Lampiran 5

FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Lampung Bulan : Januari

Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2022

Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Jumlah Balita
Nama Desa / Risiko
No sasaran diukur
Kelurahan Sangat Berat Badan Berat Badan Berat Sangat Gizi Gizi
Balita Antropometri Pendek Normal Normal Gizi Lebih
Kurang Kurang Normal Badan Pendek Buruk Kurang
Lebih
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Kenali 228 165 0 1 161 3 0 2 163 0 1 162 2
2 Sukarame 110 74 0 0 69 5 0 0 74 0 0 74 0
3 Bedudu 125 108 0 0 104 4 1 1 106 0 0 105 3
4 Kejadian 100 67 0 0 67 0 0 0 67 0 0 67 0
5 Turgak 98 72 0 1 69 2 0 2 70 0 0 72 0
6 Bumi agung 84 52 0 0 51 1 0 0 52 0 0 52 0
7 Serungkuk 68 67 0 0 66 1 0 0 67 0 0 66 1
8 Pajar agung 38 38 0 1 37 0 1 6 31 0 1 37 0
9 Sukamakmur 77 73 0 0 73 0 0 0 73 0 0 73 0
10 Hujung 277 85 1 0 82 2 2 3 80 0 2 82 1

Puskesmas 1,205 801 1 3 779 18 4 14 783 - 4 790 7

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kenali
Kab. Lampung Barat Pemegang Program Gizi

ROMAITA, S.ST ROHANA PARDEDE, SKM

NIP. 19721110 199201 200 2 NIP. 19700327 199403 2 005
Provinsi : Lampung Bulan : Maret
Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2021

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa / sasaran diukur
Kelurahan Sangat Berat Badan Berat Badan Risiko Berat
Balita Antropometri Kurang Kurang Normal Badan Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gizi Lebih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Kenali 157 20 0 0 19 1 0 2 18 0 0 15 0
2 Sukarame 109 34 0 1 29 4 0 1 33 3 2 24 2
3 Bedudu 134 25 0 0 24 1 0 3 22 0 0 22 0
4 Kejadian 85 20 0 0 22 0 0 4 16 0 0 18 0
5 Turgak 84 42 0 0 35 5 0 2 38 0 0 2 3
6 Bumi agung 102 30 0 0 28 2 0 3 27 0 0 28 0
7 Serungkuk 85 14 0 0 13 1 0 0 14 0 1 13 0
8 Pajar agung 43 24 0 1 20 3 1 0 23 0 0 19 1
9 Sukamakmur 97 20 0 1 18 1 0 1 18 0 4 16 0
10 Hujung 321 39 2 1 33 3 1 5 33 0 3 24 1
11
12
13
14
15
Puskesmas 1217 268 2 4 241 21 2 21 242 3 10 181 7
Provinsi : Lampung Bulan : Maret
Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2020

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Nama Desa /
No Kelurahan sasaran diukur Sangat Berat Badan Berat Badan Risiko Berat Sangat Pendek
Balita Antropometri Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gizi Lebih
Kurang Kurang Normal Badan Lebih
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Provinsi : Lampung Bulan : April
Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2020

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Nama Desa /
No Kelurahan sasaran diukur Sangat Berat Badan Berat Badan Risiko Berat
Balita Antropometri Kurang Kurang Normal Badan Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gizi Lebih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Provinsi : Lampung Bulan : Mei

Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2020

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa / sasaran diukur
Kelurahan Sangat Berat Badan Berat Badan Risiko Berat Sangat Pendek Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gizi Lebih
Balita Antropometri Kurang Kurang Normal Badan Lebih
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Provinsi : Lampung Bulan : Juni

Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2020

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Nama Desa /
No Kelurahan sasaran diukur Sangat Berat Badan Berat Badan Risiko Berat
Balita Antropometri Kurang Kurang Normal Badan Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gizi Lebih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Provinsi : Lampung Bulan : Juli
Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2020

