Anda di halaman 1dari 53

FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten : Mandailing Natal Bulan : November
Puskesmas : Hutabargot Tahun 2022

Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah diukur Sangat Kurus/Gizi
Balita BB sangat Gizi Baik /BB Sangat Pendek Normal
Antropometri kurang BB Kurang Normal BB Lebih (< -3 Pendek (-2 SD,+2 Kurus/Gizi Kurang Normal
(< -3 SD) (-3 SD, < -2 SD) (-2 SD,+2 SD) (> + 2 SD) SD) (< -2 SD) SD) Buruk (-3 SD, < -2 (-2 SD, +2 SD)
(< -3 SD) SD)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Pasar Hutabargot 40 33 0 2 31 0 1 2 30 0 0 33
2 Htb Lombang 84 56 1 0 54 1 0 5 50 0 1 55
3 Htb Dolok 76 61 0 2 59 0 1 4 56 0 2 59
4 Simalagi 37 31 1 1 29 0 3 0 28 0 0 31
5 Htb Nauli 149 82 1 1 80 0 2 11 69 1 0 81
6 Htb Setia 25 25 0 0 25 0 0 0 25 0 0 25
7 Hutanaingkan 29 28 2 0 26 0 1 1 26 0 2 26
8 Hutarimbaru 68 52 2 0 66 0 1 0 67 2 0 66
9 Binanga 30 18 0 1 17 0 0 1 17 0 1 17
10 Bangun sejati 54 43 2 0 41 0 2 1 40 0 0 43
11 Sayur Maincat 52 44 0 0 44 0 0 0 44 0 0 44
12 Mondan 20 18 0 0 18 0 0 1 17 0 0 18
13 Kumpulan Setia 35 30 0 0 30 0 0 0 30 0 0 30
14 Saba padang 32 28 0 1 27 0 0 2 26 0 0 28
JUMLAH 731 549 9 8 547 1 11 28 510 3 6 556

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 November 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
Indeks BB/TB

Gemuk
( > +2 SD)

(15)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :Sumatera Utara


Kabupaten :Mandailing Natal
Tahun : 2022
Bulan Desember

NO DESA/KELURAHAN Bayi jumlah Bayi Bayi baru % Bayi baru Jumlah bayi
Bayi Laki-Laki baru lahir lahir lahir
Baru Lahir Perempuan bulan ini (bbl Mendapat mendapat baru lahir
Baru Lahir ditimbang
baru) IMD IMD
1 0
1 Pasar Hutabargot 1 1 100 1
2 2 2
Htb Lombang 4 4 100 4
3 1 1
Htb Dolok 2 2 100 2
4 0 0
Simalagi - - - -
5 1 0
Htb Nauli 1 1 100 1
6 1 0
Htb Setia 1 1 100 1
7 0 0
Hutanaingkan - - - -
8 0 2
Hutarimbaru 2 2 100 2
9 0 0
Binanga - - - -
10 0 1
Bangun sejati 1 1 100 1
11 1 0
Sayur Maincat 1 1 100 1
12 1 0 1 1 100 1
Mondan
1 0
13
Kumpulan Setia 1 1 100 1
0 0
14
Saba padang - - - -
JUMLAH 9 6 15 15 100.0 15

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 Desember 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot
Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
Jumlah bayi
BBLR bulan ini % bayi BBLR
(BBLR baru)

- -
- -
- -
- -

- -
- -

- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -

- -
0 0

gl 05 Desember 2022

ayani, A.Md.Gz
JULI

Bayi % Bayi Jumlah


Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah
lahir IMD IMD lahir bayi BBLR
ditimbang

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
AGUSTUS SEPTEMBER

Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah


% bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi
BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR
ditimbang ditimbang

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


OKTOBER NOVEMBER DE

Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah


Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru
lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir
ditimbang ditimbang

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah


Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi
IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR
ditimbang ditimbang

