DATA KESEHATAN REMAJA TRIWULAN II

UPT. PUSKESMAS DAIK TAHUN 2022

∑ Remaja yg memakai Napza selain ∑ Remaja yg mendapat Yankes di

∑ Remaja yg Merokok ∑ Remaja yg memakai Alkohol ∑ Remaja yg dirujuk
Merokok dan Alkohol Puskesmas
No Desa/Kelurahan
(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18
Thn) Thn) Thn) Thn) ∑ Thn) Thn) Thn) Thn) ∑ Thn) Thn) Thn) Thn) ∑ Thn) Thn) Thn) Thn) ∑ Thn) Thn) Thn) Thn) ∑
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 PG.LAUT 2 4 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 6 3 8 22 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mengetahui, …..…………, Juli 2022

UPT. KEPALA PUSKESMAS… PENGELOLA PROGRAM REMAJA
 DATA KESEHATAN REMAJA TRIWULAN II
UPT. PUSKESMAS DAIK TAHUN 2022

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

S Remaja yg
S Remaja yg
bersalin/ S Remaja yg Anemia S Remaja yg terkena IMS S Remaja yg terkena ISR S Remaja yg terkena HIV S Remaja yg AIDS
hamil
No Desa/Kelurahan melahirkan
(10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18 (10-14 (15-18
< 20 Tahun < 20 Tahun Thn) Thn) Thn) Thn) ∑ Thn) Thn) Thn) Thn) ∑ Thn) Thn) Thn) Thn) ∑ Thn) Thn) Thn) Thn) ∑ Thn) Thn) Thn) Thn) ∑
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 24 25 26 27 28 29
1 PG.LAUT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

11

12

13

Total Kecamatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, …..…………, Juli 2022

UPT. KEPALA PUSKESMAS… PENGELOLA PROGRAM REMAJA

…………………………. ……………………………
 FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TRIWULAN II TAHUN 2022
UPT. PUSKESMAS DAIK

DATA DASAR

KARAKTERISTIK
DATA SASARAN SUMBER DAYA MANUSIA ∑ KONSELOR
PUSKESMAS
NO DESA/KELURAHAN
(10 - 14 (15 - 18 (10 - 14 (15 - 18 ∑ PUSKESMAS ∑ NAKES TERLATIH ∑ NAKES BELUM KONSELOR SEBAYA
∑ FASILITATOR PKPR TERLATIH PKPR
Tahun ) Tahun ) Tahun ) Tahun ) PKPR PKPR TERLATIH PKPR Di dalam sekolah Di luar Sekolah
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-lakiPerempuanLaki-laki Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 PG.LAUT 20 14 27 14 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

TOTAL KECAMATAN 20 14 27 14 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, …..…………, Juli 2022

UPT. KEPALA PUSKESMAS… PENGELOLA PROGRAM REMAJA

…………………………. ……………………………
 FORMULIR MONITORING PUSKESMAS MEMBINA PANTI ANAK TERLANTAR KABUPATEN LINGGA
PERIODE : APRIL S/D JUNI 2022

Jenis Pelayanan Kesehatan *)

Puskesmas Membina Panti Anak Terlantar Panti Anak Terlantar
No Kecamatan Anak Usia Keterangan
Bayi Balita Sekolah dan
Nama Alamat Nama Alamat Remaja

1 Lingga 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Lingga Timur

3 Lingga Utara

4 Singkep

5 Singkep Pesisir

6 Singkep Selatan

7 Singkep Barat

8 Kepulauan Posek

9 Senayang

10 Temiang Pesisir

11 Selayar

12 Katang Bidare

13 Bakung Serumpun

Mengetahui, …..…………, Juli 2022

UPT. KEPALA PUSKESMAS… PENGELOLA PROGRAM REMAJA
…………………………. ……………………………
 FORMULIR MONITORING UPT. PUSKESMAS MEMBINA LAPAS/RUTAN KABUPATEN LINGGA
PERIODE : APRIL S/D JUNI 2022

Puskesmas Membina Lapas/Rutan Lapas/Rutan Jenis Pelayanan Kesehatan *)

No Kecamatan Keterangan
Nama Alamat Nama Alamat A B C D E F

1 Lingga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Lingga Timur

3 Lingga Utara

4 Singkep

5 Singkep Pesisir

6 Singkep Selatan

7 Singkep Barat

8 Kepulauan Posek

9 Senayang

10 Temiang Pesisir

11 Selayar

12 Katang Bidare
 FORMULIR MONITORING PUSKESMAS MEMBINA SLB
KABUPATEN LINGGA PERIODE : APRIL S/D JUNI 2022

Puskesmas Membina SLB SLB JENIS PELAYANAN KESEHATAN*)

No KECAMATAN Keterangan
Nama Alamat Nama Alamat A B C D E F
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Lingga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Lingga Timur

3 Lingga Utara

4 Singkep

5 Singkep Pesisir

6 Singkep Selatan

7 Singkep Barat

8 Kepulauan Posek

9 Temiang Pesisir

10 Senayang

11 Selayar

12 Katang Bidare

13 Bakung Serumpun

Keterangan :
*) Pilih satu atau lebih kegiatan yang telah dilakukan dengan memberi tanda (v)
a. Penyuluhan tentang kesehatan anak
b. Penyuluhan tentang kesehatan lingkungan
c. Penjaringan kesehatan
d. Pemberantasan sarang nyamuk
e. Imunisasi
f. Pengobatan
Mengetahui,
 DATA POSYANDU REMAJA TRIWULAN II TAHUN 2022

UPT. PUSKESMAS DAIK

JUMLAH REMAJA PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBERIAN

LOKASI POSYANDU REMAJA YANG DATANG KE KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI Ketersediaan
POSYANDU TENTANG KESEHATAN Alat
Ketersediaan alat Tingkat
Antropometri
NAMA Lainnya (Contoh: Perkemban
JUMLAH (timbangan
PUSKESMAS NAMA NAMA PEMBINA CP PEMBINA Tensi meter, alat gan
KADER PROGRAM badan, alat
NO KECAMATAN PEMBINA POSYANDU POSYANDU POSYANDU pengukur lingkar Posyandu
POSYAN TAMBAHAN ukur tinggi
POSYANDU REMAJA REMAJA REMAJA (HP) perut, dll) Remaja
DU APRIL MEI (YA/TIDAK, JUNI (YA/TIDAK, badan, grafik
REMAJA TEMPAT (YA/TIDAK, JIKA
JIKA IYA SEBUTKAN JIKA IYA IMT)
ALAMAT KEL/DESA PELAKSANAA APRIL MEI JUNI IYA SEBUTKAN
NAMA TEMA SEBUTKAN TEMA
N KEGIATAN NAMA TEMA
KEGIATANNYA) KEGIATANNYA)
KEGIATANNYA) Pratama /
jika ada Madya /
Ada/Tidak Ada/tidak
sebutkan Purnama /
Mandiri
1 LINGGA DAIK - - - - - - - - - - '- - - - - - - -

Mengetahui, …..…………, Juli 2022

UPT. KEPALA PUSKESMAS… PENGELOLA PROGRAM REMAJA

…………………………. ……………………………