MONEV KEJADIAN RISIKO UKP

TRIBULAN I TAHUN 2023

Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JAN FEB MARET

1 Loket Bagi Pasien :

1. Pasien tidak membawa kartu

0 0 0 0
berobat/KTP

2. Resiko penularan droplet

0 0 0 0
infection saat antri

Bagi Petugas

1.Salah memberikan rekam

0 0 0 0
medis pada poli layanan

0 0 0 0
2. Petugas mendapat komplain
2 Konseling Sanitasi Bagi Petugas :

1. Terkena infeksi Nosokomial 0 0 0 0

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi pasien 0 0 0

0

2. terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

Bagi lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 1 0 1

3 Poli umum Bagi Petugas

1. paparan dengan luka terbuka

0 0 0 0
atau cairan tubuh pasien

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi
pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan

 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JAN FEB MARET

Bagi Lingkungan

1. limbah medis berceceran 0 0 0 0

4 Pelayanan UGD Bagi Petugas

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2.Paparan dengan luka terbuka

0 0 1 1
dan cairan tubuh pasien

Bagi Pasien

1. kesalahan identifikasi
pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 0 0 3
steril

4.kesalahan tindakan yang

0 0 0 0
menimbulkan perlukaan

Bagi Lingkungan

0 0 0 0
1. Pencemaran lingkungan
Kesehatan Gigi
5 Bagi Petugas
dan Mulut

1. Terpapar saliva pasien 0 0 0 0

2. Terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah mendiagnosa pasien 0 0 0 0

0 1 0 1
3. limbah medis berceceran
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JAN FEB MARET

4. insiden tertusuk jarum 0 0 0 0

5. tertular penyakit pasien 0 0 0 0

6 KIA Bagi Petugas

1. Terkena infeksi nosokomial 1 0 0 1

Bagi Pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 0 0 0
steril

4. pasien jatuh dari tempat tidur 0 0 0 0

Bagi Lingkungan

1. limbah medis berceceran 0 0 0 0

7 Poli Mtbs Bagi Petugas

1. tertular penyakit Keluarga

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

Bagi Lingkungan

1. Cairan Px berceceran 0 0 0 0

8 Farmasi Bagi Petugas

1. Tertular pasien Penyakit

1 0 0 0
Menular

2. Terpapar Cairan Asam kuat 0 0 0 0

Bagi pasien
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JAN FEB MARET

1. Salah Pemberian obat

0 0 0 0
pada pasien

2. Salah membaca Resep 0 0 0 0

3.Riwayat alergi obat yang tidak

0 0 0 0
teridentifikasi

Bagi Lingkungan

1. Limbah obat-obat
0 0 0 0
kadaluarsa

2. Limbah obat Rusak 0 0 0

0

9 PTM Bagi Petugas

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi Pasien 0 0 0 0

1. Pasien jatuh dari timbangan 0 0 0 0

2. Pasien terkena microtoise

dalam pengukuran tinggi
badan
Bagi Lingkungan 0 0 0 0

1. Cairan tubuh berceceran 0 0 0 0

10 Laboratorium Bagi Petugas

1. Insiden tertusuk jarum 0 0 0 0

2. Terpapar cairan tubuh pasien 0 0 0 0

3. Tertular penyakit pasien 0 0 0 0

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi
0 0 0 0
pasien
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JAN FEB MARET

2. Salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. Pengulangan pengambilan
0 0 0 0
sampel

Bagi Lingkungan

1. Cairan tubuh pasien

0 0 1 1
tumpah

11 Konseling Gizi Bagi Petugas :

1.Kesalahan dalam pengakjian

0 0 0 0
status gizi

2.Kesalahan dalam pemberian

0 0 0 0
diet

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi
0 0 0 0
pasien

2. terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

12 Rawat Inap Bagi Petugas

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2.Paparan dengan luka terbuka