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa / sasaran diukur
Kelurahan Sangat Berat Badan Berat Badan Risiko Berat
Balita Antropometri Kurang Kurang Normal Badan Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gizi Lebih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 Walur 57 52 0 1 51 0 0 0 52 0 1 51 0
2 PEMERIHAN 68 46 0 2 44 0 0 0 44 0 2 44 0
3 SUKAJADI 55 40 0 0 40 0 0 0 40 0 0 40 0
4 LINTIK 138 60 0 0 58 2 0 0 60 0 0 59 1
5 PADANG HALUAN 100 65 0 0 64 1 0 0 65 0 0 65 0
6 WAY NAPAL 101 65 0 0 65 0 0 0 65 0 0 65 0
7 WAY SULUH 92 70 0 0 67 3 0 0 70 0 0 67 3
8 PADANG RAYA 115 50 0 0 48 2 0 0 50 0 0 45 5
9 BALAI KENCANA 171 65 0 0 64 1 0 0 65 0 0 64 1
10 MANDIRI SEJATI 51 45 0 0 45 0 0 0 45 0 0 45 0
Puskesmas 948 558 0 3 546 9 0 0 556 0 3 545 10
43
45
47
51
Provinsi : Lampung Bulan : Agustus 58
Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2020 61
68
43
Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB 80
No Nama Desa / sasaran diukur
Kelurahan Sangat Berat Badan Berat Badan Risiko Berat Sangat Pendek Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gizi Lebih
Balita Antropometri Kurang Kurang Normal Badan Lebih 42
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) 0
1 Walur 63 55 0 1 54 0 0 0 55 0 0 55 0 0
2 PEMERIHAN 74 53 0 2 51 0 0 0 53 0 0 53 0 0
3 SUKAJADI 59 60 0 0 60 0 0 0 60 0 0 60 0 0
4 LINTIK 91 72 0 0 70 2 0 0 72 0 0 72 0 0
5 PADANG HALUAN 108 85 0 0 84 1 0 0 85 0 0 85 0
6 WAY NAPAL 110 100 0 0 99 1 0 0 100 0 0 98 2
7 WAY SULUH 87 70 0 0 69 1 0 0 70 0 0 69 1
8 PADANG RAYA 84 60 0 0 57 3 0 0 60 0 0 58 2
9 BALAI KENCANA 178 115 0 0 114 1 0 0 115 0 0 114 1
10 MANDIRI SEJATI 50 45 0 0 45 0 0 0 45 0 0 45 0
11
12
13
 14
15
Puskesmas 904 715 0 3 703 9 0 0 715 0 0 709 6 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Provinsi : Lampung Bulan SEPTEMBER #DIV/0!
Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2020 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB #DIV/0!
No Nama Desa / sasaran diukur
Kelurahan Sangat Berat Badan Berat Badan Risiko Berat Sangat Pendek Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gizi Lebih
Balita Antropometri Kurang Kurang Normal Badan Lebih #DIV/0!
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) #DIV/0!
1 Walur 63 43 0 0 41 2 0 0 43 0 0 41 2 #DIV/0!
2 PEMERIHAN 74 45 0 1 44 0 0 0 45 0 0 45 0 36.00
3 SUKAJADI 59 47 0 0 45 2 0 0 47 0 0 45 2
4 LINTIK 91 51 0 0 50 1 0 0 51 0 0 50 1
5 PADANG HALUAN 108 58 0 0 55 3 0 0 58 0 0 56 2
6 WAY NAPAL 110 61 0 0 60 1 0 0 61 0 0 60 1
7 WAY SULUH 87 68 0 0 68 0 0 0 68 0 0 68 0
8 PADANG RAYA 84 43 0 0 43 0 0 0 43 0 0 43 0
9 BALAI KENCANA 178 80 0 0 79 1 0 0 80 0 0 79 1
10 MANDIRI SEJATI 50 42 0 0 40 2 0 0 42 0 0 40 2
11
12
13
14
15 #DIV/0!
Puskesmas 904 538 0 1 525 12 0 0 538 0 0 527 11 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Provinsi : Lampung Bulan OKTOBER #DIV/0!
Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2020 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB #DIV/0!
No Nama Desa / sasaran diukur
Kelurahan Sangat Berat Badan Berat Badan Risiko Berat Sangat Pendek Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gizi Lebih
Balita Antropometri Kurang Kurang Normal Badan Lebih #DIV/0!
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) #DIV/0!
1 47 0 0 47 0 0 0 47 0 0 47 0 #DIV/0!
2 56 0 2 52 2 0 0 56 0 1 54 1 #DIV/0!
 3 55 0 0 54 1 0 0 55 0 0 54 1 36.00
4 70 0 0 69 1 0 0 70 0 0 70 0
5 70 0 0 70 0 0 0 70 0 0 70 0
6 72 0 1 69 2 0 1 71 0 0 70 2
7 66 0 0 65 1 0 0 66 0 0 64 2
8 50 0 0 50 0 0 0 50 0 0 49 1
9 86 0 0 85 1 0 0 86 0 0 86 0
10 44 0 0 43 1 0 0 44 0 0 44 0
11
12
13
14
15
Puskesmas 0 616 0 3 604 9 0 1 615 0 1 608 7
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Provinsi : Lampung Bulan NOVEMBER #DIV/0!
Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2020 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB #DIV/0!
No Nama Desa / sasaran diukur
Kelurahan Sangat Berat Badan Berat Badan Risiko Berat Sangat Pendek Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gizi Lebih
Balita Antropometri Kurang Kurang Normal Badan Lebih #DIV/0!
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) #DIV/0!
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 36.00
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Provinsi : Lampung Bulan DESEMBER
Kabupaten/Kota : Lampung Barat Tahun : 2020

