KESELAMATAN PASIEN

DI KAMAR BEDAH

TIM KESELAMATAN PASIEN

RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
 NEGLIGENCE & PATIENT
SAFETY DI KAMAR BEDAH
TIME OUT
 PATIENT SAFETY
 MENJADI PERHATIAN DALAM 10 TH TERAKHIR
 DI AMERIKA SERIKAT:
• DESEMBER 1999: PENANDATANGANAN MEMORANDUM OLEH PRESIDEN
CLINTON AGAR TASK FORCE FEDERAL MEREKOMENDASI PERBAIKAN
PATIENT SAFETY
• JULI 2005: PENANDATANGANAN UU TENTANG KESELAMATAN PASIEN
OLEH PRESIDEN BUSH TUJUANNYA UNTUK MENURUNKAN KEMATIAN
DAN INJURY KARENA MEDICAL ERROR
 INDONESIA:
• DALAM RENCANA STRATEGIS DEPKES 2005-2009: SEBAGAI SALAH
SATU KEBIJAKAN PROGRAM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN.
• PEMBENTUKAN KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KPPRS)
PADA 1 JUNI 2005 OLEH PERSI
 APA PATIENT SAFETY?

 UPAYA YANG DIRANCANG UNTUK MENCEGAH

HASIL YANG TIDAK DIHARAPKAN (ADVERSE
OUTCOME) ATAU UPAYA MENCEGAH INSIDEN
AKIBAT DARI KESALAHAN PEMBERIAN ASUHAN

 PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN;

MENCAKUP KEGIATAN UNTUK MENCEGAH
TERJADINYA KESALAHAN-KESALAHAN YANG
DIKETAHUI/TAMPAK SERTA MENGURANGI
AKIBAT DARI KESALAHAN TERSEBUT
 PENELITIAN PATIENT SAFETY

JUMLAH PASIEN ANGKA KEJADIAN

NEGARA TAHUN MASUK DIRAWAT TIDAK DIHARAPKAN
(Sampel) (KTD)
(% dari c)
a b c d
Australia 1992 14.179 16.6
Denmark 1998 1.097 9.0
New Zealand 1998 6.579 11.2
Inggris 1999 1.014 10.8
Kanada 2000 3.745 7.5
Perancis 2002 779 14.2

*Kira-kira 10% pasien yang masuk RS bisa mengalami KTD.

 Keselamatan Pasien RS

Upaya untuk:
 Menciptakan budaya keselamatan
pasien RS
 Meningkatnya akuntabilitas RS thdp
pasen & masyarakat
 Menurunnya insiden di RS
 Terlaksananya program pencegahan
shg tidak terjadi pengulangan KTD
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(The JCI International Patient Safety Goals, 2007)

1. Identifikasi pasien dengan benar

2. Tingkatkan komunikasi efektif
3. Tingkatkan keamanan pemberian obat
beresiko tinggi
4. Eliminasi salah sisi, salah pasien, salah
prosedur operasi
5. Reduksi risiko infeksi nosokomial
6. Reduksi risiko pasien cedera jatuh
1. IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

GELANG PASIEN: NAMA, TGL LAHIR, RM, DPJP

MINIMAL  2 IDENTITAS PASIEN
 2. TINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
SBAR (Situation, Back-ground, Assessment, Response)

Read back

Repeat back

Check back

Teach back
3. KEWASPADAAN PEMBERIAN OBAT

oLASA (looks alike sound alike) , atau

NORUM (nama obat rupa ukuran mirip)
oCHECK-BACK
oPRINSIP 7 BENAR
oJANGAN GUNAKAN SINGKATAN

 HIGH ALERT
4. ELIMINASI SALAH SISI,
SALAH PASIEN,
SALAH PROSEDUR OPERASI
5. Reduksi
Risiko Infeksi RS
 6. Reduksi
Risiko Pasien
Cedera Jatuh

Assessmen risiko jatuh:

 Saat transfer/transportasi
 Tidak sadar/pengaruh obat
 Sarana sesuai/ada pengaman
 Jika pasien jatuh ...
Kajian regular/interval?
Oleh siapa?
 NEGLIGENCE (Kelalaian)