#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -

#DIV/0! #DIV/0! 4 4 100.00 4 - -

#DIV/0! #DIV/0! 2 2 100.00 2 - -

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -

#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 2 2 100.00 2 - -

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -

#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -

#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -

#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 15 15 100.00 15 - -


FORMULIR REKAPITULASI BAYI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
BULAN :Desember
BAYI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI

NO DESA/KELURAHAN Jumlah Bayi umur 6 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif


%
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI
PEREMPUAN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9=8/5*100)
1 Pasar Hutabargot - - - - - - -
2 Htb Lombang 5 5 10 5 5 10 100
3 Htb Dolok 2 1 3 2 1 3 100
4 Simalagi - - - - - - -
5 Htb Nauli 1 1 2 1 1 1 100
6 Htb Setia - - - - - - #DIV/0!
7 Hutanaingkan - 1 1 - 1 1 100
8 Hutarimbaru 3 4 7 3 4 7 100
9 Binanga - - - - - - -
10 Bangun sejati - - - - - - -
11 Sayur Maincat - - - - - - -
12 Mondan - - - - - - -
13 Kumpulan Setia - 1 1 - 1 1 100
14 Saba padang - - - - - - -
JUMLAH 11 13 24 11 13 24.00 100.00

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 Desember 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten : Mandailing Natal
Tahun : 2022
Bulan : Desember

NO Desa/ Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu


Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil Ibu hamil % ibu hamil
Hamil Periksa Hamil Hamil mendapat TTD mendapat TTD
Hb Anemia Anemia Periksa LiLA Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3 min 90 tablet min 90 tablet
MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)

1 Pasar Hutabargot 1 1 - - 1 - - - 1 1 100


2
Htb Lombang 6 - - - - - - - 2 2 100
3
Htb Dolok 8 - - - - - - - 2 2 100
4
Simalagi 4 2 - - 2 - - - 1 1 100
5
Htb Nauli 3 - - - - - - - 3 3 100
6 Htb Setia - - - - - - - - 1 1 100
7 Hutanaingkan - - - - - - - - - - -
8
Hutarimbaru 8 4 - - 4 2.00 2.00 100.00 2 2 100
9
Binanga 2 - - - - - - - - - -
10
Bangun sejati - - -
11
Sayur Maincat 4 - - - 2 - - - - - -
12
Mondan 2 - - - 2 - - - - - -
13
Kumpulan Setia - - - - - - - - - - - -
14 Saba padang 4 - - - - - - - 1 1 100 -
JUMLAH 42 7 - - 11 2 2 100 13 13 100

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 Desember 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot
dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz
NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
APRIL M

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu


Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia
LiLA MT MT tablet tablet

(34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39) (40=39/38* (41) (42) (43=42/41* (44) (45) (46=45/44*
100) 100) 100) 100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
MEI JUNI JULI

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT

(47) (48) (49) (50=49/48* (51) (52) (53=52/51* (54) (55) (56=55/54* (57) (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64) (65) (66=65/64* (67) (68) (69) (70=69/68* (71)
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
AGUSTUS SEPTEMBER OKT

Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu
hamil
mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia
tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet

(72) (73=72/71* (74) (75) (76=75/74* (77) (78) (79) (80=79/78* (81) (82) (83=82/81* (84) (85) (86=85/84* (87) (88) (89) (90=89/88* (91) (92) (93=92/91* (94) (95) (96=95/94*
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT

(97) (98) (99) (100=99/98 (101) (102) (103=102/1 (104) (105) (106=105/1 (107) (108) (109) (110=109/1 (111) (112) (113=112/1 (114) (115) (116=115/1 (117) (118) (119) (120=119/1 (121)
*100) 01*100) 04*100) 08*100) 11*100) 14*100) 18*100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu
hamil
mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Hamil Hamil Hamil
TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90
tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet

(122) (123=122/1 (124) (125) (126=125/1 (127) (128) (129) (130=129/1 (131) (132) (133=132/1
21*100) 24*100) 28*100) 31*100)