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa / sasaran diukur
Kelurahan Sangat Berat Badan Berat Badan Risiko Berat
Balita Antropometri Kurang Kurang Normal Badan Lebih Sangat Pendek Pendek Normal Gizi Buruk Gizi Kurang Normal Gizi Lebih

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BB/U TB/U BB/TB

74 74 74
108 108 108
67 67 67
72 72 72
52 52 52
67 67 67
38 38 38
73 73 73
85 85 85
0 0 0
0 0 0
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
801 801 801
0 0 0

BB/U TB/U BB/TB

20 20 15
34 34 31
25 25 22
22 20 18
40 40 5
30 30 28
14 14 14
 24 24 20
20 19 20
39 39 28
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

268 265 201

BB/U TB/U BB/TB

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
BB/U TB/U BB/TB

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

BB/U TB/U BB/TB

0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

BB/U TB/U BB/TB

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0

BB/U TB/U BB/TB

52 52 52
46 44 46
40 40 40
60 60 60
65 65 65
65 65 65
70 70 70
50 50 50
65 65 65
45 45 45

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
558 556 558

BB/U TB/U BB/TB

55 55 55
53 53 53
60 60 60
72 72 72
 85 85 85
100 100 100
70 70 70
60 60 60
115 115 115
45 45 45

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
715 715 715

43 43
45 45
47 47
51 51
58 58
61 61
68 68
43 43
80 80

42 42
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
538 538 85
 BB/U TB/U BB/TB

#DIV/0! 47 47 47
#DIV/0! 56 56 56
#DIV/0! 55 55 55
#DIV/0! 70 70 70
#DIV/0! 70 70 70
#DIV/0! 72 72 72
#DIV/0! 66 66 66
#DIV/0! 50 50 50
#DIV/0! 86 86 86
#DIV/0! 44 44 44
#DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
616 616 616

BB/U TB/U BB/TB

#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
0 0 0

BB/U TB/U BB/TB

#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 -
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0

#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
#DIV/0! 0 0 0
0 0 0
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat
Tahun : 2022