Tidak melakukan (omission) sesuatu yang

berdasarkan aturan/standar seharusnya
dilakukan
atau
melakukan (commission) sesuatu yang
seharusnya tidak boleh dilakukan
 UU RI No. 23 THN 1992 TENTANG KESEHATAN
PASAL 54
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam
melaksanakan profesinya dapat dikenakan tindakan disiplin
Penjelasan:
Tindakan disiplin dalam ayat ini adalah salah satu bentuk tindakan administratif
misalnya pencabutan ijin untuk jangka waktu tertentu atau hukuman lain sesuai dengan
kesalahan atau kelalaian yang dilakukan.

PASAL 55
Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan
tenaga kesehatan
Penjelasan:
Pemberian hak atas ganti rugi merupakan suatu upaya untuk memberikan perlindungan
bagi setiap orang atas suatu akibat yang timbul, baik fisik maupun nonfisik karena
kesalahan atau kelalaian tenaga kesehatan.
Perlindungan ini sangat penting karena akibat kelalaian atau kesalahan itu mungkin
dapat menyebabkan kematian atau menimbulkan cacat yang permanen.
Yang dimaksud dengan kerugian fisik adalah hilangnya atau tidak berfungsinya seluruh
atau sebagian organ tubuh, sedangkan kerugian nonfisik berkaitan dengan martabat
seseorang.
 TIGA UNSUR PEMBUKTIAN
NEGLIGENCE

1. Ada kewajiban melaksanakan tugas (duty of care)

2. Ada pelanggaran terhadap pelaksanaan kewajiban itu
(breach of duty)
3. Ada hubungan antara pelanggaran itu dengan kerugian
baik fisik maupun nonfisik (psikologis) yang dialami
oleh pasien (causal connection)
 DI KAMAR BEDAH?
 Kesalahan operasi (pasien, sisi, prosedur)
 Benda asing tertinggal (kasa, instrumen, jarum)
 Luka bakar dan akibat penekanan berlebihan
 Cedera karena pengaturan posisi pasien
 Kesalahan penanganan spesimen
 Infeksi tempat pembedahan (ILO/SSI)
 Cedera karena pemasangan pneumatic tourniquet
 Pasien cedera jatuh
 Medication error
 Kesalahan Operasi

• Tahun 1996, Joint Commission on Accreditation of

Health Care Organization (JCAHO) menerima 15 buah
laporan volunteer tentang kesalahan operasi
• Tahun 1998, JCAHO mengeluarkan Peringatan
Mengenai Kesalahan Operasi: operasi pada bagian
tubuh yang salah, pasien yang salah atau melakukan
prosedur operasi yang salah. Semua kesalahan tersebut
termasuk SENTINEL EVENT, dan sebenarnya dapat
dihindari (avoidable)
 Desember 2001, JCAHO  “Peringatan Kedua” berdasarkan
laporan 150 kasus kesalahan operasi pada bagian tubuh yang
salah, pasien yang salah atau prosedur operasi yang salah.
 41% Bedah Ortopedi, 20% Bedah Umum,
14% Bedah Saraf, 11% Bedah Urologi, kasus bedah lain

 Penyebab:
o Komunikasi: Tidak melibatkan pasien atau keluarganya
dalam mengidentifikasi daerah operasi yang benar, tidak
melibatkan seluruh tim bedah dalam proses verifikasi
daerah operasi
o Preoperative assessment pasien tidak komprehensif
o Tidak dilakukan identifikasi daerah operasi (tidak ada
check-list serah terima)
 PENCEGAHAN

1.Penandaan daerah operasi (marking)

