JADWAL PROGRAM PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANG PONED

TAHUN
JENIS
NAMA ALAT
ALAT

Tensimeter Duduk 1

Tensimeter Duduk 2

Tensimeter Tembok 1

Tensimeter Tembok 2

Tensimeter Berdiri 1

Timbangan Bayi Digital

Timbangan Dewasa

Dopler

Dopler (r. Isolasi)

Hb Test Meter

Thermogun

Pulse Oximeter 1

Pulse Oximeter 2

Pulse Oximeter 3

Stetoskop Dewasa 1
Stetoskop Dewasa 1

Stetoskop Dewasa 2

Ekstraktor Mucus

Pencegahan Infeksi Set

Emergency Neonatal Set

Vena Seksi Set

Inersi dan Ekstrasi AKDR

Alat USG

NST

Resusitasi Dewasa

Resusitasi Bayi

Stetoskop Bayi

Sterilisasi

Inkubator
Thermometer Rektal 1
Thermometer Rektal 2
Thermometer Rektal 3
Thermometer Digital 1
Thermometer Digital 2
Pila Lila
Regulator
Persalinan Normal Set 1
Persalinan Normal Set 2
Persalinan Normal Set 3
Gunting Episiotomi 1
Gunting Episiotomi 2
Gunting Episiotomi 3
Gunting Benang 1
Gunting Benang 2
Gunting Benang 3
 Gunting Tali Pusat 1
Gunting Tali Pusat 2
Gunting Tali Pusat 3
Pinset Cirrurgi 1
Pinset Cirrurgi 2
Pinset Cirrurgi 3
Pinset Cirrurgi 4
Pinset Cirrurgi 5
Pinset Cirrurgi 6
Pinset Cirrurgi 7
Pinset Cirrurgi 8
Pinset Anatomi 1
Pinset Anatomi 2
Pinset Anatomi 3
Pinset Anatomi 4
ALAT
MEDIS Pinset Anatomi 5
Pinset Anatomi 6
Nald Voeder 1
Nald Voeder 2
Nald Voeder 3
Setengah Kocher 1
Setengah Kocher 2
Setengah Kocher 3
Klem Pean 1
Klem Pean 2
Klem Pean 3
Korentang + Bak Korektang 1
Korentang + Bak Korektang 2
Tromol Sedang / Kecil 1
Tromol Sedang / Kecil 2
Tromol Sedang / Kecil 3
Sendok Curretage 1
Sendok Curretage 2
Sendok Curretage 3
Sendok Curretage 4
Sendok Curretage 5
Abortus Tang 1
Abortus Tang 2
Klem Arteri 1
Klem Arteri 2
Gunting Lengkung Panjang
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 1
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 2
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 3
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 4
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 5
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 6
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 7
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 8
Sendeuterus 1
Sendeuterus 2
Sendeuterus 3
Tenaculum 1
Tenaculum 2
Tenaculum 3
Rintang 1
Rintang 2
Rintang 3
Tampon Tang
Perdarahan Pasca Peersalinan Set
Kaca Mata goggle 1
Kaca Mata goggle 2
Kaca Mata goggle 3
Kaca Mata goggle 4
Kaca Mata goggle 5
Kaca Mata goggle 6
Kaca Mata goggle 7
Kaca Mata goggle 8
Surgical Blades 1
Surgical Blades 2
Surgical Blades 3
Surgical Blades 4
Spill Kit
Tourniquet 1
Tourniquet 2
Tourniquet 3
Tourniquet 4
Tourniquet 5
Tourniquet 6
Face Shield 1
Face Shield 2
Face Shield 3
Face Shield 4
Jangka Panggul Pelvicmeter Renz
Scot Persalinan 1
Scot Persalinan 2
Scot Persalinan 3
Scot Persalinan 4
Aspirasi Vacum Manual 1
Bengkok 1
Bengkok 2
Pispot 1
Pispot 2
Pispot 3
Lampu Tindakan
Troly 1
Troly 2

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
ROGRAM PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANG PONED

RENCANA TAHUNAN
BENTUK KEGIATAN JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pemantau Alkes Medis R. PONED

Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19941215 201903 2 019
NAN
11 12
BULAN
JENIS
NAMA ALAT BENTUK KEGIATAN
ALAT
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tensimeter Duduk 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tensimeter Duduk 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tensimeter Tembok 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tensimeter Tembok 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tensimeter Berdiri 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Timbangan Bayi Digital dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Timbangan Dewasa dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Dopler dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Dopler (r. Isolasi) dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Hb Test Meter dan Steril
Hb Test Meter
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Thermogun dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pulse Oximeter 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pulse Oximeter 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pulse Oximeter 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Stetoskop Dewasa 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Stetoskop Dewasa 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Ekstraktor Mucus dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pencegahan Infeksi Set dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Emergency Neonatal Set dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Vena Seksi Set dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Inersi dan Ekstrasi AKDR dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Alat USG dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
NST dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Resusitasi Dewasa dan Steril
pengecekan fisik
 Membersihkan alat, Cek Fungsi
Resusitasi Bayi dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Stetoskop Bayi dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Sterilisasi dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Inkubator dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Thermometer Rektal 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Thermometer Rektal 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Thermometer Rektal 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Thermometer Digital 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Thermometer Digital 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pila Lila dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Regulator dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Persalinan Normal Set 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Persalinan Normal Set 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Persalinan Normal Set 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Gunting Episiotomi 1 dan Steril
Gunting Episiotomi 1
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Gunting Episiotomi 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Gunting Episiotomi 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Gunting Benang 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Gunting Benang 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Gunting Benang 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Gunting Tali Pusat 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Gunting Tali Pusat 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Gunting Tali Pusat 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Cirrurgi 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Cirrurgi 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Cirrurgi 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Cirrurgi 4 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Cirrurgi 5 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Cirrurgi 6 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Cirrurgi 7 dan Steril
Pinset Cirrurgi 7
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Cirrurgi 8 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Anatomi 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Anatomi 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Anatomi 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Anatomi 4 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Anatomi 5 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pinset Anatomi 6 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Nald Voeder 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Nald Voeder 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Nald Voeder 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Setengah Kocher 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Setengah Kocher 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Setengah Kocher 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Klem Pean 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Klem Pean 2 dan Steril
 Klem Pean 2
Klem Pean 3
ALAT
Korentang + Bak Korektang 1
MEDIS
Korentang + Bak Korektang 2
Tromol Sedang / Kecil 1
Tromol Sedang / Kecil 2
Tromol Sedang / Kecil 3
Sendok Curretage 1
Sendok Curretage 2
Sendok Curretage 3
Sendok Curretage 4
Sendok Curretage 5
Abortus Tang 1
Abortus Tang 2
Klem Arteri 1
Klem Arteri 2
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
Klem Arteri 2
Gunting Lengkung Panjang
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 1
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 2
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 3
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 4
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 5
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 6
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 7
Spekulum Cocok Bebek S/M/L 8
Sendeuterus 1
Sendeuterus 2
Sendeuterus 3
Tenaculum 1
Tenaculum 2
Tenaculum 3
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
Tenaculum 3
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Rintang 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Rintang 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Rintang 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tampon Tang dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Perdarahan Pasca Peersalinan Set dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Kaca Mata goggle 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Kaca Mata goggle 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Kaca Mata goggle 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Kaca Mata goggle 4 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Kaca Mata goggle 5 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Kaca Mata goggle 6 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Kaca Mata goggle 7 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Kaca Mata goggle 8 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Surgical Blades 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Surgical Blades 2 dan Steril
Surgical Blades 2
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Surgical Blades 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Surgical Blades 4 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Spill Kit dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tourniquet 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tourniquet 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tourniquet 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tourniquet 4 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tourniquet 5 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Tourniquet 6 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Face Shield 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Face Shield 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Face Shield 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Face Shield 4 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Jangka Panggul Pelvicmeter Renz dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Scot Persalinan 1 dan Steril
Scot Persalinan 1
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Scot Persalinan 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Scot Persalinan 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Scot Persalinan 4 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Aspirasi Vacum Manual 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Bengkok 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Bengkok 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pispot 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pispot 2 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Pispot 3 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Lampu Tindakan dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Troly 1 dan Steril
pengecekan fisik
Membersihkan alat, Cek Fungsi
Troly 2 dan Steril
pengecekan fisik

KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
 JADWAL PEMELIHARAAN ALKES MEDIS
RUANG PONED

MONITORING
JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali
s Karangjati
 MONITORING BULANAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Koordinator Ruang

Sulistiyowati, SST.
NIP. 19731119 199301 2 003
31
 JADWAL PROGRAM PEMELIHARAAN PERALATAN
RAWAT PONED

TAHUN
JENIS
NAMA ALAT
ALAT
Komputer
Printer
AC 1
AC 2
Meja Pelayanan
Kursi Kerja 1
Kursi Kerja 2
Kursi Kerja 3
Kursi Kerja 4
Kipas Angin 1
Kipas Angin 2
Almari Kaca 1
Almari Kaca 2
Almari Kaca 3
Dispenser
Kulkas
Kursi Tunggu Panjang
Jam Dinding 1
Jam Dinding 2
TV
Kasur
Etalase Kaca
Loker Plastik
Galon
Selimut Petugas
Bantal 1
Bantal 2
Bantal 3
Sprei Petugas 1
Sprei Petugas 2
Korden 1
Korden 2
Korden 3
 Korden 4
Korden 5
Sapu Lantai 1
Sapu Lantai 2
Pel Lantai 1
ALAT Pel Lantai 2
NON
MEDIS Sapu Lidi
Tempat Sampah 1
Tempat Sampah 2
Tempat Sampah 3
Tempat Sampah 4
Tempat Sampah 5
Tempat Sampah 6
Tempat Sampah 7
Tempat Sampah 8
Tempat Sampah 9
Bak Mandi Bayi
Ember kamar mandi 1
Ember kamar mandi 2
Gayung 1
Gayung 2
Waskom
Papan Data
Kemoceng
Almari sepatu
Lampu Belajar
Lampu Kepala
Box Bayi
Bak Lengser 1
Bak Lengser 2
Bak Lengser 3
Sepatu Boot 1
Sepatu Boot 2
Sepatu Boot 3
Sepatu Boot 4
Sepatu Boot 5
Sepatu Boot 6
Sepatu Boot 7
Kompor
Elpiji
Regulator
Dandang / Langseng
KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
GRAM PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RAWAT PONED