0 0 0 0
dan cairan tubuh pasien

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 0 0 0
steril

4.kesalahan tindakan yang

menimbulkan perlukaan
Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

13 Bersalin Bagi Petugas

 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JAN FEB MARET

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2.Paparan dengan cairan

0 0 0 0
tubuh pasien

Bagi Pasien

1. menggunakan peralatan
0 0 0 0
tidak steril

2.kesalahan tindakan yang

0 0 0 0
menimbulkan perlukaan

Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

14 HAJI Bagi Petugas :

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien

0 0 0 0
1.Jatuh dari tempat tidur
15 LANSIA Bagi Petugas :

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien

0 0 0 0
1.Jatuh dari tempat tidur
Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

16 MOS Bagi pasien

1. Menunggu lama 0 0 0 0

Bagi pasien 0 0 0 0

1. Petugas mendapat
0 0 0 0
komplain

MENGETAHUI, KOORDINATOR MANRIS

 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JAN FEB MARET

KEPALA PUSKESMAS SUMBERBERAS

H. SUDARMAWAN, SKM RIRIN WULANDARI

NIP. 19690524 199103 1008 NIP.19740902 199703 2003
 MONEV KEJADIAN RISIKO UKP
TRIBULAN I I TAHUN 2023
Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

APR MEI JUNI

1 Loket Bagi Pasien :

1. Pasien tidak membawa kartu

0 0 0 0
berobat/KTP

2. Resiko penularan droplet

0 0 0 0
infection saat antri

Bagi Petugas

1.Salah memberikan rekam

0 0 0 0
medis pada poli layanan

0 0 0 0
2. Petugas mendapat komplain
2 Konseling Sanitasi Bagi Petugas :

1. Terkena infeksi Nosokomial 0 0 0 0

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi pasien 0 0 0

0

2. terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

Bagi lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

3 Poli umum Bagi Petugas

1. paparan dengan luka terbuka

0 0 0 0
atau cairan tubuh pasien

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi
pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan

 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

APR MEI JUNI

Bagi Lingkungan

1. limbah medis berceceran 0 0 0 0

4 Pelayanan UGD Bagi Petugas

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2.Paparan dengan luka terbuka

0 0 0 0
dan cairan tubuh pasien

Bagi Pasien

1. kesalahan identifikasi
pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 0 1 1
steril

4.kesalahan tindakan yang

0 0 0 0
menimbulkan perlukaan

Bagi Lingkungan

0 0 0 0
1. Pencemaran lingkungan
Kesehatan Gigi
5 Bagi Petugas
dan Mulut

1. Terpapar saliva pasien 0 0 0 0

2. Terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah mendiagnosa pasien 0 0 0 0

0 0 0 0
3. limbah medis berceceran
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

APR MEI JUNI

4. insiden tertusuk jarum 0 0 0 0

5. tertular penyakit pasien 0 0 0 0

6 KIA Bagi Petugas

1. Terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

Bagi Pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 0 0 0
steril

4. pasien jatuh dari tempat tidur 0 0 0 0

Bagi Lingkungan

1. limbah medis berceceran 0 0 0 0

7 Poli Mtbs Bagi Petugas

1. tertular penyakit Keluarga

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

Bagi Lingkungan

1. Cairan Px berceceran 0 0 0 0

8 Farmasi Bagi Petugas

1. Tertular pasien Penyakit

0 0 0 0
Menular

2. Terpapar Cairan Asam kuat

Bagi pasien
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

APR MEI JUNI

1. Salah Pemberian obat

0 0 0 0
pada pasien

2. Salah membaca Resep 0 0 0 0

3.Riwayat alergi obat yang tidak

0 0 0 0
teridentifikasi

Bagi Lingkungan

1. Limbah obat-obat
0 0 0 0
kadaluarsa

2. Limbah obat Rusak 0 0 0

0

9 PTM Bagi Petugas

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi Pasien 0 0 0 0

1. Pasien jatuh dari timbangan 0 0 0 0

2. Pasien terkena microtoise

dalam pengukuran tinggi
badan
Bagi Lingkungan 0 0 0 0

1. Cairan tubuh berceceran 0 0 0 0

10 Laboratorium Bagi Petugas

1. Insiden tertusuk jarum 0 0 0 0

2. Terpapar cairan tubuh pasien 0 0 0 0

3. Tertular penyakit pasien 0 0 0 0

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi
0 0 0 0
pasien
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

