A.

DATA PASIEN
Nama Pasien
 rumah sakit umum daerah pesawaran LAPORAN INSIDEN KESELMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Jln. Raya Kedondong Dusun Sukamarga Desa Gedong Tataan Penyakit Dalam Kebidanan & kandungan Bulan : Januari Form IKP
Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran Provinsi Lampung Bedah Umum Perinatalogi Tahun : 2022
Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien menjadi Budaya Kerja √ Anak IGD
Ranap
TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NEM DEM
1 Insiden pasien jatuh KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Insiden infus blong KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Insiden trauma elektrik KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
4 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penunjang
5 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Insiden luka bakar akibat bull-bull panas KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
7 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sampel darah
8 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
9 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
10 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
14 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
15 Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 2 0 9
16 Insiden tertusuk jarum suntik KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Insiden kesalahan jenis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Insiden kesalahan dosis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Insiden kesalahan pencampuran obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden pasien jatuh yang berakibat
21 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kecacatan/kematian
22 Insiden cidera akibat restrain KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
23 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
24 Insiden kesalahan anastesi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat
25 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drip (100cc)

26 Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NEM DEM
27 Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Insiden tertukarnya bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Insiden pasien tanpa gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
30 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi
31 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nosokomial di RS
32 Insiden kematian Ibu karena persalinan KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Kejadian komplain kepada petugas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Insiden jatuh dikamar mandi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
35 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
prosedurala
36 Terjadi reaksi transfusi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Perbedaan diagnosis pra bedah dan pasca bedah KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Insiden kejadian lainnya KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KL Kejadian Lainnya
KTD Kejadian Tidak Diharapkan Gedong Tataan, Februari 2022
KTC Kejadian Tidak Cedera
KNC Kejadian Nyaris Cedera Penerima Kepala Instansi / Unit / Ruang PIC Data Unit Kerja
KPC Kejadian Potensi Cedera

(Hendi Marwazi, A.Md. Kep) (Ns. I ketut Suhendra, S.Kep) (Merintika Asdiani, A.Md Kep)
 rumah sakit umum daerah pesawaran LAPORAN INSIDEN KESELMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Jln. Raya Kedondong Dusun Sukamarga Desa Gedong Tataan Penyakit Dalam Kebidanan & kandungan Bulan : Februari Form IKP
Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran Provinsi Lampung Bedah Umum Perinatalogi Tahun : 2022
Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien menjadi Budaya Kerja √ Anak IGD
Ranap

TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 NEM DEM
1 Insiden pasien jatuh KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Insiden infus blong KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Insiden trauma elektrik KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
4 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penunjang
5 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Insiden luka bakar akibat bull-bull panas KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
7 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sampel darah
8 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
9 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
10 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
14 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
15 Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap KTD/KTC/KNC 0 1 0 1 2 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 9
16 Insiden tertusuk jarum suntik KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Insiden kesalahan jenis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Insiden kesalahan dosis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Insiden kesalahan pencampuran obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden pasien jatuh yang berakibat
21 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kecacatan/kematian
22 Insiden cidera akibat restrain KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
23 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
24 Insiden kesalahan anastesi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat
25 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drip (100cc)

26 Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 NEM DEM
27 Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Insiden tertukarnya bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Insiden pasien tanpa gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
30 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi
31 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nosokomial di RS
32 Insiden kematian Ibu karena persalinan KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Kejadian komplain kepada petugas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Insiden jatuh dikamar mandi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
35 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
prosedurala
36 Terjadi reaksi transfusi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Perbedaan diagnosis pra bedah dan pasca bedah KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Insiden kejadian lainnya KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KL Kejadian Lainnya
KTD Kejadian Tidak Diharapkan Gedong Tataan, Maret 2022
KTC Kejadian Tidak Cedera
KNC Kejadian Nyaris Cedera Penerima Kepala Instansi / Unit / Ruang PIC Data Unit Kerja
KPC Kejadian Potensi Cedera

(Hendi Marwazi, A.Md. Kep) (Ns. I ketut Suhendra, S.Kep) (Merintika Asdiani, A.Md Kep)
 rumah sakit umum daerah pesawaran LAPORAN INSIDEN KESELMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Jln. Raya Kedondong Dusun Sukamarga Desa Gedong Tataan Penyakit Dalam Kebidanan & kandungan Bulan : Maret Form IKP
Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran Provinsi Lampung Bedah Umum Perinatalogi Tahun : 2022
Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien menjadi Budaya Kerja √ Anak IGD
Ranap
TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NEM DEM
1 Insiden pasien jatuh KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Insiden infus blong KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Insiden trauma elektrik KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
4 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penunjang
5 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Insiden luka bakar akibat bull-bull panas KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
7 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sampel darah
8 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
9 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
10 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
14 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
15 Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap KTD/KTC/KNC 0 1 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 10
16 Insiden tertusuk jarum suntik KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Insiden kesalahan jenis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Insiden kesalahan dosis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Insiden kesalahan pencampuran obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden pasien jatuh yang berakibat
21 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kecacatan/kematian
22 Insiden cidera akibat restrain KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
23 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
24 Insiden kesalahan anastesi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat
25 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drip (100cc)