#DIV/0! 1 - - 1 - - #DIV/0! 1 1 100.00

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 2 2 100.00

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 2 2 100.00

#DIV/0! 2 - - 2 - - #DIV/0! 1 1 100.00

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 3 3 100.00

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 1 1 100.00

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! 4 - - 4 2 2 100.00 2 2 100.00

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 1 1 100.00


#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! 7 - - 11 2 2 100.00 13 13 100.00
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
FORMULIR REKAPITULASI BAYI 0-5 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
BULAN : Desember
BAYI USIA 0-5 BULAN MENDAPAT ASI

Jumlah Bayi umur 0-5 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif


NO DESA/KELURAHAN
%
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI
PEREMPUAN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9=8/5*100)

1 Pasar Hutabargot
2 Htb Lombang 9 7 16 9 7 16 100
3 Htb Dolok 3 4 7 3 4 7 100
4 Simalagi 1 2 3 1 2 3 100
5 Htb Nauli 5 5 10 5 5 10 100
6 Htb Setia - 1 1 - 1 1 100
7 Hutanaingkan 1 1 2 1 1 2 100
8 Hutarimbaru 3 4 7 3 4 7 100
9 Binanga - - - - - -
10 Bangun sejati - - - - - - -
11 Sayur Maincat - - - - - - -
12 Mondan 3 - 3 3 - 3 100
13 Kumpulan Setia - - - - - - -
14 Saba padang - 1 1 - 1 1 100
JUMLAH

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 Desember 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN DAN BAYI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
BULAN : Desember
BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan

Jumlah Jumlah
Bayi Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
NO DESA/KELURAHAN umur <6 bayi Jumlah bayi bayi bayi Jumlah bayi bayi bayi bayi masih
masih % % bayi % % bayi % bayi %
bulan direcall ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100) (13) (14) (15=14/13*100) (16) (17) (18=17/16*100) (19) (20) (21=20/19*100)

1 Pasar Hutabargot 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100 0 0 0 1 1 100


2 Htb Lombang 13 4 4 100 3 3 100 0 0 0 2 2 100 3 3 100 1 1 100
3 Htb Dolok 6 1 1 50 1 1 100 2 2 100 1 1 100 1 1 0 0 0 0
4 Simalagi 6 0 0 0 0 0 0 1 1 100 1 1 100 0 0 0 4 0 0
5 Htb Nauli 11 0 0 0 1 1 100 2 2 100 3 3 100 2 2 100 3 3 100
6 Htb Setia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100 0 0 0
7 Hutanaingkan 3 0 0 0 0 0 0 2 2 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Hutarimbaru 5 1 1 100 2 2 100 1 1 100 1 1 100 1 1 100 0 0 0
9 Binanga 6 0 0 0 2 2 100 1 1 100 1 1 100 2 2 100 0 0 0
10 1 1 1 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bangun sejati

11
Sayur Maincat 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
12
Mondan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100 0 0 0
13 Kumpulan Setia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Saba padang 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100 1 1 100 0 0 0
JUMLAH
59 7 7 100.00 12.00 12.00 100.00 10 9 92.8 13.00 11.00 100.00 12 12 92.8 9.00 5.00 92.00

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 Desember 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
-
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Sumatera Utara Nama Posyandu :


Kabupaten : Mandailing Natal Bulan : November
Puskesmas : Hutabargot Tahun : 2022
Desa/Kelurahan :

Berat TTD
(Tablet Jika YA,
Kehamilan NIK (Nomor Induk Badan Kepemilikan Tanggal Berat Tinggi Lingkar Tambah brp butir Jika YA, brp
No ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Ibu Hamil awal Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Badan Badan Lengan butir TTD
hamil/Trim Buku KIA pengukuran (kg) (cm) Atas (LiLA) darah) TTD diminum
ester I 1=YA, diterima
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 3 2/2/1995 1213192403150001 Rahmadiyah 67.5 ya rahmad riadi pasar hutabargot
2 2 7/1/1991 3201140606080022
3 1213012511140013
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 November 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Sumatera Utara Nama Posyandu :