2022
Jumlah
Nama Sasaran Jumlah Jumlah Ibu Ibu hamil
Kode Jumlah Ibu Jumlah Jumlah % Ibu Hamil % ibu hamil
Desa/Kelurahan Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil % Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil KEK KEK Mendapat Ibu hamil mendapat mendapat TTD
(proyeksi) Anemia Periksa Mendapat akhir TW 3 TTD min 90
Periksa Hb Anemia LiLA KEK MT MT tablet min 90 tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
1 Walur 15 11 - - 9 - - #DIV/0! 11 11 100
2 Pemerihan 17 11 1 9.09 10 1 1 100 9 9 100
3 Sukajadi 16 4 1 25.00 2 - - #DIV/0! 9 9 100
4 Lintik 27 14 - - 10 1 1 100 11 11 100
5 Padang Haluan 23 10 1 10.00 4 - - #DIV/0! 9 9 100
6 Way Napal 23 15 1 6.67 10 - - #DIV/0! 11 11 100
7 Way Suluh 21 16 - - 11 - - #DIV/0! 10 10 100
8 Padang Raya 18 14 1 7.14 6 1 1 100 7 6 86
9 Balai Kencana 36 16 4 25.00 14 - - #DIV/0! 15 15 100
10 Mandiri Sejati 11 2 - - 2 - - #DIV/0! 6 6 100
- - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

Puskesmas 207 113 9 7.96 78 3 3 100.00 98 97 99

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Krui Selatan Pengelola Program

Arif Budiman, SKM Sumita Ernila TB,Amd.Gz

NIP.197409161995011001 NIP.199312062022032005
LIR
REKAPI
TULASI
IBU
HAMIL
ANEMI
A, IBU
Lampiran 6
HAMIL
KEK
MENDA
PAT
Provinsi
MT, :
Kabupaten/Kota
DAN :
IBU
Tahun :
HAMIL
MENDA
PAT JANUARI
TTD Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran Ibu Jumlah Ibu
Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
% Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil
Anemia
Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3
mendapat TTD mendapat TTD
Hb Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet
MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat
Tahun : 2022

BULAN
Jumlah
Sasaran Jumlah
Nama Bayi % Bayi Jumlah
Kode Bayi Baru Bayi baru bayi baru % bayi
Desa/Kelurahan Mendapat mendapat bayi
Lahir lahir lahir BBLR
(proyeksi) IMD IMD BBLR
ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9=8/7*100

(6=5/4*100)
)
1 Walur 13 12 11 92 12 - -
2 Pemerihan 12 12 10 83 9 2.00 22.22
3 Sukajadi 13 7 5 71 7 2.00 28.57
4 Lintik 21 17 13 76 14 - -
5 Padang Haluan 19 11 10 91 9 - -
6 Way Napal 20 13 11 85 10 - -
7 Way Suluh 18 12 11 92 12 - -
8 Padang Raya 19 11 9 82 9 - -
9 Balai Kencana 34 21 16 76 19 2.00 10.53
10 Mandiri Sejati 10 5 5 100 5 - -
- - #DIV/0! - - #DIV/0!
Puskesmas 179 121 101 83 106 6 5.66

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Krui Selatan Pengelola Program

Arif Budiman, SKM Sumita Ernila TB,Amd.Gz

NIP.197409161995011001 NIP.199312062022032005
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat
Tahun : 2022

2022
Jumlah
Nama sasaran Ibu Jumlah ibu
Kode Jumlah
Desa/Kelurahan Nifas nifas dapat %
Ibu Nifas
(proyeksi) Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 Walur 14 8 6 75
2 Pemerihan 16 9 8 89
3 Sukajadi 15 4 3 75
4 Lintik 26 11 9 82
5 Padang Haluan 22 7 7 100
6 Way Napal 22 11 9 82
7 Way Suluh 20 10 7 70
8 Padang Raya 17 9 7 78
9 Balai Kencana 35 16 12 75
10 Mandiri Sejati 10 4 4 100
Puskesmas 197 89 72 81

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Krui Selatan Pengelola Program

