Tromol Kecil
Amubag Anak
Troli 1
Troli 2
Standart Infus 1
Standart Infus 2
Standart Infus 3
Standart Infus 4
Standart Infus 5
Standart Infus 6
Standart Infus 7
Standart Infus 8
Standart Infus 9
Standart Infus 10
Standart Infus 12
Standart Infus 13
Standart Infus 14
Standart Infus 15
Standart Infus 16
Standart Infus 16
Standart Infus 17
Standart Infus 18
Standart Infus 19
Bed Pasien 1
Bed Pasien 2
Bed Pasien 3
Bed Pasien 4
Bed Pasien 5
Bed Pasien 6
Bed Pasien 7
Bed Pasien 8
Bed Pasien 9
Bed Pasien 10
Bed Pasien 11
Bed Pasien 12
Bed Pasien 12
Bed Pasien 13
Bed Pasien 14
Bed Pasien 15
Bed Pasien 16
Bed Pasien 17
Bed Pasien 18
Bed Pasien 19
Bed Pasien 20
Bed Pasien 21
Bed Pasien 22
Bed Pasien 23
Bed Pasien 24
Bed Petugas
KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK
MONITORING BULANAN
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Koordinator Ruang
TAHUN
JENIS
NAMA ALAT
ALAT
Komputer
Printer 1
Printer 2
AC
Meja
Kursi 1
Kursi 2
Kursi 3
Kursi 4
Kursi 5
Kipas Angin 1
Kipas Angin 2
Kipas Angin 3
Kipas Angin 4
Kipas Angin 5
Kipas Angin 6
Kipas Angin 7
Kipas Angin 8
Kipas Angin 9
Kipas Angin 10
Kipas Angin 11
Almari 1
Almari 2
Almari 3
Almari 4
Almari 5
Almari 6
Almari 7
Almari 8
Almari 9
Almari 10
Almari 11
Almari 12
Almari 13
Almari 14
Almari 15
Almari 16
Almari 17
ALAT Almari 18
NON
MEDIS Almari 19
Almari 20
kulkas
Kursi Tunggu 1
Kursi Tunggu 2
Kursi Tunggu 3
Kursi Tunggu 4
Kursi Tunggu 5
Kursi Tunggu 6
Kursi Tunggu 7
Kursi Tunggu 8
Etalase 1
Etalase 2
Etalase 3
Lemari Besi
TV 1
TV 2
TV 3
TV 4
TV 5
Meja Tv 1
Gucci galon + Penyangga
Exhouse Fan 1
Exhouse Fan 2
Exhouse Fan 3
Standar Oksigen 1
Standar Oksigen 2
Tempat Sampah Besar 1
Tempat Sampah Besar 2
Tempat Sampah kecil 1
Tempat Sampah kecil 2
Tempat Sampah kecil 3
Tempat Sampah kecil 4
Tempat Sampah kecil 5
Jam Dinding 1
Jam Dinding 2
Jam Dinding 3
KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati
RENCANA TAHUNAN
BENTUK KEGIATAN JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
BULAN
JENIS
NAMA ALAT BENTUK KEGIATAN
ALAT
membersihkan alat
Komputer
pengecekan fisik
membersihkan alat
Printer 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Printer 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
AC
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi 5
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 5
Kipas Angin 5
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 6
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 7
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 8
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 9
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 10
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 11
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 5
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 6
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 7
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 8
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 9
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 10
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 11
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 12
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 13
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 14
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 15
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 16
pengecekan fisik
Non Medis
membersihkan alat
Almari 17
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 18
Non Medis pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 19
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 20
pengecekan fisik
membersihkan alat
kulkas
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Tunggu 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Tunggu 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Tunggu 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Tunggu 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Tunggu 5
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Tunggu 6
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Tunggu 7
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Tunggu 8
pengecekan fisik
membersihkan alat
Etalase 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Etalase 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Etalase 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Lemari Besi
pengecekan fisik
membersihkan alat
TV 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
TV 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
TV 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
TV 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
TV 5
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja Tv 1
Meja Tv 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Gucci galon + Penyangga
pengecekan fisik
membersihkan alat
Exhouse Fan 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Exhouse Fan 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Exhouse Fan 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Standar Oksigen 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Standar Oksigen 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah Besar 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah Besar 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah kecil 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah kecil 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah kecil 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah kecil 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah kecil 5
pengecekan fisik
membersihkan alat
Jam Dinding 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Jam Dinding 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Jam Dinding 3
pengecekan fisik
KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati
dr. Dany Yuliastuti
NIP. 19720718 200604 2 012
JADWAL PEMELIHARAAN NON MEDIS
RUANG RAWAT INAP
MONITORING BULANAN
JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Koordinator Ruang
Agus Setyawan, S.Kep.NS.
NIP. 19710810 200312 1 006
N
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA
RUANG RAWAT INAP
TAHUN
JENIS ALAT NAMA ALAT BENTUK KEGIATAN
KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati
RENCANA TAHUNAN
JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3 Bulan/ sekali
3 Bulan/ sekali
3 Bulan/ sekali
Pemantau Prasarana
Undung Hariadi
NIP. 19671225 198903 1 006
BULAN
JENIS ALAT NAMA ALAT
Jaringan Listrik
Air / Wastafel
Saluran
Telephone
KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati
MONITORING BULANAN
BENTUK KEGIATAN JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
membersihkan alat Setiap hari
pengecekan fisik 1 minggu/ sekali
membersihkan alat Setiap hari
pengecekan fisik 1 minggu/ sekali
membersihkan alat Setiap hari
pengecekan fisik 1 minggu/ sekali
Koordinator Ruang
Koordinator Ruang