26 Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NEM DEM
27 Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Insiden tertukarnya bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Insiden pasien tanpa gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
30 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi
31 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nosokomial di RS
32 Insiden kematian Ibu karena persalinan KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Kejadian komplain kepada petugas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Insiden jatuh dikamar mandi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
35 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
prosedurala
36 Terjadi reaksi transfusi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Perbedaan diagnosis pra bedah dan pasca bedah KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Insiden kejadian lainnya KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KL Kejadian Lainnya
KTD Kejadian Tidak Diharapkan Gedong Tataan, April 2022
KTC Kejadian Tidak Cedera
KNC Kejadian Nyaris Cedera Penerima Kepala Instansi / Unit / Ruang PIC Data Unit Kerja
KPC Kejadian Potensi Cedera

(Hendi Marwazi, A.Md. Kep) (Ns. I ketut Suhendra, S.Kep) (Merintika Asdiani, A.Md Kep)
 rumah sakit umum daerah pesawaran LAPORAN INSIDEN KESELMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Jln. Raya Kedondong Dusun Sukamarga Desa Gedong Tataan Penyakit Dalam Kebidanan & kandungan Bulan : April Form IKP
Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran Provinsi Lampung Bedah Umum Perinatalogi Tahun : 2022
Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien menjadi Budaya Kerja √ Anak IGD
Ranap
TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NEM DEM
1 Insiden pasien jatuh KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Insiden infus blong KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Insiden trauma elektrik KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
4 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penunjang
5 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Insiden luka bakar akibat bull-bull panas KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
7 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sampel darah
8 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
9 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
10 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
14 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
15 Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 7
16 Insiden tertusuk jarum suntik KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Insiden kesalahan jenis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Insiden kesalahan dosis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Insiden kesalahan pencampuran obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden pasien jatuh yang berakibat
21 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kecacatan/kematian
22 Insiden cidera akibat restrain KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
23 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
24 Insiden kesalahan anastesi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat
25 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drip (100cc)

26 Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NEM DEM
27 Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Insiden tertukarnya bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Insiden pasien tanpa gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
30 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi
31 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nosokomial di RS
32 Insiden kematian Ibu karena persalinan KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Kejadian komplain kepada petugas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Insiden jatuh dikamar mandi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
35 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
prosedurala
36 Terjadi reaksi transfusi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Perbedaan diagnosis pra bedah dan pasca bedah KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Insiden kejadian lainnya KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KL Kejadian Lainnya
KTD Kejadian Tidak Diharapkan Gedong Tataan, Mei 2022 2022
KTC Kejadian Tidak Cedera
KNC Kejadian Nyaris Cedera Penerima Kepala Instansi / Unit / Ruang PIC Data Unit Kerja
KPC Kejadian Potensi Cedera

(Hendi Marwazi, A.Md. Kep) (Ns. I ketut Suhendra, S.Kep) (Merintika Asdiani, A.Md Kep)
 rumah sakit umum daerah pesawaran LAPORAN INSIDEN KESELMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Jln. Raya Kedondong Dusun Sukamarga Desa Gedong Tataan Penyakit Dalam Kebidanan & kandungan Bulan : Juni Form IKP
Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran Provinsi Lampung Bedah Umum Perinatalogi Tahun : 2022
Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien menjadi Budaya Kerja √ Anak IGD
Ranap
TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NEM DEM
1 Insiden pasien jatuh KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Insiden infus blong KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Insiden trauma elektrik KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
4 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penunjang
5 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Insiden luka bakar akibat bull-bull panas KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
7 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sampel darah
8 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
9 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
10 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
14 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
15 Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
16 Insiden tertusuk jarum suntik KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Insiden kesalahan jenis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Insiden kesalahan dosis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Insiden kesalahan pencampuran obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden pasien jatuh yang berakibat
21 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kecacatan/kematian
22 Insiden cidera akibat restrain KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
23 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
24 Insiden kesalahan anastesi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat
25 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drip (100cc)

