FORMULIR LAPORAN INSIDEN

KLINIK PRATAMA BAETY RAHMA

(RAHASIA TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAXIMAL 2X24 JAM)

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL KLINIK)

I. DATA PASIEN
Nama (Inisial)
No.Rekam Medik
Umur 0-7 hari 15 sampai 19 tahun
8-28 hari 20 – 44 tahun
< 1 tahun 45 – 54 tahun
1 sampai 4 tahun 55 – 59 tahun
5 sampai 9 tahun 60 – 69 tahun
10 sampai 14 tahun ≥ 70 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Metode Pembiayaan Pasien
Umum Lain-lain
0
BPJS
Tanggal Datang ke Klinik : Jam :

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal Jam :
2. Insiden :
3. Kronologis insiden

4. Jenis Insiden
Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) Kejadian Potensial Cedera
0 Kejadian Tak Diharapkan (adverse event) 0 Kaejadian Tak Cedera
0 0
5. Orang yang pertama melaporkan
Karyawan (Dokter/Perawat/Petugas Lainnya) Pengunjung
0 Pasien 0
Lain-lain
0 Keluarga/Pendamping Pasien 0
0
6. Insiden terjadi pada
Pasien Lain-lain: karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien
0 0
7. Insiden menyangkut pasien :
Rawat Jalan
0
Lain-lain: karyawan/pengunjung/pendamping/keluarga pasien
0
8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian (sebutkan)

9. Insiden terjadi pada pasien :

Pelayanan Umum Pelayanan Khusus
0 0 Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Obat
0 Pelayanan KIA/KB 0
Lain-lain (sebutkan)
0 0
10. Unit terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab (sebutkan)

11. Akibat insiden terhadap pasien

Kematian 0 Cedera reversible/Cedera sedang
0
Cedera irreversible/Cedera berat Cedera ringan
0 0
Tidak ada cedera
0
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya

13. Tindakan dilakukan oleh

Tim, terdiri dari Dokter
0 0
0 Petugas lainnya 0
Perawat
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Ya Tidak
0 0
Apabila “Ya” isi bagian bawah ini
Kapan dan Langkah/Tindakan yang sudah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?

Pembuat Laporan : Penerima Laporan:

Paraf : Paraf :
Tanggal Lapor : Tanggal diterima :
Grading Risiko Kejadian (diisi oleh atasan pelapor)
Biru Hijau Kuning
0 0 0 0 Merah