2.Identifikasi pasien setidaknya 2 kali (saat
datang dan sebelum induksi)
3.Pencocokan data buku rawat (SIO), jadwal
operasi dan gelang pasien
4.Ahli bedah sebelum induksi  konfirmasi
identitas pasien, jenis operasi dan area operasi
5.Hindarkan penulisan singkatan tidak baku
6.Penayangan foto/pemeriksaan penunjang
22
TIME OUT
 PERTANYAAN
Sebelum Induksi Anestesi

o Identifikasi pasien, prosedur, informed concent

sudah dicek?
o Sisi operasi sudah ditandai?
o Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap?
o Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi?
o Adakah faktor alergi?
o Kemungkinan kesulitan jalan nafas, aspirasi?
o Adakah risiko kehilangandarah >500ml?
 PERTANYAAN
Sebelum Insisi Kulit (Time Out)
o Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
o Verbalisasi nama pasien, prosedur, lokasi
incisi
o Pemberian antibiotik propillaksis (60’ pra-op)
o Antisipasi kejadian kritis:
 Pembedah: langkah, berapa lama, blood loss?
 Anastesiolog: patients spesific corcern ?
 Perawat: Sterilitas , kecukupan peralatan?
o Imaging yg diperlukan terpasang?
 PERTANYAAN
Sebelum Pasien Meninggalkan OK

o Verbalisasi (oleh perawat kamar bedah

o Prosedur/pembedahan, kendala, antisipasi (jika ada)
o Penghitungan instrumen, kasa, jarum dll
o Pelabelan dan preservasi pesimen
o Masalah/peralatan yang harus ditangani
o Apa yang harus diperhatikan di RR/paska
pembedahan di ruangan
 Benda Asing Tertinggal

• Penelitian (Massachusetts)  54 kasus tertinggal

benda asing dalam rongga tubuh pasien (berdasarkan
jumlah klaim akibat negligence underestimate)
• Kasus di AS (1999)  28,4 juta pasien ranap operasi,
 1.550 (HANYA 0,05 %) kasus

• Berdasarkan data tersebut, kategori kejadian tersebut

tidak hebat/luar biasa, tapi berbahaya
 Karakteristik 54 Kasus dengan Benda Asing
Tertinggal dalam Rongga Setelah Operasi
Massachusetts, 1985-2001

Karakteristik Jumlah Kasus (%)

Jenis Benda Asing yang Tertinggal:
 Kasa 37 (69)
 Clamp 4 (7)
 Lainnya (Mis: Retraktor, Elektrod) 13 (24)
Rongga Tempat Benda Asing Tertinggal:
 Abdomen atau pelvis 29 (54)
 Vagina 12 (22)
 Toraks 4 (7)
 Lainnya 9 17)
Outcome:
Meninggal 1 (2)
Masuk kembali RS atau LOS yang panjang 32 (59)
Sepsis atau infeksi 23 (43)
 Operasi ulang 37 (69)
 Fistula atau obstruksi usus halus 8 (15)
 Perforasi viskera 4 (7)
 PENCEGAHAN

 PASTIKAN JUMLAH PADA SAAT DISIAPKAN DAN

SELESAI OPERASI SAMA
Kasa, instrumen, jarum, pisau BMHP lain

 HITUNG SETIAP ADA KESEMPATAN

 Sebelum operasi dimulai (pada saat persiapan)
 Selama operasi
 Pada saat akan menutup luka
 Setelah operasi selesai
 Luka Bakar
• Penyebab: electrosurgical-unit (ESU), warm mattress,
instrumen yang baru diangkat dari sterilizer
• Di AS, sekitar 4,4 juta/th prosedur laparaskopi:
Bedah Urologi 40 % , BU 50%, OB 70
Kasus OB  85% menggunakan ESU

• Akibat ESU  Luka bakar pada kulit (langsung dapat

terdekteksi) dan pada organ dalam (sulit terdeteksi langsung
• Risiko luka bakar pada organ dalam karena ESU tidak pada
sasaran yang dituju (stray electrosurgical burns atau
internal thermal burns to non-target tissue) semakin
meningkat.
• Risiko semakin besar, akibat tidak dilakukan pemeliharaan dan
pengecekan rutin terhadap instrumen laparaskopi
 Kejadian Luka Bakar
pada “Jaringan Bukan Sasaran”

Figure 1: Insulation Failure Figure 2: Capacitive Coupling

Photos courtesy of Encision, Inc. Photos courtesy of Encision, Inc.