APR MEI JUNI

2. Salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. Pengulangan pengambilan
0 0 0 0
sampel

Bagi Lingkungan

1. Cairan tubuh pasien

0 0 0 0
tumpah

11 Konseling Gizi Bagi Petugas :

1.Kesalahan dalam pengakjian

0 0 0 0
status gizi

2.Kesalahan dalam pemberian

0 0 0 0
diet

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi
0 0 0 0
pasien

2. terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

12 Rawat Inap Bagi Petugas

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2.Paparan dengan luka terbuka

0 0 0 0
dan cairan tubuh pasien

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 0 1 1
steril

4.kesalahan tindakan yang

menimbulkan perlukaan
Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

13 Bersalin Bagi Petugas

 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

APR MEI JUNI

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2.Paparan dengan cairan

0 0 0 0
tubuh pasien

Bagi Pasien

1. menggunakan peralatan
0 0 0 0
tidak steril

2.kesalahan tindakan yang

0 0 0 0
menimbulkan perlukaan

Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

14 HAJI Bagi Petugas :

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien

0 0 0 0
1.Jatuh dari tempat tidur
15 LANSIA Bagi Petugas :

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien

0 0 0 0
1.Jatuh dari tempat tidur
Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

16 MOS Bagi pasien

1. Menunggu lama 0 0 0 0

Bagi pasien 0 0 0 0

1. Petugas mendapat
0 0 0 0
komplain

MENGETAHUI, KOORDINATOR MANRIS

 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

APR MEI JUNI

KEPALA PUSKESMAS SUMBERBERAS

H. SUDARMAWAN, SKM RIRIN WULANDARI

NIP. 19690524 199103 1008 NIP.19740902 199703 2003
 MONEV KEJADIAN RISIKO UKP
TRIBULAN III TAHUN 2023
Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JULI AGUSTUS SEPT

1 Loket Bagi Pasien :

1. Pasien tidak membawa kartu

0 0 0 0
berobat/KTP

2. Resiko penularan droplet

0 0 0 0
infection saat antri

Bagi Petugas

1.Salah memberikan rekam

0 0 0 0
medis pada poli layanan

0 0 0 0
2. Petugas mendapat komplain
2 Konseling Sanitasi Bagi Petugas :

1. Terkena infeksi Nosokomial 0 0 0 0

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi pasien 0 0 0

0

2. terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

Bagi lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

3 Poli umum Bagi Petugas

1. paparan dengan luka terbuka

0 0 0 0
atau cairan tubuh pasien

1. iInfeksi nosolomial 0 0 0 0
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JULI AGUSTUS SEPT

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi
pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

Bagi Lingkungan

1. limbah medis berceceran 0 0 0 0

4 Pelayanan UGD Bagi Petugas

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2 Infeksi nosokomial 0 0 0 0

3 Identifikasi Pasien 0 0 0 0

4.Paparan dengan luka terbuka

0 0 0 0
dan cairan tubuh pasien

Bagi Pasien

1. kesalahan identifikasi
pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 0 0 0
steril

