JADWAL PROGRAM PEMELIHARAAN PERALATAN

RUANG UGD

TAHUN
JENIS
NAMA ALAT
ALAT

Tensimeter 1

Tensimeter 2

Tensimeter 3

Tensimeter 4

Thermogun

Stetoskop 1

Stetoskop 2

Stetoskop 3

Nebulazior Anak

Nebulazior Dewasa

Oximeter 1

Oximeter 2

Oximeter 3

EKG

Pinset Anatomi 1
 Pinset Anatomi 2
Pinset Anatomi 3
Pinset Anatomi 4
Pinset Anatomi 5
Pinset Chirugis 1
Pinset Chirugis 2
Pinset Chirugis 3
Pinset Chirugis 4
Pinset Chirugis 5
Pinset Chirugis 6
Pinset Chirugis 7
Klem Arteri 1
Klem Arteri 2
Klem Arteri 3
Klem Arteri 4
Klem Arteri 5
Klem Arteri 6
Klem Arteri 7
Klem Arteri 8
Klem Arteri 9
Klem Arteri 10
Gunting off heating 1
Gunting off heating 2
Gunting off heating 3
Gunting Lurus 1
Gunting Lurus 2
Gunting Lurus 3
Gunting Lurus 4
Gunting Lurus 5
Gunting Verban
Gagang mes 1
Gagang mes 2
Tong Spatel
ALAT Spekulum Telinga 1
MEDIS Spekulum Telinga 2
Spekulum Telinga 3
Thermometer 1
Thermometer 2
Thermometer 3
Korentang 1
Korentang 2
Tempat Tidur Periksa1
Tempat Tidur Periksa2
Tempat Tidur Periksa3
Tempat Tidur Periksa4
Standart Infus 1
Standart Infus 2
Standart Infus 3
Meja Instrumen 1
Meja Instrumen 2
Meja Instrumen 3
Meja Instrumen 4
Tabung Oksigen dan Kelengkapannya 1
Tabung Oksigen dan Kelengkapannya 2
Alat Pembaca Foto Ronten
Tromol Kaca 1
Tromol Kaca 2
Tromol Kaca 3
Ambu Bag
Cucing 1
Cucing 2
Cucing 3
Cucing 4
Bengkok 1
Bengkok 2
Bengkok 3
Bengkok 4
Bengkok 5
Bengkok 6
Bengkok 7
Bengkok 8
Bengkok 9
Bengkok 10
Bengkok 11
Bengkok 12
Bengkok 13
Bengkok 14
Bengkok 15
Bengkok 16
Bengkok 17
Bengkok 18
Bak Instrumen 1
Bak Instrumen 2
Bak Instrumen 3
Bak Instrumen 4
Bak Instrumen 5
Bak Instrumen 6
Bak Instrumen 7
Tourniquet 1
Tourniquet 2
Tourniquet 3
Tourniquet 4
Tourniquet 5
Senter
Lampu Tindakan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
ROGRAM PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANG UGD

RENCANA TAHUNAN
BENTUK KEGIATAN JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Kalibrasi 1 tahun/ sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali
Pengecekan Fungsi 3 Bulan/sekali

Pemantau Alkes Medis R. UGD

Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19941215 201903 2 019
NAN
11 12
BULAN
JENIS
NAMA ALAT BENTUK KEGIATAN
ALAT

Tensimeter 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tensimeter 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tensimeter 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tensimeter 4 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Thermogun Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Stetoskop 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Stetoskop 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Stetoskop 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Nebulazior Anak Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Nebulazior Dewasa Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
 pengecekan fisik

Oximeter 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Oximeter 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Oximeter 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

EKG Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Pinset Anatomi 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Pinset Anatomi 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Pinset Anatomi 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Pinset Anatomi 4 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Pinset Anatomi 5 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Pinset Chirugis 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Pinset Chirugis 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Pinset Chirugis 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Pinset Chirugis 4 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Pinset Chirugis 5 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik
Pinset Chirugis 6 Membersihkan alat, Cek Fungsi
dan Steril
pengecekan fisik

Pinset Chirugis 7 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Klem Arteri 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Klem Arteri 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Klem Arteri 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Klem Arteri 4 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Klem Arteri 5 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Klem Arteri 6 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Klem Arteri 7 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Klem Arteri 8 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Klem Arteri 9 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Klem Arteri 10 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Gunting off heating 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Gunting off heating 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Gunting off heating 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
 pengecekan fisik

Gunting Lurus 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Gunting Lurus 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Gunting Lurus 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Gunting Lurus 4 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Gunting Lurus 5 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Gunting Verban Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Gagang mes 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Gagang mes 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tong Spatel Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Spekulum Telinga 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Spekulum Telinga 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Spekulum Telinga 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Thermometer 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Thermometer 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Thermometer 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
 pengecekan fisik

Korentang 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Korentang 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

ALAT dan Steril
MEDIS pengecekan fisik

Tempat Tidur Periksa1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tempat Tidur Periksa2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tempat Tidur Periksa3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tempat Tidur Periksa4 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Standart Infus 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Standart Infus 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Standart Infus 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Meja Instrumen 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Meja Instrumen 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Meja Instrumen 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Meja Instrumen 4 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tabung Oksigen dan Kelengkapannya 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tabung Oksigen dan Kelengkapannya 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
 pengecekan fisik