RENCANA TAHUNAN
BENTUK KEGIATAN JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
 Pemantau Non Medis PONED

Lusika Wiyana Atmaja, A.Md. Ft.

NIP. 19910503 201903 2 005
NAN
11 12
 JADWA

BULAN
JENIS
NAMA ALAT BENTUK KEGIATAN
ALAT

membersihkan alat
Komputer
pengecekan fisik
membersihkan alat
Printer
pengecekan fisik
membersihkan alat
AC 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
AC 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja Pelayanan
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Kerja 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Kerja 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Kerja 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Kerja 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari Kaca 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari Kaca 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari Kaca 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Dispenser
 Dispenser
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kulkas
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Tunggu Panjang
pengecekan fisik
membersihkan alat
Jam Dinding 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Jam Dinding 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
TV
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kasur
pengecekan fisik
membersihkan alat
Etalase Kaca
pengecekan fisik
membersihkan alat
Loker Plastik
pengecekan fisik
membersihkan alat
Galon
pengecekan fisik
membersihkan alat
Selimut Petugas
pengecekan fisik
membersihkan alat
Bantal 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Bantal 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Bantal 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Sprei Petugas 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Sprei Petugas 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Korden 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Korden 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Korden 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Korden 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
Korden 5
pengecekan fisik
membersihkan alat
Sapu Lantai 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Sapu Lantai 2
pengecekan fisik

Non Medis
 membersihkan alat
Pel Lantai 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Pel Lantai 2
Non Medis pengecekan fisik
membersihkan alat
Sapu Lidi
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah 5
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah 6
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah 7
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah 8
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah 9
pengecekan fisik
membersihkan alat
Bak Mandi Bayi
pengecekan fisik
membersihkan alat
Ember kamar mandi 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Ember kamar mandi 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Gayung 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Gayung 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Waskom
pengecekan fisik
membersihkan alat
Papan Data
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kemoceng
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari sepatu
pengecekan fisik
membersihkan alat
Lampu Belajar
pengecekan fisik
membersihkan alat
Lampu Kepala
Lampu Kepala
pengecekan fisik
membersihkan alat
Box Bayi
pengecekan fisik
membersihkan alat
Bak Lengser 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Bak Lengser 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Bak Lengser 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Sepatu Boot 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Sepatu Boot 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Sepatu Boot 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Sepatu Boot 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
Sepatu Boot 5
pengecekan fisik
membersihkan alat
Sepatu Boot 6
pengecekan fisik
membersihkan alat
Sepatu Boot 7
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kompor
pengecekan fisik
membersihkan alat
Elpiji
pengecekan fisik
membersihkan alat
Regulator
pengecekan fisik
membersihkan alat
Dandang / Langseng
pengecekan fisik

KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati
 dr. Dany Yuliastuti
NIP. 19720718 200604 2 012
 JADWAL PEMELIHARAAN NON MEDIS
RUANG PONED

MONITORING BULANAN
JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali

Koordinator Ruang
 Sulistiyowati, SST.
NIP. 19731119 199301 2 003
N
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA
RUANG PONED
TAHUN
JENIS ALAT NAMA ALAT BENTUK KEGIATAN

Jaringan Listrik Pengecekan fungsi

Air / Wastafel Pengecekan fungsi
SALURAN Telephone Pengecekan fungsi

KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
EMELIHARAAN PRASARANA
UANG PONED

RENCANA TAHUNAN
JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3 Bulan/ sekali
3 Bulan/ sekali
3 Bulan/ sekali

Pemantau Prasarana

Undung Hariadi
NIP. 19671225 198903 1 006
BULAN
JENIS ALAT NAMA ALAT

Jaringan Listrik

Air / Wastafel
Saluran
Telephone

KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
 JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA
RUANG PONED

MONITORING BULANAN
BENTUK KEGIATAN JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
membersihkan alat Setiap hari
pengecekan fisik 1 minggu/ sekali
membersihkan alat Setiap hari
pengecekan fisik 1 minggu/ sekali
membersihkan alat Setiap hari
pengecekan fisik 1 minggu/ sekali

Koordinator Ruang

Sulistiyowati, SST.
NIP. 19731119 199301 2 00
 MONITORING BULANAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Ruang

Sulistiyowati, SST.
P. 19731119 199301 2 003