LAPORAN insiden keselamatan pasien

RSUD PESAWARAN
TRIWULAN III TAHUN 2022

RSUD PESAWARAN

2022

Melayani dengan HATI

Tim Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESAWARAN
Jl. Raya Kedondong Sukamarga G. Tataan Pesawaran 35366 Lampung
Email & Website : rsudpesawaran@gmail.com – rsudpesawaran.go.id
Telepon-0721-5620635 or Hp 0896-5246-8349

Copyright, Maret 2022

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Insiden keselamatan pasien menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Insiden keselamatan pasien itu terdiri dari lima jenis kejadian, antara lain: Kejadian Potensial
Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), dan Kejadian Sentinel (Kemenkes, 2017).
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) ini masih menjadi masalah utama di rumah sakit
dimana berbagai macam pelayanan memiliki risiko yang mengancam keselamatan pasien.
Salah satu dari tujuh langkah menuju keselamatan pasien adalah dengan mengembangkan
sistem pelaporan (Humairoh, 2017). Keselamatan pasien merupakan prioritas utama dalam
melakukan pelayanan di rumah sakit karena berkaitan erat dengan mutu dan citra rumah sakit.
Rumah sakit sebagai fasilitas pelayanan kesehatan yang mana merupakan suatu organisasi
dengan tingkat kompleksitas yang tinggi karena padat akan teknologi, karya, profesi, sistem,
mutu dan risiko. Tingkat kompleksitas yang tinggi tersebut dapat menyebabkan tingginya
risiko terkait insiden terutama yang berkaitan dengan keselamatan pasien (Nashifah, 2021).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
a. Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC)
b. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumah sakit .
b. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD, KNC,
KTC)
c. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien bagi rumah sakit lain.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Keselamatan / Safety merupakan bebas dari bahaya atau risiko (hazard). Hazard /
bahaya adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat meningkatkan risiko
pada pasien. Keadaan adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
"Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau Personal". Agent adalah
substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
Keselamatan Pasien / Patient Safety yaitu pasien bebas dari harm /cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik /
sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan. Yang dimaksud
dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko,
identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk
mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

B. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.Sistem tersebut
meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

C. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat
berupa fisik, sosial dan psikologis. Yangtermasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera,
Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
1. Penyakit/Disease Disfungsi fisik atau psikis
2. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
3. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual,
muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
4. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan atau
restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang terjadi
sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adalah setiap
kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan
karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan
cedera pada pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan"
(suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan
keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan
sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.
Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara anonim
secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang
terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
 BAB III

PELAPORAN INSIDEN

A. Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Ikp) Berdasarkan Tempat Kejadian

1. Bulan Juli

No. INSTALASI TEMPAT TERJADINYA JUMLAH LAPORAN IKP

INSIDEN / ASAL INSIDEN *
KNC KTD SENTINEL
1. IGD 0 0 0
2. Rawat Jalan

a. Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam 0 0 0

b. Poliklinik Anak 0 0 0
c. Poliklinik Spesialis Obssgyn 0 0 0
d. Poliklinik Spesialis Bedah 0 0 0
e. Poliklinik Gigi dan Mulut 0 0 0
3 Rawat Inap

a. Ruang Penyakit Dalam 0 3 0

b. Ruang Perawatan Anak 0 7 0
c. Ruang Bedah 0 0 0
d. Ruang Kebidanan 0 0 0
e. Ruang Perinatologi 0 0 0
4 OK 0 0 0

5 Rekam Medik 0 0 0
6 Laboratorium 0 0 0
7 Farmasi 0 0 0
8 Radiologi 0 0 0
9 Gizi 0 0 0
10 UTD 0 0 0
11 CSSD 0 0 0
13 IPRS 0 0 0
14 Loundry 0 0 0
15 Ambulance 0 0 0
16 Jenazah 0 0 0
TOTAL 0 9 0
Keterangan: KNC = Kejadian Nyaris Cidera, KTD = Kejadian Tidak diharapkan
 2. Bulan Agustus

No. INSTALASI TEMPAT TERJADINYA JUMLAH LAPORAN IKP

INSIDEN / ASAL INSIDEN *
KNC KTD SENTINEL
1. IGD 1 0 0
2. Rawat Jalan

a. Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam 0 0 0

b. Poliklinik Spesialis Anak 0 0 0
c. Poliklinik Spesialis Obssgyn 0 0 0
d. Poliklinik Spesialis Bedah 0 0 0
e. Poliklinik Gigi dan Mulut 0 0 0
3 Rawat Inap
a. Ruang Penyakit Dalam 0 2 0
b. Ruang Perawatan Anak 0 6 0
c. Ruang Bedah 0 0 0
d. Ruang Kebidanan 0 0 0
e. Ruang Perinatologi 0 0 0
4 OK 0 0 0
5 Rekam Medik 0 0 0
6 Laboratorium 0 0 0
7 Farmasi 0 0 0
8 Radiologi 0 0 0
9 Gizi 0 0 0
10 UTD 0 0 0
11 CSSD 0 0 0
13 IPRS 0 0 0
14 Loundry 0 0 0
15 Ambulance 0 0 0
16 Jenazah 0 0 0
TOTAL 0 9 0