Alat Pembaca Foto Ronten Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tromol Kaca 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tromol Kaca 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tromol Kaca 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Ambu Bag Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Cucing 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Cucing 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Cucing 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Cucing 4 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 4 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 5 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 6 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
 pengecekan fisik

Bengkok 7 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 8 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 9 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 10 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 11 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 12 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 13 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 14 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 15 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 16 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 17 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bengkok 18 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bak Instrumen 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bak Instrumen 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bak Instrumen 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
 pengecekan fisik

Bak Instrumen 4 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bak Instrumen 5 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bak Instrumen 6 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Bak Instrumen 7 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tourniquet 1 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tourniquet 2 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tourniquet 3 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tourniquet 4 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Tourniquet 5 Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Senter Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

Lampu Tindakan Membersihkan alat, Cek Fungsi

dan Steril
pengecekan fisik

KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK
 Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
 JADWAL PEMELIHARAAN ALKES MEDIS
RUANG UGD

MONITORING
JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali

Setiap hari
1 minggu/ sekali
s Karangjati
 MONITORING BULANAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Koordinator Ruang

Sarjono, S.Kep.NS.
NIP. 19690804 198902 1 002
31
 JADWAL PROGRAM PEMELIHARAAN PERALATAN
RAWAT UGD

TAHUN
JENIS
NAMA ALAT
ALAT
Komputer 1
Komputer 2
Printer
AC 1
AC 2
Meja 1
Meja 2
Kursi 1
Kursi 2
Kursi 3
Kursi 4
Kursi 5
Kursi 6
Kursi 7
Kursi 8
Kursi 9
Kipas Angin 1
ALAT Almari 1
NON Almari 2
MEDIS
Guci Galon + Galon
Kulkas
Kursi Tunggu
Etalase 1
Etalase 2
Tempat Sampah Besar 1
Tempat Sampah Besar 2
Tempat sampah Kecil 1
Tempat sampah Kecil 2
Tempat sampah Kecil 3
Tempat sampah Kecil 4
Tempat sampah Kecil 5
Tempat sampah Kecil 6
Tempat sampah Kecil 7
Jam Dinding

KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
GRAM PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RAWAT UGD

RENCANA TAHUNAN
BENTUK KEGIATAN JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali
Pengecekan fungsi 3 Bulan/ sekali

Pemantau Non Medis UGD

Lusika Wiyana Atmaja, A.Md. Ft.

NIP. 19910503 201903 2 005
NAN
11 12
 JADWA

BULAN
JENIS
NAMA ALAT BENTUK KEGIATAN
ALAT

membersihkan alat
Komputer 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Komputer 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Printer
pengecekan fisik
membersihkan alat
AC 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
AC 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja 5
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja 6
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja 7
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja 8
pengecekan fisik
membersihkan alat
Meja 9
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kipas Angin 1
 Kipas Angin 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Almari 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Non Medis Guci Galon + Galon pengecekan fisik
membersihkan alat
Kulkas
pengecekan fisik
membersihkan alat
Kursi Tunggu
pengecekan fisik
membersihkan alat
Etalase 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Etalase 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah Besar 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat Sampah Besar 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat sampah Kecil 1
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat sampah Kecil 2
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat sampah Kecil 3
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat sampah Kecil 4
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat sampah Kecil 5
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat sampah Kecil 6
pengecekan fisik
membersihkan alat
Tempat sampah Kecil 7
pengecekan fisik
membersihkan alat
Jam Dinding
pengecekan fisik
KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
 JADWAL PEMELIHARAAN NON MEDIS
RUANG UGD

MONITORING BULANAN
JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
Setiap hari
1 minggu/ sekali
 Koordinator Ruang

Sarjono, S.Kep.NS.
NIP. 19690804 198902 1 002
N
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA
RUANG UGD
TAHUN
JENIS ALAT NAMA ALAT BENTUK KEGIATAN

Jaringan Listrik Pengecekan fungsi

Air / Wastafel Pengecekan fungsi
SALURAN Telephone Pengecekan fungsi

KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
 EMELIHARAAN PRASARANA
RUANG UGD

RENCANA TAHUNAN
JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3 Bulan/ sekali
3 Bulan/ sekali
3 Bulan/ sekali

Pemantau Prasarana

Undung Hariadi
NIP. 19671225 198903 1 006
BULAN
JENIS ALAT NAMA ALAT

Jaringan Listrik

Air / Wastafel
Saluran
Telephone

KETERANGAN :
B : BAIK
R : RUSAK

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
 JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA
RUANG UGD

MONITORING BULANAN
BENTUK KEGIATAN JADWAL KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
membersihkan alat Setiap hari
pengecekan fisik 1 minggu/ sekali
membersihkan alat Setiap hari
pengecekan fisik 1 minggu/ sekali
membersihkan alat Setiap hari
pengecekan fisik 1 minggu/ sekali

Koordinator Ruang

Sarjono, S.Kep.NS.
NIP. 19690804 198902 1 00
 MONITORING BULANAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Koordinator Ruang

Sarjono, S.Kep.NS.
P. 19690804 198902 1 002