Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U (BGM) Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Desa sasaran diukur
Jumlah Penduduk Balita Antropometri BGM Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gemuk
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Daruba 2010 220 196 1 2 193 0 4 1 191 0 1 195 0
2 Yayasan 1428 142 136 0 1 135 0 1 1 134 0 1 135 0
3 Gotalamo 2028 225 216 0 0 216 0 0 2 214 0 0 216 0
4 Muhajirin 1238 127 123 0 0 123 0 0 1 121 0 0 123 0
5 Darame 1938 140 116 1 3 112 0 0 3 113 0 0 116 0
6 Pandanga 1112 130 124 0 0 124 0 0 3 121 0 0 124 0
7 Juanga 860 144 140 1 1 138 0 1 2 137 0 0 140 0
8 Wawama 1737 143 126 1 2 123 0 2 2 122 0 2 124 0
9 Galo-Galo 571 38 35 0 0 35 0 0 0 35 0 1 34 0
10 Koloray 479 69 60 4 1 55 0 4 2 53 0 0 60 0
PUSKESMAS 13401 1378 1272 8 10 1254 0 12 17 1241 0 5 1267 0
N
Morotai Selatan 31 Januari 2019
Pengelola Program
Roma, AMG
Nip: 197910202005012020
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
JUNI
Jumlah
No Desa Jumlah Penduduk Jumlah bayi Jumlah bayi
sasaran Bayi %
umur 6 bulan ASI Eksklusif
(2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100) (13) (14) (15=14/13*100) (16) (17) (18=17/16*100) (19) (20) (21=20/19*100) (22) (23) (24=23/22*10
0)
Daruba 2010 4 4 - 6 5 - 5 4 - 4 4 - 4 4 4 4 - 27 22 81.48
Yayasan 1428 0 0 - 1 1 - 1 1 100.00 1 1 100.00 1 1 - 1 1 - 5 5 88.89
Gotalamo 2028 8 8 - 3 3 - 3 3 100.00 3 3 - 3 2 66.67 2 2 - 22 21 95.45
Muhajirin 1238 1 1 - 4 4 - 4 3 75.00 3 2 66.67 2 2 - 2 2 - 16 14 87.50
Darame 1938 4 4 3.00 4 4 100.00 4 4 - 4 3 - 3 3 - 3 2 - 22 20 90.91
Pandanga 1112 3 3 - 2 2 100.00 2 2 - 2 2 - 2 2 100.00 2 2 100.00 13 13 100.00
Juanga 860 1 1 - 2 2 100.00 2 2 - 2 1 50.00 1 1 - 1 1 - 9 8 88.89
Wawama 1737 2 2 - 3 2 66.67 2 1 50.00 1 1 - 1 1 - 1 1 - 10 8 80.00
Galo-Galo 571 0 0 #DIV/0! 3 1 - 1 1 100.00 1 1 1 0 1.00 0 0 - 6 3 50.00
Koloray 479 0 0 - 1 1 - 1 1 - 1 0 - 0 0 0 0 - 3 2 88.89
PUSKESMAS 13401 23 23 100.00 29 25 86.21 25 22 88.00 22 18 81.82 18 16 88.89 16 15 93.75 133 116 88.56
Lampiran 12
FORMULIR REKAPITULASI SKDN
JUNI
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (13=12/11*100) (14) (15=14/11*100)
1 Daruba 239 220 196 89.1 196 89.1 4 23 196 170 86.7 26 7.0
2 Yayasan 158 142 136 95.8 136 95.8 0 16 136 118 86.8 18 13.2
3 Gotalamo 248 225 216 96.0 216 96.0 8 17 216 180 83.3 36 16.7
4 Muhajirin 148 127 123 95.5 123 96.9 1 16 123 115 93.5 8 6.5
5 Darame 141 140 116 82.9 116 82.9 4 16 116 109 94.0 7 6.0
6 Pandanga 107 130 124 95.4 124 87,8 3 17 124 110 88.7 14 11.3
7 Juanga 144 144 140 97.2 140 97.2 1 16 140 122 87.1 18 12.9
8 Wawama 162 143 126 88.1 126 88.1 2 12 126 110 85,1 16 12.7
9 Galo-Galo 61 38 35 78.7 35 50.0 0 15 35 28 80.0 7 20.0
10 Koloray 71 69 60 87.0 60 87.0 0 13 60 45 82,1 15 0.0
PUSKESMAS 1479 1378 1272 90.6 1272 92.3 23 161 1272 1107 92.2 165 10.6
s
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR
JUNI
JUNI
Jumlah
NO Desa JUMLAH PENDUDUK Sasaran Ibu
Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil
% Ibu Hamil Jumlah Ibu % Ibu Hamil KEK Ibu hamil akhir mendapat TTD % ibu hamil mendapat
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil
Anemia
Hamil Periksa Hamil KEK
Hamil KEK Mendapat MT Mendapat MT TW 3 TTD min 90 tablet
Hb Anemia LiLA min 90 tablet
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
MEI
Jumlah Sasaran Balita
No Desa Kurus (proyeksi) Jumlah Balita kurus
Jumlah Balita Kurus %
dapat PMT
1 Daruba 4 4
100
2 Yayasan 1 1
100
3 Gotalamo 0 0
100
4 Muhajirin 0 0
-
5 Darame 3 3
100
6 Pandanga 0 0
#DIV/0!