4.kesalahan tindakan yang

0 0 0 0
menimbulkan perlukaan

Bagi Lingkungan

0 0 0 0
1. Pencemaran lingkungan
Kesehatan Gigi
5 Bagi Petugas
dan Mulut

1. Terpapar saliva pasien 0 0 0 0

 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JULI AGUSTUS SEPT

2. Terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah mendiagnosa pasien 0 0 0 0

0 0 0 0
3. limbah medis berceceran

4. insiden tertusuk jarum 0 0 0 0

5. tertular penyakit pasien 0 0 0 0

6 KIA Bagi Petugas

1. Terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

Bagi Pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 0 0 0
steril

4. pasien jatuh dari tempat tidur 0 0 0 0

Bagi Lingkungan

1. limbah medis berceceran 0 0 0 0

7 Poli Mtbs Bagi Petugas

1. tertular penyakit Keluarga

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JULI AGUSTUS SEPT

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

Bagi Lingkungan

1. Cairan Px berceceran 0 0 0 0

8 Farmasi Bagi Petugas

1. Tertular pasien Penyakit

0 0 0 0
Menular

2. Terpapar Cairan Asam kuat 0 0 0 0

Bagi pasien

1. Salah Pemberian obat

0 1 0 1
pada pasien

2. Salah membaca Resep 0 0 0 0

3.Riwayat alergi obat yang tidak

0 0 0 0
teridentifikasi

Bagi Lingkungan

1. Limbah obat-obat
0 0 0 0
kadaluarsa

2. Limbah obat Rusak 0 0 0

0

9 PTM Bagi Petugas

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi Pasien 0 0 0 0

1. Pasien jatuh dari timbangan 0 0 0 0

 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JULI AGUSTUS SEPT

2. Pasien terkena microtoise

dalam pengukuran tinggi
badan
Bagi Lingkungan 0 0 0 0

1. Cairan tubuh berceceran 0 0 0 0

10 Laboratorium Bagi Petugas

1. Insiden tertusuk jarum 0 0 0 0

2. Terpapar cairan tubuh pasien 0 0 0 0

3. Tertular penyakit pasien 0 0 0 0

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi
0 0 0 0
pasien

2. Salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. Pengulangan pengambilan
0 0 0 0
sampel

Bagi Lingkungan

1. Cairan tubuh pasien

0 0 0 0
tumpah

11 Konseling Gizi Bagi Petugas :

1.Kesalahan dalam pengakjian

0 0 0 0
status gizi

2.Kesalahan dalam pemberian

0 0 0 0
diet

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi
0 0 0 0
pasien

2. terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

12 Rawat Inap Bagi Petugas

 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JULI AGUSTUS SEPT

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2.Paparan dengan luka terbuka

0 0 0 0
dan cairan tubuh pasien

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 2 0 2
steril

4.kesalahan tindakan yang

menimbulkan perlukaan
Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

13 Bersalin Bagi Petugas

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2.Paparan dengan cairan

0 0 0 0
tubuh pasien

Bagi Pasien

1. menggunakan peralatan
0 0 0 0
tidak steril

2.kesalahan tindakan yang

0 0 0 0
menimbulkan perlukaan

Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

14 HAJI Bagi Petugas :

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

JULI AGUSTUS SEPT

0 0 0 0
1.Jatuh dari tempat tidur
15 LANSIA Bagi Petugas :

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien

0 0 0 0
1.Jatuh dari tempat tidur
Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

16 MOS Bagi pasien

1. Menunggu lama 0 0 0 0

Bagi pasien 0 0 0 0

1. Petugas mendapat
0 0 0 0
komplain

2 Identifikasi pasien 0 0 0 0

MENGETAHUI, KOORDINATOR MANRIS

KEPALA PUSKESMAS SUMBERBERAS

H. SUDARMAWAN, SKM RIRIN WULANDARI

NIP. 19690524 199103 1008 NIP.19740902 199703 2003
 MONEV KEJADIAN RISIKO UKP
TRIBULAN I V TAHUN 2023
Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

OKT NOP DES

1 Loket Bagi Pasien :

1. Pasien tidak membawa kartu

0 0 0 0
berobat/KTP

2. Resiko penularan droplet

0 0 0 0
infection saat antri

Bagi Petugas

1.Salah memberikan rekam

0 0 0 0
medis pada poli layanan

0 0 0 0
2. Petugas mendapat komplain
2 Konseling Sanitasi Bagi Petugas :