Menyebabkan: perdarahan pembuluh darah, kerusakan organ, nekrosis

jaringan, perforasi-peritonitis, dll.
 Active electrode

Grounding pad
(inactive electrode)
Power unit

Grounding cable

Jenis ESU
 PENCEGAHAN

 Maintenance unit ESU dan hand piece

 Pemasangan neutral/grounding pad dengan
kontak penuh pada kulit (bukan pada bony
prominence).
 Amankan posisi foot swicth, hand piece
 Jangan pergunakan ESU berdekatan dengan
bahan-bahan yang mudah terbakar dan atau
udara yang mengandung banyak oksigen serta
kelembaban udara rendah

 Kulit harus kering dan tidak ada bagian tubuh

yang kontak metal
 ELECTRICAL SHOCK

Peralatan yang menggunakan listrik

 berpotensi menyebabkan luka bakar, shock atau
kematian pada pasien dan petugas di kamar bedah

PENCEGAHAN:
oPeriksa semua peralatan sebelum dipergunakan
oSemua arde/ground-tip, stop-kontak dan kabel utuh
oIkuti petunjuk pemakaian
 KECELAKAAN
KARENA TABUNG GAS

o Gas di dalam tabung

 tekanan sangat besar
o Katup, regulator dan fitting rusak
 “peluru/missile” yang tidak terkendali

PENCEGAHAN
• Tempatkan pada area aman dan “amankan”
• Periksa manometer, katup, regulator, fitting
• Transporter (siapa dan bagaimana)
 Cedera
Karena Pengaturan Posisi

 Tujuan pengaturan posisi pasien di meja bedah:

o Eksposur daerah operasi yang adekwat.
o Mempertahankan martabat pasien dengan
menghindari eksposur yang tak semestinya.
o Ventilasi yang optimum dengan mempertahankan
jalan nafas pasien dan menghindari konstriksi atau
tekanan pada rongga dada.
o Mencegah kerusakan saraf dan kulit/jaringan pada
daerah tonjolan tulang karena tekanan.
o Menghindari tekanan pada bagian tubuh tertentu.
 Jenis Cedera yang Mungkin Timbul
Karena Pengaturan Posisi:

 Posisi Supine (terlentang)

o Cedera saraf  brachial plexus, ulnar dan radial nerve.
o Dekubitus  occiput, scapulae, thoracic vertebrae,
olecranon process, sacrum/coccyx, calcaneae dan knee

 Posisi Prone (telungkup)

o Tekanan pada mata dan genitalia pria
o Cedera saraf  brachial plexus, ulnar dan radial nerve.
o Pressure ulcer pada kepala, telinga, hidung, dada, lutut, kaki
o Kompresi dada  insufisiensi pernafasan, fungsi pernafasan.
 Posisi Lateral
o Pressure ulcer pada tonjolan tulang.
o Tekanan pada sisi tubuh yang menggantung
o Spinal misalignment dan hiperekstensi persendian
o Gangguan fungsi pernafasan

 Posisi Lithotomy
o Cedera lutut/panggul
o Pressure ulcer pada lumbal/sakral
o Vascular congestion
o Cedera saraf: obtuator, femoral, common peroneal dan ulnar
o Restriksi gerakan diafragma  gangguan fungsi pernafasan
PENCEGAHAN
 Kesalahan
Penanganan Spesimen
 Hilangnya spesimen yang diperoleh dari biopsi jaringan
o Kasus  harus dilakukan operasi ulang
o Penentuan diagnosa dan pemberian terapi tidak tepat
 Salah pemberian label pada spesimen, bisa berarti
“menentukan diagnosa yang salah” pada dua pasien

PENCEGAHAN  kebenaran/ketelitian
• Pemberian label/identitas
• Penanganan/preservasi, penyimpanan dan pengiriman
 INFEKSI TEMPAT PEMBEDAHAN
(SURGICAL SITE INFECTION)

 Salah satu komplikasi dari operasi yang paling ditakutkan

baik oleh dokter, perawat maupun pasien adalah terjadinya
infeksi tempat pembedahan (Pellegrini CA dlm L.W. Way,
1983:23)
 Infeksi tempat pembedahan sangat merugikan karena dapat
meningkatkan lama rawat tinggal pasien, penambahan biaya
perawatan, menggagalkan tujuan operasi dan bahkan
menyebabkan kematian (Howard R.J. dlm J.L. Cameron,
1989:791)
 Sebagian besar infeksi tempat pembedahan disebabkan
oleh masuknya mikro-organisme ke dalam luka operasi
pada saat di kamar bedah (Nichols RL dlm Bennet JV &
Brachman PS, 1992:463)