Keterangan: KNC = Kejadian Nyaris Cidera, KTD = Kejadian Tidak diharapkan

 3. Bulan September

No. INSTALASI TEMPAT TERJADINYA JUMLAH LAPORAN IKP

INSIDEN / ASAL INSIDEN *
KNC KTD SENTINEL
1. IGD 0 0 0
2. Rawat Jalan

a. Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam 0 0 0

b. Poliklinik Spesialis Anak 0 0 0
c. Poliklinik Spesialis Obgyn 0 0 0
d. Poliklinik Spesialis Bedah 0 0 0
e. Poliklinik Gigi dan Mulut 0 0 0
3 Rawat Inap

a. Ruang Penyakit Dalam 0 3 0

b. Ruang Perawatan Anak 0 5 0
c. Ruang Bedah 0 0 0
d. Ruang Kebidanan 0 0 0
e. Ruang Perinatologi 0 0 0
4 OK 0 0 0
5 Rekam Medik 0 0 0
6 Laboratorium 0 0 0
7 Farmasi 0 0 0
8 Radiologi 0 0 0
9 Gizi 0 0 0
10 UTD 0 0 0
11 CSSD 0 0 0
13 IPRS 0 0 0
14 Loundry 0 0 0
15 Ambulance 0 0 0
16 Jenazah 0 0 0
TOTAL 0 9 0