1. Terkena infeksi Nosokomial 0 0 0 0

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi pasien 0 0 0

0

2. terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

Bagi lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

3 Poli umum Bagi Petugas

1. paparan dengan luka terbuka

0 0 0 0
atau cairan tubuh pasien

Bagi pasien
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

OKT NOP DES

1. kesalahan identifikasi
pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan

Bagi Lingkungan

1. limbah medis berceceran 0 0 0 0

4 Pelayanan UGD Bagi Petugas

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2.Paparan dengan luka terbuka

0 0 0 0
dan cairan tubuh pasien

Bagi Pasien

1. kesalahan identifikasi
pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 0 0 0
steril

4.kesalahan tindakan yang

0 0 0 0
menimbulkan perlukaan

Bagi Lingkungan

0 0 0 0
1. Pencemaran lingkungan
Kesehatan Gigi
5 Bagi Petugas
dan Mulut

1. Terpapar saliva pasien 0 0 0 0

2. Terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

Bagi pasien
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

OKT NOP DES

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah mendiagnosa pasien 0 0 0 0

0 0 0 0
3. limbah medis berceceran

4. insiden tertusuk jarum 0 0 0 0

5. tertular penyakit pasien 0 0 0 0

6 KIA Bagi Petugas

1. Terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

Bagi Pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 0 0 0
steril

4. pasien jatuh dari tempat tidur 0 0 0 0

Bagi Lingkungan

1. limbah medis berceceran 0 0 0 0

7 Poli Mtbs Bagi Petugas

1. tertular penyakit Keluarga

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

OKT NOP DES

Bagi Lingkungan

1. Cairan Px berceceran 0 0 0 0

8 Farmasi Bagi Petugas

1. Tertular pasien Penyakit

0 0 0 0
Menular

2. Terpapar Cairan Asam kuat

Bagi pasien

1. Salah Pemberian obat

0 0 0 0
pada pasien

2. Salah membaca Resep 0 0 0 0

3.Riwayat alergi obat yang tidak

0 0 0 0
teridentifikasi

Bagi Lingkungan

1. Limbah obat-obat
0 0 0 0
kadaluarsa

2. Limbah obat Rusak 0 0 0

0

9 PTM Bagi Petugas

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi Pasien 0 0 0 0

1. Pasien jatuh dari timbangan 0 0 0 0

2. Pasien terkena microtoise

dalam pengukuran tinggi
badan
Bagi Lingkungan 0 0 0 0

1. Cairan tubuh berceceran 0 0 0 0

10 Laboratorium Bagi Petugas

 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

OKT NOP DES

1. Insiden tertusuk jarum 0 0 0 0

2. Terpapar cairan tubuh pasien 0 0 0 0

3. Tertular penyakit pasien 0 0 0 0

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi
0 0 0 0
pasien

2. Salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. Pengulangan pengambilan
0 0 0 0
sampel

Bagi Lingkungan

1. Cairan tubuh pasien

0 0 0 0
tumpah

11 Konseling Gizi Bagi Petugas :

1.Kesalahan dalam pengakjian

0 0 0 0
status gizi

2.Kesalahan dalam pemberian

0 0 0 0
diet

Bagi Pasien

1. Kesalahan identifikasi
0 0 0 0
pasien

2. terkena infeksi nosokomial 0 0 0 0

12 Rawat Inap Bagi Petugas

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2.Paparan dengan luka terbuka

0 0 0 0
dan cairan tubuh pasien

Bagi pasien
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

OKT NOP DES

1. kesalahan identifikasi pasien 0 0 0 0

2. salah pengambilan tindakan 0 0 0 0

3. menggunakan peralatan tidak

0 0 0 0
steril

4.kesalahan tindakan yang

menimbulkan perlukaan
Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

13 Bersalin Bagi Petugas

1.Insiden tertusuk Jarum 0 0 0 0

2.Paparan dengan cairan

0 0 0 0
tubuh pasien

Bagi Pasien

1. menggunakan peralatan
0 0 0 0
tidak steril

2.kesalahan tindakan yang

0 0 0 0
menimbulkan perlukaan

Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

14 HAJI Bagi Petugas :

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien

0 0 0 0
1.Jatuh dari tempat tidur
15 LANSIA Bagi Petugas :