26 Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NEM DEM
27 Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Insiden tertukarnya bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Insiden pasien tanpa gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
30 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi
31 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nosokomial di RS
32 Insiden kematian Ibu karena persalinan KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Kejadian komplain kepada petugas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Insiden jatuh dikamar mandi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
35 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
prosedurala
36 Terjadi reaksi transfusi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Perbedaan diagnosis pra bedah dan pasca bedah KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Insiden kejadian lainnya KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KL Kejadian Lainnya
KTD Kejadian Tidak Diharapkan Gedong Tataan, Juni 2022
KTC Kejadian Tidak Cedera
KNC Kejadian Nyaris Cedera Penerima Kepala Instansi / Unit / Ruang PIC Data Unit Kerja
KPC Kejadian Potensi Cedera

(Hendi Marwazi, A.Md. Kep) (Ns. I ketut Suhendra, S.Kep) (Merintika Asdiani, A.Md Kep)
 rumah sakit umum daerah pesawaran LAPORAN INSIDEN KESELMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Jln. Raya Kedondong Dusun Sukamarga Desa Gedong Tataan Penyakit Dalam Kebidanan & kandungan Bulan : Juni Form IKP
Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran Provinsi Lampung Bedah Umum Perinatalogi Tahun : 2022
Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien menjadi Budaya Kerja √ Anak IGD
Ranap
TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NEM DEM
1 Insiden pasien jatuh KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Insiden infus blong KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Insiden trauma elektrik KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
4 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penunjang
5 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Insiden luka bakar akibat bull-bull panas KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
7 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sampel darah
8 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
9 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
10 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
14 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
15 Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap KTD/KTC/KNC 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0 6
16 Insiden tertusuk jarum suntik KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Insiden kesalahan jenis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Insiden kesalahan dosis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Insiden kesalahan pencampuran obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden pasien jatuh yang berakibat
21 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kecacatan/kematian
22 Insiden cidera akibat restrain KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
23 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
24 Insiden kesalahan anastesi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat
25 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drip (100cc)

26 Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NEM DEM
27 Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Insiden tertukarnya bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Insiden pasien tanpa gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
30 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi
31 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nosokomial di RS
32 Insiden kematian Ibu karena persalinan KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Kejadian komplain kepada petugas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Insiden jatuh dikamar mandi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
35 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
prosedurala
36 Terjadi reaksi transfusi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Perbedaan diagnosis pra bedah dan pasca bedah KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Insiden kejadian lainnya KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KL Kejadian Lainnya
KTD Kejadian Tidak Diharapkan Gedong Tataan, Juli 2022
KTC Kejadian Tidak Cedera
KNC Kejadian Nyaris Cedera Penerima Kepala Instansi / Unit / Ruang PIC Data Unit Kerja
KPC Kejadian Potensi Cedera

(Hendi Marwazi, A.Md. Kep) (Ns. I ketut Suhendra, S.Kep) (Merintika Asdiani, A.Md Kep)
 rumah sakit umum daerah pesawaran LAPORAN INSIDEN KESELMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Jln. Raya Kedondong Dusun Sukamarga Desa Gedong Tataan Penyakit Dalam Kebidanan & kandungan Bulan : Juli Form IKP
Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran Provinsi Lampung Bedah Umum Perinatalogi Tahun : 2022
Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien menjadi Budaya Kerja √ Anak IGD
Ranap
TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NEM DEM
1 Insiden pasien jatuh KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Insiden infus blong KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Insiden trauma elektrik KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
4 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penunjang
5 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Insiden luka bakar akibat bull-bull panas KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
7 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sampel darah
8 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
9 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
10 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
14 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
15 Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap KTD/KTC/KNC 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 7
16 Insiden tertusuk jarum suntik KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Insiden kesalahan jenis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Insiden kesalahan dosis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Insiden kesalahan pencampuran obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden pasien jatuh yang berakibat
21 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kecacatan/kematian
22 Insiden cidera akibat restrain KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
23 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
24 Insiden kesalahan anastesi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat
25 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drip (100cc)

26 Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NEM DEM
27 Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Insiden tertukarnya bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Insiden pasien tanpa gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
30 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi
31 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nosokomial di RS
32 Insiden kematian Ibu karena persalinan KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Kejadian komplain kepada petugas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Insiden jatuh dikamar mandi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
35 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
prosedurala
36 Terjadi reaksi transfusi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Perbedaan diagnosis pra bedah dan pasca bedah KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Insiden kejadian lainnya KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KL Kejadian Lainnya
KTD Kejadian Tidak Diharapkan Gedong Tataan, Agustus 2022
KTC Kejadian Tidak Cedera
KNC Kejadian Nyaris Cedera Penerima Kepala Instansi / Unit / Ruang PIC Data Unit Kerja
KPC Kejadian Potensi Cedera

