Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah diukur Sangat Kurus/Gizi
Balita BB sangat Gizi Baik /BB Sangat Pendek Normal
Antropometri kurang BB Kurang Normal BB Lebih (< -3 Pendek (-2 SD,+2 Kurus/Gizi Kurang Normal
(< -3 SD) (-3 SD, < -2 SD) (-2 SD,+2 SD) (> + 2 SD) SD) (< -2 SD) SD) Buruk (-3 SD, < -2 (-2 SD, +2 SD)
(< -3 SD) SD)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Pasar Hutabargot 40 33 0 2 31 0 1 2 30 0 0 33
2 Htb Lombang 84 56 1 0 54 1 0 5 50 0 1 55
3 Htb Dolok 76 61 0 2 59 0 1 4 56 0 2 59
4 Simalagi 37 31 1 1 29 0 3 0 28 0 0 31
5 Htb Nauli 149 82 1 1 80 0 2 11 69 1 0 81
6 Htb Setia 25 25 0 0 25 0 0 0 25 0 0 25
7 Hutanaingkan 29 28 2 0 26 0 1 1 26 0 2 26
8 Hutarimbaru 68 52 2 0 66 0 1 0 67 2 0 66
9 Binanga 30 18 0 1 17 0 0 1 17 0 1 17
10 Bangun sejati 54 43 2 0 41 0 2 1 40 0 0 43
11 Sayur Maincat 52 44 0 0 44 0 0 0 44 0 0 44
12 Mondan 20 18 0 0 18 0 0 1 17 0 0 18
13 Kumpulan Setia 35 30 0 0 30 0 0 0 30 0 0 30
14 Saba padang 32 28 0 1 27 0 0 2 26 0 0 28
JUMLAH 731 549 9 8 547 1 11 28 510 3 6 556
Gemuk
( > +2 SD)
(15)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR
NO DESA/KELURAHAN Bayi jumlah Bayi Bayi baru % Bayi baru Jumlah bayi
Bayi Laki-Laki baru lahir lahir lahir
Baru Lahir Perempuan bulan ini (bbl Mendapat mendapat baru lahir
Baru Lahir ditimbang
baru) IMD IMD
1 0
1 Pasar Hutabargot 1 1 100 1
2 2 2
Htb Lombang 4 4 100 4
3 1 1
Htb Dolok 2 2 100 2
4 0 0
Simalagi - - - -
5 1 0
Htb Nauli 1 1 100 1
6 1 0
Htb Setia 1 1 100 1
7 0 0
Hutanaingkan - - - -
8 0 2
Hutarimbaru 2 2 100 2
9 0 0
Binanga - - - -
10 0 1
Bangun sejati 1 1 100 1
11 1 0
Sayur Maincat 1 1 100 1
12 1 0 1 1 100 1
Mondan
1 0
13
Kumpulan Setia 1 1 100 1
0 0
14
Saba padang - - - -
JUMLAH 9 6 15 15 100.0 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 0
gl 05 Desember 2022
ayani, A.Md.Gz
JULI
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
AGUSTUS SEPTEMBER
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
(34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39) (40=39/38* (41) (42) (43=42/41* (44) (45) (46=45/44*
100) 100) 100) 100)
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT
(47) (48) (49) (50=49/48* (51) (52) (53=52/51* (54) (55) (56=55/54* (57) (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64) (65) (66=65/64* (67) (68) (69) (70=69/68* (71)
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)
Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu
hamil
mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia
tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet
(72) (73=72/71* (74) (75) (76=75/74* (77) (78) (79) (80=79/78* (81) (82) (83=82/81* (84) (85) (86=85/84* (87) (88) (89) (90=89/88* (91) (92) (93=92/91* (94) (95) (96=95/94*
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT
(97) (98) (99) (100=99/98 (101) (102) (103=102/1 (104) (105) (106=105/1 (107) (108) (109) (110=109/1 (111) (112) (113=112/1 (114) (115) (116=115/1 (117) (118) (119) (120=119/1 (121)
*100) 01*100) 04*100) 08*100) 11*100) 14*100) 18*100)
Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu
hamil
mendapat mendapat Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Hamil Hamil Hamil
TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90
tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet
(122) (123=122/1 (124) (125) (126=125/1 (127) (128) (129) (130=129/1 (131) (132) (133=132/1
21*100) 24*100) 28*100) 31*100)
1 Pasar Hutabargot
2 Htb Lombang 9 7 16 9 7 16 100
3 Htb Dolok 3 4 7 3 4 7 100
4 Simalagi 1 2 3 1 2 3 100
5 Htb Nauli 5 5 10 5 5 10 100
6 Htb Setia - 1 1 - 1 1 100
7 Hutanaingkan 1 1 2 1 1 2 100
8 Hutarimbaru 3 4 7 3 4 7 100
9 Binanga - - - - - -
10 Bangun sejati - - - - - - -
11 Sayur Maincat - - - - - - -
12 Mondan 3 - 3 3 - 3 100
13 Kumpulan Setia - - - - - - -
14 Saba padang - 1 1 - 1 1 100
JUMLAH
Jumlah Jumlah
Bayi Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
NO DESA/KELURAHAN umur <6 bayi Jumlah bayi bayi bayi Jumlah bayi bayi bayi bayi masih