1. Petugas tertular penyakit

0 0 0 0
pasien

Bagi pasien
 Risiko yang mungkin Terjadi
Pelayanan/Unit
NO (terhadap Pasien, Petugas, Volume kejadian risiko (X)
Kerja
Lingkungan) TOTAL

OKT NOP DES

0 0 0 0
1.Jatuh dari tempat tidur
Bagi Lingkungan

1. Pencemaran lingkungan 0 0 0 0

16 MOS Bagi pasien

1. Menunggu lama 0 0 0 0

Bagi pasien 0 0 0 0

1. Petugas mendapat
0 0 0 0
komplain

MENGETAHUI, KOORDINATOR MANRIS

KEPALA PUSKESMAS SUMBERBERAS

H. SUDARMAWAN, SKM RIRIN WULANDARI

NIP. 19690524 199103 1008 NIP.19740902 199703 2003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
TRIBULAN I TAHUN 2022
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jln. Sidomulyo No.318 Suberberas Telp. (0333)593618
email : sumberberaspkm@yahoo.co.id
MUNCAR 68472
0
RTL PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO UKP
BULAN : Juni TAHUN : 2023
PROGRAM: UKP (RAWAT INAP )

NO ANALISIS MASALAH PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT TUJUAN SASARAN Waktu

Terjadi infeksi pada daerah Pemasangan infus kurang Dilakukan Pengarahan Pada Petugas bekerja Sesuai Petugas
1 5 / 6 /2023
pemasangan infus steril petugas Rawt inap SOP Rawat inap

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS SUMBERBERAS

H. SUDARMAWAN, SKM Ani Zulifiatin,A.Md. Keb.

NIP. 19690524 199103 1008 NIP. 19750205 200604 2 02
Kabat, 30 Maret 2022
KABUPATEN BANYUWANGI
ULAN I TAHUN 2022
ESMAS SUMBERBERAS
318 Suberberas Telp. (0333)593618
mberberaspkm@yahoo.co.id
MUNCAR 68472

AAN MANAJEMEN RISIKO UKP

: Juni TAHUN : 2023

PELAKSANA INDIKATOR KEBERHASILAN

Koordinator PPI
UKP
Pemasangan infus Sesuai SOP

Koordinator PPI

dr.Nazwa
NIP.198810062022212001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
TRIBULAN I TAHUN 2022
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jln. Sidomulyo No.318 Suberberas Telp. (0333)593618
email : sumberberaspkm@yahoo.co.id
MUNCAR 68472

TINDAK LANJUT DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO UKP

BULAN : Juni TAHUN : 2023

PROGRAM: UKP (RAWAT INAP )

NO ANALISIS MASALAH TINDAK LANJUT SASARAN WAKTU

Terjadi infeksi pada daerah pemasangan Dilakukan Pengarahan Pada petugas Petugas Rawat inap
1 6 / 6 /2023
infus Rawat inap dan UGD

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS KABAT

H. SUDARMAWAN, SKM
NIP. 19690524 199103 1008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
TRIBULAN I TAHUN 2022
UPTD PUSKESMAS SUMBERBERAS
Jln. Sidomulyo No.318 Suberberas Telp. (0333)593618
email : sumberberaspkm@yahoo.co.id
MUNCAR 68472
0
DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO UKP
BULAN : Juni TAHUN : 2023

PELAKSANA EVALUASI

Koordinator PPI Petugas bekerja Sesuai SOP

KOORDINATOR PPI

dr.Nazwa
NIP.198810062022212001
0
Kabat, 30 Maret 2022