7 Juanga 2 2
100
8 Wawama 3 3
100
9 Galo-Galo 0 0
-
10 Koloray 5 5
100
PUSKESMAS 18 18 100
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A
FEBRUARI
Jumlah
sasaran Jumlah Jumlah bayi Jumlah Jumlah balita
No Desa Jumlah balita umur Bayi 6-11 6-11 bulan Jumlah Balita balita 12-59 Jumlah Balita 6-59 bulan
% % %
Penduduk 6 - 59 bulan bulan dapat 12-59 bulan bulan dapat 6-59 bulan dapat Vitamin
Vitamin A Vitamin A A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)
1 Daruba 2010 163 9 19 211.11 203 148 72.91 225 167 74.22
2 Yayasan 1428 110 10 17 170.00 118 112 94.92 137 129 94.16
3 Gotalamo 2028 281 38 36 94.74 177 191 107.91 215 227 105.58
4 Muhajirin 1265 26 12 10 83.33 119 60 50.42 131 70 53.44
5 Darame 1938 140 15 21 140.00 103 100 97.09 124 121 97.58
6 Pandanga 1112 114 36 15 41.67 97 106 109.28 113 121 107.08
7 Juanga 875 99 21 24 114.29 114 117 102.63 139 141 101.44
8 Wawama 1737 129 22 11 50.00 114 105 92.11 133 116 87.22
9 Galo-Galo 571 44 6 12 200.00 35 26 74.29 47 38 80.85
10 Koloray 579 55 8 12 150.00 60 57 95.00 71 69 97.18
TOTAL 13543 1,161 177 177 100.00 1,140 1,022 89.65 1,335 1,199 89.81
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A
JUNI
Jumlah
JUMLAH sasaran Ibu Jumlah ibu
NO Desa Jumlah Ibu
PENDUDUK Nifas nifas dapat %
Nifas
(proyeksi) Vitamin A
1 Daruba 11 15 26 12 14 26 32 31 63 50 52 102 2 0 44 0 0 57 2 1 92
2 Yayasan 5 3 8 3 3 6 20 23 43 36 49 85 0 0 11 0 1 41 1 0 83
4 Muhajirin 3 5 8 2 2 4 19 21 40 38 37 75 0 0 14 0 1 36 0 0 73
5 Darame 8 10 18 6 8 14 27 26 53 27 28 55 0 2 14 0 1 48 0 1 50
6 Pandanga 4 5 9 4 6 10 16 19 35 34 42 76 0 0 18 0 3 31 0 0 75
7 Juanga 2 2 4 3 4 7 19 24 43 41 49 90 0 0 13 0 1 39 1 1 86
8 Wawama 5 8 13 8 7 15 24 28 52 36 27 63 1 0 12 0 0 51 1 2 60
9 Galo-Galo 1 2 3 1 2 3 7 9 16 7 9 16 0 0 4 0 0 15 0 0 16
10 Koloray 2 2 4 2 4 6 12 11 23 16 20 36 0 0 5 0 2 19 4 0 31
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :
(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18*10 (22) (23)
00) 0)
1 Daruba - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 Yayasan - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 Gotalamo - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 Muhajirin - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 Darame - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 Pandanga - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 Juanga - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 Wawama - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 Galo-Galo - 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 Koloray - 1 1 1 100.0 0 0 0 1 1 0 - 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