Kabupaten : Mandailing Natal Bulan : November
Puskesmas : Hutabargot Tahun : 2022
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Cara
Kepemilik Panjang Ukur Vitamin Vitamin
Anak Jenis NIK (Nomor Induk Berat an Buku IMD 1=YA, No Tlp/ HP Tgl Badan/ 1=Telent A A
No Ke Tanggal Lahir Kelamin No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Anak Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah Ayah Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi ang umur umur 1 umur umur 3 umur umur Februari Agustus
(BB) Lahir 1=YA, Badan 2=Berdir 0 bln bln 2 bln bln 4 bln 5 bln 1=YA 1=YA
2=Tidak (cm) i 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 November 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Bulan : Maret
Tahun : 2022
NO DESA/KELURAHAN
Jumlah Balita Kurus BULAN INI Jumlah Balita kurus dapat PMT BULAN INI %

(1) (2) (4) (5) (6=5/4*100)

1 Pasar Hutabargot 1 1 100.00


2
Htb Lombang 1 1 100.00

3
Htb Dolok - - -

4
Simalagi - - -
5
Htb Nauli 5 5 100.00
6
Htb Setia - - -
7
Hutanaingkan - - -
8
Hutarimbaru 1 1 100.00
9
Binanga - - 100.00
10
Bangun sejati 2 2 100.00
11
Sayur Maincat 2 2 100.00

12
Mondan - - -
13
Kumpulan Setia - - -
14
Saba padang 1 1 100.00

15

JUMLAH
7 7 100.00

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 April 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
-
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : SUMATERA UTARA


Kabupaten : MANDAILING NATAL
PUSKESMAS : HUTABARGOT
Tahun : 2022
Bulan : Desember

Balita 0 s/d 59 bulan

NO DESA/KELURAHAN Jumlah Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah


Jumlah Balita Jumlah Jumlah balita balita yang Jumlah Jumlah Jumlah
LAKI-LAKI PEREMPUAN Jumlah Balita Ditimbang % D/S Balita punya % K/S Balita Baru tidak ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D' posyandu Jumlah kader yg
(S) KMS/Buku ditimbang terkoreksi (D'=D- badannya 2 kali tidak naik posyandu kader
(D=N+T+O+B) (B) badannya (N) berat yg lapor aktif
KIA (K) bulan lalu (O) (O+B) (2T)
badannya
(T)

(1) (2) (4) (5=12+16+10+9) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11=5-(10+9) (12) (13=12/11*100) (14) (15=14/11*100) (16) (17) (18) (19) (20)

21 19
1 Pasar Hutabargot 40 33 100 33 100 1 - 32 30 93.7 - - 2 1 1.00 5.00 5.00
2 42 42
Htb Lombang 84 56 66.6 56 66.6 - - 5 30 53.5 - - - 1 1.00 5.00 5.00
25 36
3
Htb Dolok 76 61 80.3 72 94.7 2 - 59 65 93.2 - - 3 1 1.00 5.00 5.00
4 15 22
Simalagi 37 31 84 37 100 - 8 23 22 95 1.00 4.3 1 1 1.00 5.00 5.00
5 89 60
Htb Nauli 149 82 55.03 149 100 1 - 81 60 75 - - 21 1 1.00 5.00 5.00
10 15
6
Htb Setia 25 25 100 25 100 - - 25 25 100 - - - 1 1.00 5.00 5.00
7 9 20
Hutanaingkan 29 28 96.5 28 100 1 - 27 20 74.0 - - 8 1 1.00 5.00 5.00
8 36 32
Hutarimbaru 68 52 76.5 52 100 2 10 40 32 80 2.00 3.70 8 1 1.00 5.00 5.00
9 16 14
Binanga 30 17 56.6 30 100 - 12 14 - - - - 1 1 1.00 5.00 5.00
10 24 30
Bangun sejati 54 43 79.6 54 100 1 12 30 2 90 - - 1 1 5.00 5.00
11 24 30
Sayur Maincat 54 44 84.5 44 84.6 - 8 37 17 45.9 - - 27 1 5.00 5.00 5.00
12 Mondan 10 10 20 20 100 20 100 1 2 18 16 88.8 - - - 1 1.00 5.00 5.00
13 14 16
Kumpulan Setia 30 30 100 30 100 - 3 27 24 84.8 - - 3 1 1.00 5.00 5.00
14 16 16
Saba padang 32 28 87.5 32 100 - - 28 26 92.8 - - 2 1 1.00 5.00 5.00
Jumlah 351 362
728 550 662 9 55 446.00 369 440.00 3.00 3.70 77 14 17.00 70.00 70.00