Arif Budiman, SKM Sumita Ernila TB,Amd.Gz

NIP.197409161995011001 NIP.199312062022032005
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI
Jumlah Sasaran
Kode Nama Desa/Kelurahan Bayi Baru Lahir Bayi Jumlah bayi
(proyeksi) Bayi baru lahir Mendapat % Bayi baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR
mendapat IMD BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat
Tahun : 2022

2022
Jumlah
Nama Sasaran
Kode
Desa/Kelurahan Balita Jumlah bayi baru lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % BBLR
(proyeksi)

L P L+P L P L+P
1 Walur 57 10 2 12 - - - -
2 Pemerihan 68 10 2 12 1 - 1 8.33
3 Sukajadi 55 4 3 7 2 - 2 28.57
4 Lintik 138 12 5 17 - - - -
5 Padang Haluan 100 9 2 11 - - - -
6 Way Napal 101 7 6 13 - - - -
7 Way Suluh 95 5 7 12 - - - -
8 Padang Raya 73 6 5 11 - - - -
9 Balai Kencana 161 12 9 19 2 - 2 10.53
10 Mandiri Sejati 56 2 3 5 - - - -
- - - - - #DIV/0!
77 44 119 5 - 5 4.20
Puskesmas 904 154 88 238 10 - 10 4.20

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Krui Selatan Pengelola Program

Arif Budiman, SKM Sumita Ernila TB,Amd.Gz

NIP.197409161995011001 NIP.199312062022032005
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI

Jumlah
Sasaran
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita
(proyeksi) Jumlah bayi baru lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % BBLR

L P L+P L P L+P
#VALUE!
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun++ :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Nifas Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu nifas dapat % Jumlah Ibu
(proyeksi) Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas Vitamin A Nifas

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)
) 100)
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat
Tahun : 2022

2022
Jumlah
Nama Sasaran
Kode
Desa/Kelurahan Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S
(proyeksi)

L P L+P L P L+P
1 Walur 57 31 28 58 27 23 50 85.93
2 Pemerihan 68 32 27 59 28 23 51 87.50
3 Sukajadi 55 28 27 55 26 23 49 89.70
4 Lintik 138 45 42 87 36 32 68 78.16
5 Padang Haluan 100 50 46 96 38 35 73 76.39
6 Way Napal 101 59 45 104 43 38 81 77.84
7 Way Suluh 95 40 44 84 37 40 77 91.56
8 Padang Raya 73 37 29 66 31 26 57 86.74
9 Balai Kencana 161 62 65 127 44 50 94 73.93
10 Mandiri Sejati 56 25 20 46 22 19 41 90.73
- - - - - -
PUSKESMAS 904 410 372 782 334 310 643 82.20

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Krui Selatan Pengelola Program

Arif Budiman, SKM Sumita Ernila TB,Amd.Gz

NIP.197409161995011001 NIP.199312062022032005
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI

Jumlah
Sasaran
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita
(proyeksi) Jumlah Balita Jumlah Balita Ditimbang % D/S

L P L+P L P L+P
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : PESISIR BARAT
Tahun : 2022

2022

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita
Nama Desa/ Jumlah balita tidak Bawah
Kode Sasaran Balita Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik tidak naik
Kelurahan Jumlah Balita naik berat % Garis %
(proyeksi) Balita % D/S % K/S Balita ditimbang ditimbang berat % N/D' % T/D' berat
Balita punya badannya 2T/D' Merah BGM/D'
Ditimbang Baru (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
KMS (T) Bulan (BGM)
(O) (D') (N) kali (2T)
Ini