PUSKESMAS 0 1 1 1 100.0 0 0 0 1 1 0 - 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
GY
KECAMATAN : MOROTAI SELATAN
PUSKESMAS : DARUBA
BULAN JUNI
TAHUN 2022
BERAT
TINGGI LINGKAR STATUS GIZI
BADAN BERAT BADAN 1 BERAT BADAN 2 BERAT BADAN
NO NAMA BALITA L/P TGL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT/RT UMUR BULAN BADAN KEPALA LILA (CM) KET
(KG)SEBEL BULAN (KG) BULAN (KG) 3 BULAN (KG)
(CM) (CM)
UM BB/U TB/U BB/TB
1 M. RIZKY DEGO L 10/10/2017 DEGO WAWAMA 4,8 THN 13 100 KURANG NORMAL GIZI KURANG BARU
2 AZHAR AMIRULA L 4/6/2020 AMIRULLA WAWAMA 2,.3 Thn 9 8 77 kurang SANGAT PENDEK GIZI KURANG baru
3 JULIA HUMAIRA P 9/22/2019 NY NOVITA WAWAMA 2,8 THN 9.6 84 KURANG PENDEK GIZI BAIK BARU
4 NURUL AQSA p 20/05/2020 Tn. Abd Malik kolorai 2,3 THN 7 8 8 76 sangat kurang sangat pendek gizi baik lama
5 SUHERA P 6/2/2020 Tn. Mujain Kolorai 2.5 THN 7 7 8 82 sangat kurang sangat pendek gizi baik lama
6 RAIN L 25 / 12/ 2020 Tn. Risto kolorai 1tahun 6,9 7 8 72 sangat kurang sangat pendek gizi baik lama
7 RADIATUL ADAWIA P 4/6/2019 NY SITI HAWA KOLORAI 3 Tahun 8.5 9 10 80 sangat kurang sangat pendek gizi baik lama
8 AISYAH FARHANA P 7/23/2019 TN BADARUDIN KOLORAI 3 THN 7.3 85 kurang pendek gizi kurang baru
9 FARHANA RAQWANA P 8/2/2021 TN RASMAN DARUBA 11 BULAN 5.9 63 sangat kurang sangat pendek gizi baik baru
10 AL FARUQ BOBA L 12/29/2019 TN M. BOBA DARUBA 2,6 THN 10 84 kurang PENDEK GIZI BAIK BARU
11 MIKAILA RAHAGUNA P 3/25/2022 TN BASRI DARUBA 3 BULAN 5 61 NORMAL NORMAL GIZI KURANG BARU
12 SAKILA LIGO P 12/27/2021 TN MURSEL DARUBA 6 BULAN 5 58 kurang SANGAT PENDEK GIZI BAIK LAMA
13 HIJJIYANI LAHUDE P 11/2/2019 Tn. Fiki Lahunde Juanga 2,1 tahun 9,3 9,1 8,5 79 Sangat kurang Sangat pendek Gizi baik Lama
14 ALEX SHEA BREANSKY S P 1/25/2022 TN YANSEL DARAME 4 BLN 5 59 kurang NORMAL GIZI BAIK BARU
15 RAYYAN KHALIF LAARI L 4/17/2022 ISWANTO DARAME 1 BLN 4 55 kurang NORMAL GIZI BAIK BARU
16 RAISAH R. HAMISI P 3/30/2022 RAZAK DARAME 2 BULAN 4 55 kurang NORMAL GIZI BAIK BARU
17 TIMOTI LAHENGKI L 5/17/2022 TN. LAHENGKI YAYASAN 0 BLN 2.7 50 kurang NORMAL GIZI KURANG BARU
18 ABANG SAIFUL L 3/11/2022 TN SAIFUL JUANGA 3 BULAN 5 58.3 kurang NORMAL GIZI BAIK BARU
Mengetahui
Kepala Puskesmas Daruba