 Mikroorganisme yang masuk luka operasi di kamar bedah

dapat berasal dari lingkungan kamar bedah, pasien dan
tim kamar bedah (Nichols RL dlm Bennet JV & Brachman
PS, 1992:463)
 RANTAI PENULARAN PENYAKIT INFEKSI

Agen Penyebab Infeksi

Bakteri, Jamur, Virus,
Riketsia, Parasit

Pejamu Rentan: Reservoir:

Immunocompromised; Pasca Manusia; Air dan Larutan;
bedah; Luka bakar; Obat; Peralatan
Penyakitkronik;Umur muda; Lansia

Tempat Masuk: Tempat Keluar:

Lapisan mukosa; Luka; Sal. Cerna; Ekskreta; Sekreta; Droplet
Sal. Kemih; Sal. nafas

Cara Penularan:
Kontak; (langsung, tak langsung,
droplet; melalui Udara; mel.
Benda; Vektor
 Pencegahan Infeksi Luka Operasi
 Teknik Aseptik

 Alkes / BHP  klasifikasi Spaulding

 Klasifikasi pembedahan / luka operasi
 Peralatan perawatan luka individual
 Pengendalian enviroment / lingkungan
 Kamar Bedah  Teknik Kamar Kedah
- Lingkungan (terbagi tiga) dan peralatan
- Perilaku petugas
- KU Pasien  jenis pembedahan
 Pencegahan ISK
 UTI: 30%

 Penerapan teknik aseptik

 Teknik pemasangan kateter
 Sistim aliran tertutup
 Perawatan meatus uretra
 Pencegahan Infeksi Saluran Nafas
 Pneumonia (HAP dan VAP)

 Pengendalian faktor alat / lingkungan

 Peralatan penunjang  ventilator
 Penggunaan peralatan steril (ETT, suction)
 Personil / petugas RS dan keluarga
 Teknik pemberian tindakan
 Pencegahan Infeksi
Aliran Darah Primer dan Flebitis

 Teknik aseptik / persiapan kulit

 Pemilihan bahan, ukuran dan tempat insersi
 Teknik pemasangan kateter
 Lama pemasangan kateter
 Komposisi cairan infus
 Frekuensi penggantian kasa penutup

 Kondisi pasien
 Pengelolaan Linen RS

 Pemilahan linen (infeksius dan non infeksius)

 Penyiapan linen steril
 Alur pelayanan dan distribusi
 Sarana transportasi
 Area penyimpanan / distribusi
 Pengelolaan Limbah

 Pemilahan limbah (infeksius / non infeksius)

 Limbah B3
 Pengelolaan limbah tajam
 Alur transportas
 Sarana transportasi
 Area TPS / TPA  Insenerator
 Jaminan Produk Steril
 vs Kegagalan sterilisasi

 Prosedur dekontaminasi
 Prosedur pembersihan / pencucian
 Prosedur pengemasan
 Prosedur sterilisasi
 Prosedur penyimpanan / distribusi
 Identifikasi produk steril LABEL
 Prosedur re-sterilisasi
 Kebijakan re-use barang single-use
 CEDERA AKIBAT PEMASANGAN
PNEUMATIC TOURNIQUET