(15=14
(8=7/4*10 (15=14/11* (19=18/1
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4* (7) (9) (10) (11) (12) (13=12/11*100) (14) (14) /11*10 (18)
0 100) 1*100)
100) 0)
1 Walur 57 58 50 85.93 56 95 1 2 52 45 87.53 - - 2 3.87 - -
2 Pemerihan 68 59 51 87.50 58 99 1 1 49 45 91.42 - - 1 2.03 - -
3 Sukajadi 55 55 49 89.70 53 96 1 1 48 43 90.91 - - - - - -
4 Lintik 138 87 68 78.16 85 97 2 2 67 58 87.00 - - 1 1.50 - -
Padang Haluan
5
100 96 73 76.39 93 97 1 2 72 66 90.63 - - - - - -
6 Way Napal 101 104 81 77.84 100 96 1 3 80 71 88.97 - - - - - -
7 Way Suluh 95 84 77 91.56 81 96 1 1 76 74 97.51 - - - - - -
8 Padang Raya 73 66 57 86.74 65 98 1 2 55 50 90.67 - - - - - -
9 Balai Kencana 161 127 94 73.93 125 98 2 3 93 82 87.95 - - - - - -
10 Mandiri Sejati 56 46 41 90.73 43 95 1 1 41 38 92.90 - - - - - -
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
Puskesmas 904 782 643 82.20 759 96.97 13 17 631 571 90.45 - - 4 0.63 - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Krui Selatan Pengelola Program

Arif Budiman, SKM Sumita Ernila TB,Amd.Gz

NIP.197409161995011001 NIP.199312062022032005
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Lampung Barat
Tahun : APRIL 2021

JANUARI

Jumlah
Sasaran Jumlah balita
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita tidak naik Jumlah balita
Balita tidak tidak naik berat
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang naik berat % N/D' berat % T/D'
Ditimbang KMS (B) ditimbang terkoreksi (D') badannya (N) badannya (T) badannya 2 kali
bulan lalu (O) Bulan Ini (2T)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (13=12/11*10 (14) (15=14/11*10 (14)
0) 0)
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Lampung Barat
Tahun : APRIL 2021

Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran
Balita
(proyeksi) % 2T/D'

(1) (2) (3) (15=14/11*10

0)
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN
TAMBAHAN

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat
Tahun : 2022

Jumlah JANUARI
Nama Sasaran Jumlah Jumlah Balita
Kode
Desa/Kelurahan Balita Kurus Balita kurus dapat %
(proyeksi) Kurus PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10

0)
1 Walur 57 1 1 100
2 Pemerihan 68 2 2 100
3 Sukajadi 55 0 0 #DIV/0!
4 Lintik 138 1 1 100
5 Padang Haluan 100 0 0 #DIV/0!
6 Way Napal 101 0 0 #DIV/0!
7 Way Suluh 95 0 0 #DIV/0!
8 Padang Raya 73 0 0 #DIV/0!
9 Balai Kencana 161 0 0 #DIV/0!
10 Mandiri Sejati 56 0 0 #DIV/0!

Kabupaten 904 4 4 100

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Krui Selatan Pengelola Program

Arif Budiman, SKM Sumita Ernila TB,Amd.Gz

NIP.197409161995011001 NIP.199312062022032005
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Lampung Barat
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah Sasaran Jumlah

Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Kurus Jumlah
Jumlah Balita Jumlah Balita kurus % Jumlah Balita % Balita
(proyeksi) Kurus dapat PMT Balita Kurus kurus Kurus
dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10)
)
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota :Pesisir Barat
Tahun : 2022

2022

Nama Jumlah Jumlah

Kode Jumlah bayi
Desa/Kelurahan sasaran Bayi bayi umur %
ASI Eksklusif
6 bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 Walur 13 11 9 81.8
2 Pemerihan 15 10 8 80.0
3 Sukajadi 15 3 3 100.0
4 Lintik 22 9 8 88.9
5 Padang Haluan 19 13 13 100.0
6 Way Napal 24 13 9 69.2
7 Way Suluh 18 9 8 88.9
8 Padang Raya 23 9 5 55.6
9 Balai Kencana 34 22 13 59.1
10 Mandiri Sejati 10 4 4 100.0

Kabupaten 193 99 79 79.8

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Krui Selatan Pengelola Program