Keterangan: KNC = Kejadian Nyaris Cidera, KTD = Kejadian Tidak diharapkan

 B. Rincian Kejadian Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
No Nama Pasien No RM Ruangan Insiden Jenis Insiden Tanggal Insiden Grading Resiko RTL
1 Tn AR J. 026223 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 10 Juli 2022 Biru Kompres, ganti infus, melakukan
Penyakit perawatan hari ke 3 pukul prosedur pemasangan infus yang
Dalam 11.00. baik
2 Tn A J. 026225 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 20 Juli 2022 Biru Kompres, ganti infus, melakukan
Penyakit perawatan hari ke 4 pukul prosedur pemasangan infus yang
Dalam 15.20. baik
3 Ny. Y J.026235 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 26 Juli 2022 Biru Kompres, ganti infus, melakukan
Penyakit perawatan hari ke 3 pukul prosedur pemasangan infus yang
Dalam 18.00 baik
4 An. APO J.020230 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 4 Juli 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 2 pukul prosedur pemasangan infus yang
12.30 baik
5 An. NAP J.010593 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 8 Juli 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 3 pukul prosedur pemasangan infus yang
06.30 baik
6 An. AS J. 020496 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 18 Juli 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 2 pukul prosedur pemasangan infus yang
09.40 baik
7 An. AZ J.172563 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 22 Juli 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
 Anak perawatan hari ke 2 pukul prosedur pemasangan infus yang
12.10 baik
8 An. KAK J. 016924 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 26 Juli 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 3 pukul prosedur pemasangan infus yang
19.00 baik
9 An. HS J. 010996 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 29 Juli 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 3 pukul prosedur pemasangan infus yang
10.00 baik
10 An. SM J. 018878 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 29 Juli 2022 Biru Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 4 pukul prosedur pemasangan infus yang
20.15 baik
11 Ny. N J.170925 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 10 Agustus 2022 Biru Kompres, ganti infus, melakukan
Penyakit perawatan hari ke 3 pukul prosedur pemasangan infus yang
Dalam 08.30 baik
12 Ny. SA J. 012294 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 21 Agustus 2022 Biru Kompres, ganti infus, melakukan
Penyakit perawatan hari ke 4 pukul prosedur pemasangan infus yang
Dalam 16.50 baik
13 An. MA J.020926 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 8 Agustus 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 2 pukul prosedur pemasangan infus yang
05.00 baik
14 An. BMH J.030914 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 16 Agustus 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
 Anak perawatan hari ke 3 pukul prosedur pemasangan infus yang
18.00 baik
15 An. MF J.020859 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 17 Agustus 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 2 pukul prosedur pemasangan infus yang
09.30. baik
16 An. RS J.021058 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 20 Agustus 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 3 pukul prosedur pemasangan infus yang
15.00 baik
17 An. AR J.015172 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 27 Agustus 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 2 pukul prosedur pemasangan infus yang
07.00 baik
18 An. SA J.021131 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 30 Agustus 2022 Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 2 pukul prosedur pemasangan infus yang
12.50 baik
19 Tn. HM - IGD Kejadian terpeleset akibat KNC 5 September 2022 Biru Kompres, ganti infus, melakukan
lantai basah dari air AC prosedur pemasangan infus yang
yang bocor pukul 18.15 baik
20 Tn. S J.025579 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 6 September 2022 Biru Kompres, ganti infus, melakukan
Penyakit perawatan hari ke 5 pukul prosedur pemasangan infus yang
Dalam 14.00 baik
21 Tn. ES J.025604 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 15 September Biru Kompres, ganti infus, melakukan
 Penyakit perawatan hari ke 3 pukul 2022 prosedur pemasangan infus yang
Dalam 15.00 baik
22 An. ZA J.014264 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 15 September Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 2 pukul 2022 prosedur pemasangan infus yang
17.00 baik
23 An AZF J.008771 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 17 September Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 2 pukul 2022 prosedur pemasangan infus yang
21.00 baik
24 An.AFU J.030317 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 20 September Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 3 pukul 2022 prosedur pemasangan infus yang
11.00 baik
25 An. SK J.021391 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 24 September Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 2 pukul 2022 prosedur pemasangan infus yang
06.00 baik
26 An. SS J.019152 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 25 September Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 4 pukul 2022 prosedur pemasangan infus yang
09.10 baik
27 An. MAZ J.018726 Rawat Inap Kejadian plebitis pada KTD 27 September Hijau Kompres, ganti infus, melakukan
Anak perawatan hari ke 2 pukul 2022 prosedur pemasangan infus yang
10.00 baik
C. Analisa Fish Bone Kejadian Plebitis
Kebijakan
SPO Pemasangan infus
SPO pemberian injeksi
Kesehatan
Pengetahuan
Personal hygiene
Kompetensi Petugas
Petugas
Gambar 1. Fish Bone Plebitis
Prosedur
Tidak melakukan sesuai dengan SPO pemasangan
infus dan memberi injeksi
Kepatuhan melaksanakan hand hygiene lima momen mencuci tangan
persiapan peralatan tidak aseptik
tidak mengenal tanda-tanda phelibitis
tidak memahami lokasi tempat pemasangan infus dan
penyuntikan
PHLEBITIS
Ketersediaan APD
Infus set memakai Y-set
Tersedianya alcohol swab
Fasilitas
D. Analisis Pemecahan Masalah
1. Setiap melakukan tindakan harus sesuai dengan SPO yang berlaku di RSUD
Pesawaran.
2. Membuat program pelaksanaan kepatuhan 5 moment langkah mencuci tangan secara
berkelanjutan.
3. Mengadakan pelatihan phlebitis internal secara continue .
4. Perlu adanya edukasi dan motivasi tentang :
a. melaksanakan tindakan sesuai dengan SPO
b. pengenalan sedini mungkin tentang tanda-tanda terjadinya phlebitis
c. penentuan lokasi pemasangan infus
d. durasi pemindahan lokasi infus setelah pemasangan
5. Monitoring tim mutu RSUD Pesawaran dan melibatkan kepala ruangan secara
continue tentang :
a. Kepatuhan melaksanakan 5 momen cuci tangan setiap melakukan tindakan
b. Kepatuhan melakukan tindakan sesuai dengan SPO
6. Mengadakan pelatihan bagi seluruh Perawat dan Bidan di RSUD Pesawaran secara
berkelanjutan.
7. Melakukan evaluasi (waktu 3 bulan) bila angka phlebitis masih tetap tinggi maka
petugas kesehatan yang bekerja di ruangan tersebut di evaluasi kembali.
 BAB IV
KESIMPULAN

Berdasarkan analis insiden keselamatan pasien (IKP) di RSUD Pesawaran di

trimester I, didapatkan hasil bahwa kejadian phlebitis masih sangat tinggi yaitu pada bulan
Juli sebesar 10 kasus, Agustus 9 kasus, dan September sebesar 8 kasus. Analisis fish bone
menunjukkan bahwa prosedur seperti pemasangan infus dan penyuntikan, kebijakan seperti
SPO pemasangan infus, fasilitas seperti alcohol swab dan model infus set, dan petugas
berpengaruh terhadap kejadian phlebitis.

Gedong Tataan, 3 Oktober 2022

Ketua Tim Insiden Keselamatan Pasien Ketua PMKP

Hendi Marwazi, A.Md. Kep Dr. Arief Rahman, Sp. A

NIP. 19930429 201903 1 002 NIP.19880114 201503 1 004

Menetahui

Direktur RSUD Pesawaran

drg. Yasmin Marlinawati, MHSM

NIP. 19660326 199303 2 003
 Daftar Pustaka

Humairoh S. 2017. Mampukah Mengurangi Hambatan Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien Rumah Sakit?
Kemenkes. 2017. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI
Nashifah, NS dan Adriyansyah, AA. 2021. Analisis Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
: Studi Kasus Di Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. Motorik Journal
Kesehatan.