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 Desember 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
19

,./
.
m
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten : Mandailing Natal
PUSKESMAS :
Tahun : 2021
BULAN :
BAYI (6-11 BULAN) ANAK BALITA (12-59 BULAN)
NO DESA/KELURAHAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
JLH CAKUPAN % JLH CAKUPAN % JLH CAKUPAN % JLH CAKUPAN %
1 Pasar Hutabargot 2 2 100.00 4 4 100.00 19 19 100.00 13 13 100.00
2 Htb Lombang 6 6 100.00 7 7 100.00 23 23 100.00 32 32 100.00
3 Htb Dolok 1 1 100.00 6 6 100.00 31 31 100.00 37 37 100.00
4 Simalagi 1 1 100.00 1 1 100.00 18 18 100.00 18 18 100.00
5 Htb Nauli 14 14 100.00 8 8 100.00 72 71 98.61 48 44 91.67
6 Htb Setia 1 1 100.00 1 1 100.00 8 8 100.00 15 15 100.00
7 Hutanaingkan 1 1 100.00 2 2 100.00 8 8 100.00 18 18 100.00
8 Hutarimbaru 5 5 100.00 0 0 0.00 27 27 100.00 26 26 100.00
9 Binanga 2 2 100.00 2 2 100.00 10 10 100.00 14 14 100.00
10 Bangun sejati 4 4 100.00 7 7 100.00 15 15 100.00 16 16 100.00
11 Sayur Maincat 2 2 100.00 1 1 100.00 29 27 93.10 19 18 94.74
12 Mondan 1 1 100.00 1 1 100.00 14 14 100.00 15 15 100.00
13 Kumpulan Setia 3 3 100.00 6 6 100.00 13 13 100.00 12 12 100.00
14 Saba padang 2 2 100.00 2 2 100.00 13 13 100.00 13 13 100.00
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
JUMLAH

Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..
………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : SUMATERA UTARA


Kabupaten : MANDAILING NATAL
PUSKESMAS : HUTABARGOT
BULAN : Desember
Tahun : 2022

NO DESA/KELURAHAN Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A


Jumlah Ibu Nifas BULAN INI %
BULAN INI
(1) (2) (4) (5) (6=5/4*100)

1 Pasar Hutabargot 1 1 100.00


2 Htb Lombang - - -
3 2 2 100.00
Htb Dolok

4
Simalagi - - -
5
Htb Nauli 1 1 100.00
6 1 1 100.00
Htb Setia
7 - - -
Hutanaingkan
8 Hutarimbaru 2 2 100.00
9 - - -
Binanga
10 Bangun sejati - - -
11 1 1 100.00
Sayur Maincat
12
Mondan 1 1 100.00
13 Kumpulan Setia 1 1 100.00
14 Saba padang - - -
JUMLAH
10 10 100

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 Desember 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP 198402172014122001 NIP. 198612282019032009