PNEUMATIC TOURNIQUET
 Pada ekstremitas untuk mempertahankan agar
daerah operasi bebas dari darah  mengurangi
waktu operasi
 Tissue injury : menutup seluruh suplai darah ke
bagian distal  gangrene/kehilangan ekstremitas
 Perubahan metabolik  tourniquet ischemia, jika
lebih dari 1,5 jam irreversible
 PENCEGAHAN
 Periksa keakuratan ukuran tekanan tourniquet.
 Lindungi kulit pasien dengan memasangkan bantalan atau
pelindung lainnya (softband, sheet cotton, stockinette)
mengelilingi ekstremitas. Pelindung harus bebas kerutan.
 Hindari neurovaskular yang mudah rusak. Tekanan untuk orang
dewasa: paha = 250-450 mmHg, lengan = 250-300 mmHg.
 Tinggikan lengan atau kaki untuk memungkinkan terjadinya
darah balik (venous drainage) sebelum mengencangkan
tourniquet.
 Catat waktu pemasangan tourniquet pada papan penghitung
kasa atau lembar catatan lain.
 Beritahu dokter pembedah mengenai lamanya waktu
pemasangan tourniquet setelah 1 jam terpasang dan kemudian
setiap 15 menit.
 Pasien Jatuh

 Angka pasien jatuh dari tempat tidur di rumah sakit-

rumah sakit Fairview mencapai 1-4 per 1000 pasien.
 Di kamar bedah kemungkinan lebih tinggi, karena pasien
dalam pengaruh obat anestesi.
 Jatuh bisa mengakibatkan trauma, patah tulang atau
bahkan kematian yang sebenarnya tidak perlu.
 PENCEGAHAN

• Pengaman sisi tempat tidur (side rail) vs tali pengikat

pasien (?) harus dipasangkan terutama pada pasien anak
dan pasien dewasa yang disorientasi atau belum sadar.
• Jangan meninggalkan pasien anak dan pasien dewasa yang
disorientasi atau belum sadar sendirian.
• Atur  ketinggian TT, pengunci roda, bel pasien
• Awasi/jaga pasien dan monitoring TTV
 Medication Error
 Medication error adalah pemberian obat tidak sesuai
dengan yang dimintakan.
 Berikan obat sesuai dengan “Six Rights of Medication
Administration atau Enam Benar”:
 Identifikasi dengan benar pasien yang harus menerima
obat (right patient)
 Pilih obat yang benar (right medication)
 Berikan obat dengan dosis yang benar (right dose)
 Berikan obat pada waktu yang tepat (right time)
 Berikan obat dengan cara/rute yang benar (right route)
 Benar pencatatan medikasi (right documentation)
 HIGH ALERT

 Elektrolit Konsentrat
 LASA (Look Alike, Sound Alike)
kesalahan obat yang terjadi karena
kebingungan terhadap nama obat,
kemasan dan etiket
 Obat Sitostatika
 Narkotika dan psikotropika
 Insulin dan obat anti diabetes
 LOOK ALIKE

Sediaan injeksi dengan kekuatan berbeda yang memiliki kemasan

luar berbeda tetapi kemasan dalam (ampul) hampir sama
 SOUND ALIKE
TULISAN MIRIP  BIAS

 Stimuno Stamino
 Reskuin Resochin
 Piracetam Piroxicam
 Provital Provital Plus
 Pharmaton F Pharmaton Vit
 Nevradin Nevramin
 Metoclopramide Chlorpropamide
Penulisan Resep Tidak Jelas
 LASA

 akibat tulisan dokter/resep tidak jelas,

kemasan /label yang sama

Menghindari LASA:
 Metode Tall-man (membedakan huruf)
Contohnya metFORmin dan metRONIdaZOL.
 Disimpan di tempat terpisah dan diberi tanda
untuk lebih mengingatkan petugas
 BAGAN KEGIATAN KAMAR BEDAH
Sign In
I
• Identifikasi pasien
• Tandai area operasi
• Pemeriksaan BHP anesthesi
• Pemeriksaan mesin anesthesi
• Identifikasi faktor risiko

T • Konfirmasi petugas
I • Verbalisasi nama pasien, tindakan
M
dan area operasi Keselamatan Pasien
E
• Cek antibiotik profilaksis di Kamar Bedah
O • Antisipasi kejadian kritis
U • Penayangan Foto/CT-scan/MRI
T
• Antisipasi kejadian kritis oleh tim
Sign Out
• Konfirmasi thd prosedur/tindakan,
instrumen, kasa, jaringan PA
• Review kegiatan
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
PATIENT SAFETY?

Apakah semua prosedur

pelayanan / prosedur asuhan
pasien dilakukan sesuai standar
dan tidak merugikan pasien

Terima kasih …