Arif Budiman, SKM Sumita Ernila TB,Amd.Gz

NIP.197409161995011001 NIP.199312062022032005
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
0
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi Jumlah bayi % Jumlah bayi bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur
Bayi umur 6 bulan ASI Eksklusif umur 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)
) 100)
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Pesisir Barat
Tahun : 2022

2,022

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Nama sasaran Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-
Kode
Desa/Kelurahan balita umur Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 59 bulan %
6 - 59 bulan bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)

1 Walur 40 12 9 75.00 102 98 96.08 114 107 93.86

2 Pemerihan 60 19 16 84.21 117 114 97.44 136 130 95.59
3 Sukajadi 45 28 27 96.43 97 95 97.94 125 122 97.60
4 Lintik 77 21 19 90.48 109 102 93.58 130 121 93.08
5 Padanghaluan 65 24 22 91.67 160 158 98.75 184 180 97.83
6 Way Napal 112 26 23 88.46 154 144 93.51 180 167 92.78
7 Way Suluh 69 25 22 88.00 85 83 97.65 110 105 95.45
8 Padang Raya 59 10 8 80.00 89 84 94.38 99 92 92.93
9 Balai Kencana 130 21 18 85.71 204 191 93.63 225 209 92.89
10 Mandiri Sejati 45 13 9 69.23 67 64 95.52 80 73 91.25
Kabupaten 702 199 173 86.93 1,184 1,133 95.69 1,383 1,306 94.43

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Krui Selatan Pengelola Program

Arif Budiman, SKM Sumita Ernila TB,Amd.Gz

NIP.197409161995011001 NIP.199312062022032005
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

Kode Nama Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah balita 12-59 Jumlah Balita balita 6-59
59 bulan % Balita 12-59 % %
11 bulan dapat bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET

Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus

Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus kasus Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Gizi (kumulatif mendapat Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik di meninggal perawatan mendapat perawatan mendapat
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
FEBRUARI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih
bulan bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI %
direcall direcall direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 100) 100)
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : Lampung
Kabupaten/Kota : Lampung Barat
Bulan/Tahun : Februari 2021

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% % %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
Nama Jumlah TTD di Jumlah TTD
No. NIK yang dilalui dari
Remaja Putri Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3
4
5
6
7
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

Nama
No. NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
Remaja Putri Jumlah TTD di Jumlah TTD di Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum yang dilalui dari di Terima di Minum
Januari - Maret (T) Minum Januari - Juni Terima (T) Minum

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : Kenali

Kabupaten/Kota : Lampung Barat

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1 SMA BELALAU 156 V V

2 SMP BELALAU 242 V V
3 MA BELALAU 32 V V
4 MTS BELALAU 60 V

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl. 84
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl. 64
3. Jumlah total stok : tablet Tgl. 34
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl. 30
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl. 30
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Puskesmas
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Provinsi :

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Kabupaten/Kota
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
ah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Lampung Nama Posyandu : Kenali

Kabupaten/Kota : Lampung Barat Bulan : April
Puskesmas/Kecamatan : Kenali Tahun : 2021
Desa/Kelurahan : Kenali/ Belalau
TTD
Lingkar (Tablet Jika YA, Jika YA,
Berat Tinggi
Tanggal No Kartu NIK (Nomor Induk Berat Badan awal Kepemilikan Tanggal Lengan Tambah brp butir brp butir
No Kehamilan ke Nama Ibu Hamil Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Badan Badan
Lahir Keluarga Kependudukan) hamil/Trimester I Buku KIA pengukuran Atas darah) TTD TTD
(kg) (cm)
(LiLA) 1=YA, diterima diminum
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 1 38 TAHUN 180204550791000 6 ANISA MUKAROH YA MATSAYUDI 180406050194000 1 FAJAR AGUNG 0 0 4/19/2021 38 140 20 YA 30 30

Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kenali
Kab. Lampung Barat Pemegang Program Gizi

ROMAITA, S.ST ROHANA PARDEDE, SKM

NIP. 19721110 199201 200 2 NIP. 19700327 199403 2 005