-
-

]
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : Sumatera Utara


Kabupaten/Kota :Mandailing Natal
Tahun : 2022

kasus gizi
Kasus Gizi
buruk
buruk ditemukan sisa kasus kasus gizi Jumlah kasus Jumlah kasus
NO DESA/KELURAHAN ditemukan buruk lama persentase mendapat meninggal
bulan ini bulan ini gizi buruk mendapat perawatan membaik/sembuh di dibulan ini
yang lama bulan ini
(Kasus gizi mendapat perawatan (kasus lama
buruk baru)
perawatan

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=(6+4)/(5+3)*100) (8) (9)

1 Pasar Hutabargot
2 Htb Lombang
3 Htb Dolok
4 Simalagi

5
Htb Nauli

6
Htb Setia

7
Hutanaingkan 0 0 2 2 100.0 0 0
8
Hutarimbaru

9
Binanga

10
Bangun sejati
11
Sayur Maincat
12
Mondan

13
Kumpulan Setia

14
Saba padang
JUMLAH

Diketahui : Hutabargot,tgl 05 November 2022


Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
9 Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : SUMATERA UTARA


Kabupaten : MANDAILING NATAL
PUSKESMAS :
Bulan/Tahun : /2021

NO DESA/KELURAHAN
Jumlah RT diperiksa RT mengonsumsi Garam Beriodium %
(1) (2) (4) (5) (6=5/4*100)

1 Pasar Hutabargot

2
Htb Lombang
3
Htb Dolok
4
Simalagi
5
Htb Nauli
6
Htb Setia
7
Hutanaingkan

8
Hutarimbaru
9
Binanga
10
Bangun sejati

11
Sayur Maincat

12
Mondan

13
Kumpulan Setia
14
Saba padang

15

JUMLAH

Diketahui : Hutabargot.,tgl…………….
Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot

dr. Putri Inggriani Tanjung Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz


NIP : 198402172014122001 NIP. 198612282019032009
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun :
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET


1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
Jumlah TTD di Jumlah TTD
No. Nama Remaja Putri NIS yang dilalui dari Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

10

JUMLAH

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah : SMP dan SMA


Puskesmas Pembina : UPTD PUSKESMAS HUTABARGOT
Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4

No. Nama Remaja Putri NIS Jumlah Jumlah minggu Jumlah minggu
Jumlah minggu % TTD Jumlah % TTD Jumlah minggu Jumlah % TTD Jumlah % TTD % TTD Jumlah % TTD Jumlah TTD % TTD % TTD
TTD di yang dilalui dari Jumlah TTD di yang dilalui Jumlah TTD
yang dilalui dari di Terima TTD di di Minum yang dilalui dari TTD di di Terima TTD di di Minum di Terima TTD di di Minum di Terima di Terima di Minum
Terima Januari - Terima (T) dari Januari - di Minum
Januari - Maret Minum Januari - Juni Terima (T) Minum Minum (T)
(T) September Desember

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (16=15/14*100) (17) (18=17/14*100) (19) (20) (21=20/19*100) (22) (33=22/19*100)