(Hendi Marwazi, A.Md. Kep) (Ns. I ketut Suhendra, S.Kep) (Merintika Asdiani, A.Md Kep)
 rumah sakit umum daerah pesawaran LAPORAN INSIDEN KESELMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Jln. Raya Kedondong Dusun Sukamarga Desa Gedong Tataan Penyakit Dalam Kebidanan & kandungan Bulan : Agustus Form IKP
Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran Provinsi Lampung Bedah Umum Perinatalogi Tahun : 2022
Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien menjadi Budaya Kerja √ Anak IGD
Ranap
TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NEM DEM
1 Insiden pasien jatuh KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Insiden infus blong KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Insiden trauma elektrik KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
4 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penunjang
5 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Insiden luka bakar akibat bull-bull panas KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
7 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sampel darah
8 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
9 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
10 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
14 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
15 Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 6
16 Insiden tertusuk jarum suntik KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Insiden kesalahan jenis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Insiden kesalahan dosis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Insiden kesalahan pencampuran obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden pasien jatuh yang berakibat
21 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kecacatan/kematian
22 Insiden cidera akibat restrain KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
23 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
24 Insiden kesalahan anastesi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat
25 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drip (100cc)

26 Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NEM DEM
27 Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Insiden tertukarnya bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Insiden pasien tanpa gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
30 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi
31 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nosokomial di RS
32 Insiden kematian Ibu karena persalinan KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Kejadian komplain kepada petugas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Insiden jatuh dikamar mandi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
35 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
prosedurala
36 Terjadi reaksi transfusi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Perbedaan diagnosis pra bedah dan pasca bedah KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Insiden kejadian lainnya KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KL Kejadian Lainnya
KTD Kejadian Tidak Diharapkan Gedong Tataan, September 2022
KTC Kejadian Tidak Cedera
KNC Kejadian Nyaris Cedera Penerima Kepala Instansi / Unit / Ruang PIC Data Unit Kerja
KPC Kejadian Potensi Cedera

(Hendi Marwazi, A.Md. Kep) (Ns. I ketut Suhendra, S.Kep) (Merintika Asdiani, A.Md Kep)
 rumah sakit umum daerah pesawaran LAPORAN INSIDEN KESELMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

Jln. Raya Kedondong Dusun Sukamarga Desa Gedong Tataan Penyakit Dalam Kebidanan & kandungan Bulan : September Form IKP
Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran Provinsi Lampung Bedah Umum Perinatalogi Tahun : 2022
Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien menjadi Budaya Kerja √ Anak IGD
Ranap
TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NEM DEM
1 Insiden pasien jatuh KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Insiden infus blong KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Insiden trauma elektrik KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
4 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penunjang
5 Insiden kesalahan persiapan operasi KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Insiden luka bakar akibat bull-bull panas KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan
7 KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sampel darah
8 Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
9 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter
10 Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Insiden kesalahan sampling KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
14 KNC/KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
15 Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 6
16 Insiden tertusuk jarum suntik KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Insiden kesalahan jenis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Insiden kesalahan dosis obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Insiden kesalahan pencampuran obat KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden pasien jatuh yang berakibat
21 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kecacatan/kematian
22 Insiden cidera akibat restrain KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
23 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pengambilan sample
24 Insiden kesalahan anastesi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat
25 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
drip (100cc)

26 Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 TANGGAL JUMLAH
NO JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KATAGORI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NEM DEM
27 Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Insiden tertukarnya bayi baru lahir KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Insiden pasien tanpa gelang identitas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri
30 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi
31 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nosokomial di RS
32 Insiden kematian Ibu karena persalinan KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Kejadian komplain kepada petugas KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Insiden jatuh dikamar mandi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
35 KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
prosedurala
36 Terjadi reaksi transfusi KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Perbedaan diagnosis pra bedah dan pasca bedah KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Insiden kejadian lainnya KTD/KTC/KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KL Kejadian Lainnya
KTD Kejadian Tidak Diharapkan Gedong Tataan, Oktober 2022
KTC Kejadian Tidak Cedera
KNC Kejadian Nyaris Cedera Penerima Kepala Instansi / Unit / Ruang PIC Data Unit Kerja
KPC Kejadian Potensi Cedera

(Hendi Marwazi, A.Md. Kep) (Ns. I ketut Suhendra, S.Kep) (Merintika Asdiani, A.Md Kep)