Halimatussakdiah 48 48 100% 48 100%

irma saputri 48 48 100% 48 100%

Khoirunnisah 48 48 100% 48 100%

Nur Hamidah 48 48 100% 48 100%

Nur Sahara Sopyan 48 48 100% 48 100%

Nur Saidah 48 48 100% 48 100%

Nursamsi 48 48 100% 48 100%

Nurul Uyun Lubis 48 48 100% 48 100%

Nurul Wahidah 48 48 100% 48 100%

Siti Arpah 48 48 100% 48 100%

Yusnaini Pulungan 48 48 100% 48 100%

Elmi Nasution 48 48 100% 48 100%

Nur atikah nasution 48 48 100% 48 100%

Nur Hidayah nst 48 48 100% 48 100%

Mur Malan 48 48 100% 48 100%

Nur saidah lase 48 48 100% 48 100%

Riska amelia 48 48 100% 48 100%

Saidah rihalah 48 48 100% 48 100%

Silvi giani 48 48 100% 48 100%

Tasa Ameliya lubis 48 48 100% 48 100%

Uswatun Hasanah 48 48 100% 48 100%

Yuli Yanti 48 48 100% 48 100%

Murnida 48 48 100% 48 100%

Nur Haidah 48 48 100% 48 100%

Nur Kholilah Lubis 48 48 100% 48 100%

Nur Rizkiah 48 48 100% 48 100%

Siti Aisyah 48 48 100% 48 100%

Solatiah Batubara 48 48 100% 48 100%

Nur Saimah 48 48 100% 48 100%

Sri Wahyuni 48 48 100% 48 100%

Enni Agustina 48 48 100% 48 100%

Kurnia wati 48 48 100% 48 100%

Febi Febriani 48 48 100% 48 100%

Nur Haidah 48 48 100% 48 100%


Nurul Nadia MTD 48 48 100% 48 100%

Siti Aisah 48 48 100% 48 100%

Siti Zul Hidayah 48 48 100% 48 100%

Solatiah Daulay 48 48 100% 48 100%

Ulfa Rosa 48 48 100% 48 100%

Adelina Suryani 48 48 100% 48 100%

Adawiyah Lubis 48 48 100% 48 100%

Adelina Aisyah 48 48 100% 48 100%

Kholidah 48 48 100% 48 100%

Muawiyah 48 48 100% 48 100%

Nur Hasanah 48 48 100% 48 100%

Nur Zaidah 48 48 100% 48 100%

Nurul Huda 48 48 100% 48 100%

Peny Asriana 48 48 100% 48 100%

Wiwit Marliana 48 48 100% 48 100%

Yulia Anggi 48 48 100% 48 100%

Yusrida Matondang 48 48 100% 48 100%

Devi Azizah 48 48 100% 48 100%

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.


1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
TW......
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet

Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..

………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BALITA STUNTING

Provinsi
Kabupaten
PUSKESMAS
Bulan/Tahun

DATA BALITA
NO DESA/KELURAHAN
NAMA NIK BB TB TEMPAT TANGGAL LAHIR

1 Pasar Hutabargot

2
Hutabargot lombang
3
Htb Dolok
4
Simalagi
5
Htb Nauli
6
Htb Setia
7
Hutanaingkan
aulia riski 121319490441880 10 88 hutarimbaru
8 000
Hutarimbaru
9
Binanga
10
Bangun sejati

11
Sayur Maincat

12
Mondan

13
Kumpulan Setia
14
Saba padang

15

JUMLAH

Diketahui :
Kepala Puskesmas Hutabargot
dr. Putri Inggriani Tanjung
NIP : 198402172014122001
ITA STUNTING

: SUMATERA UTARA
: MANDAILING NATAL
:
: /2021

DATA ORTU

UMUR NAMA AYAH/IBU NIK

46 afrizal 12131906088000001

Hutabargot,tgl 06 Agustus 2022


Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot

Sawiyahilmayani, A.Md.Gz
NIP. 198612282019032009
FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BALITA GIZI BURUK

Provinsi
Kabupaten
PUSKESMAS
Bulan/Tahun

DATA BALITA
NO DESA/KELURAHAN
NAMA NIK BB TB TEMPAT TANGGAL LAHIR

1 Pasar Hutabargot

2
Htb Lombang
3
Htb Dolok
4
Simalagi
5
Htb Nauli
6
Htb Setia
7
Hutanaingkan

8
Hutarimbaru
9
Binanga
10
Bangun sejati

11
Sayur Maincat

12
Mondan

13
Kumpulan Setia
14
Saba padang
JUMLAH

Diketahui :
Kepala Puskesmas Hutabargot
dr. Putri Inggriani Tanjung
NIP : 198402172014122001
A GIZI BURUK

: SUMATERA UTARA
: MANDAILING NATAL
: HUTABARGOT
: Agustus /2022

DATA ORTU

UMUR NAMA AYAH/IBU NIK

Hutabargot,tgl 06 Agustus 2022


Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot
Sawiya Hilmayani, A.Md.Gz
NIP. 198612282019032009

Anda mungkin juga menyukai