masih % % bayi % % bayi % bayi %
bulan direcall ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100) (13) (14) (15=14/13*100) (16) (17) (18=17/16*100) (19) (20) (21=20/19*100)
11
Sayur Maincat 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
12
Mondan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100 0 0 0
13 Kumpulan Setia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Saba padang 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100 1 1 100 0 0 0
JUMLAH
59 7 7 100.00 12.00 12.00 100.00 10 9 92.8 13.00 11.00 100.00 12 12 92.8 9.00 5.00 92.00
Berat TTD
(Tablet Jika YA,
Kehamilan NIK (Nomor Induk Badan Kepemilikan Tanggal Berat Tinggi Lingkar Tambah brp butir Jika YA, brp
No ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Ibu Hamil awal Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Badan Badan Lengan butir TTD
hamil/Trim Buku KIA pengukuran (kg) (cm) Atas (LiLA) darah) TTD diminum
ester I 1=YA, diterima
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 3 2/2/1995 1213192403150001 Rahmadiyah 67.5 ya rahmad riadi pasar hutabargot
2 2 7/1/1991 3201140606080022
3 1213012511140013
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
3
Htb Dolok - - -
4
Simalagi - - -
5
Htb Nauli 5 5 100.00
6
Htb Setia - - -
7
Hutanaingkan - - -
8
Hutarimbaru 1 1 100.00
9
Binanga - - 100.00
10
Bangun sejati 2 2 100.00
11
Sayur Maincat 2 2 100.00
12
Mondan - - -
13
Kumpulan Setia - - -
14
Saba padang 1 1 100.00
15
JUMLAH
7 7 100.00
(1) (2) (4) (5=12+16+10+9) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11=5-(10+9) (12) (13=12/11*100) (14) (15=14/11*100) (16) (17) (18) (19) (20)
21 19
1 Pasar Hutabargot 40 33 100 33 100 1 - 32 30 93.7 - - 2 1 1.00 5.00 5.00
2 42 42
Htb Lombang 84 56 66.6 56 66.6 - - 5 30 53.5 - - - 1 1.00 5.00 5.00
25 36
3
Htb Dolok 76 61 80.3 72 94.7 2 - 59 65 93.2 - - 3 1 1.00 5.00 5.00
4 15 22
Simalagi 37 31 84 37 100 - 8 23 22 95 1.00 4.3 1 1 1.00 5.00 5.00
5 89 60
Htb Nauli 149 82 55.03 149 100 1 - 81 60 75 - - 21 1 1.00 5.00 5.00
10 15
6
Htb Setia 25 25 100 25 100 - - 25 25 100 - - - 1 1.00 5.00 5.00
7 9 20
Hutanaingkan 29 28 96.5 28 100 1 - 27 20 74.0 - - 8 1 1.00 5.00 5.00
8 36 32
Hutarimbaru 68 52 76.5 52 100 2 10 40 32 80 2.00 3.70 8 1 1.00 5.00 5.00
9 16 14
Binanga 30 17 56.6 30 100 - 12 14 - - - - 1 1 1.00 5.00 5.00
10 24 30
Bangun sejati 54 43 79.6 54 100 1 12 30 2 90 - - 1 1 5.00 5.00
11 24 30
Sayur Maincat 54 44 84.5 44 84.6 - 8 37 17 45.9 - - 27 1 5.00 5.00 5.00
12 Mondan 10 10 20 20 100 20 100 1 2 18 16 88.8 - - - 1 1.00 5.00 5.00
13 14 16
Kumpulan Setia 30 30 100 30 100 - 3 27 24 84.8 - - 3 1 1.00 5.00 5.00
14 16 16
Saba padang 32 28 87.5 32 100 - - 28 26 92.8 - - 2 1 1.00 5.00 5.00
Jumlah 351 362
728 550 662 9 55 446.00 369 440.00 3.00 3.70 77 14 17.00 70.00 70.00
,./
.
m
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A
Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..
………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A
4
Simalagi - - -
5
Htb Nauli 1 1 100.00
6 1 1 100.00
Htb Setia
7 - - -
Hutanaingkan
8 Hutarimbaru 2 2 100.00
9 - - -
Binanga
10 Bangun sejati - - -
11 1 1 100.00
Sayur Maincat
12
Mondan 1 1 100.00
13 Kumpulan Setia 1 1 100.00
14 Saba padang - - -
JUMLAH
10 10 100
-
-
]
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN
kasus gizi
Kasus Gizi
buruk
buruk ditemukan sisa kasus kasus gizi Jumlah kasus Jumlah kasus
NO DESA/KELURAHAN ditemukan buruk lama persentase mendapat meninggal
bulan ini bulan ini gizi buruk mendapat perawatan membaik/sembuh di dibulan ini
yang lama bulan ini
(Kasus gizi mendapat perawatan (kasus lama
buruk baru)
perawatan
1 Pasar Hutabargot
2 Htb Lombang
3 Htb Dolok
4 Simalagi
5
Htb Nauli
6
Htb Setia
7
Hutanaingkan 0 0 2 2 100.0 0 0
8
Hutarimbaru
9
Binanga
10
Bangun sejati
11
Sayur Maincat
12
Mondan
13
Kumpulan Setia
14
Saba padang
JUMLAH
NO DESA/KELURAHAN
Jumlah RT diperiksa RT mengonsumsi Garam Beriodium %
(1) (2) (4) (5) (6=5/4*100)
1 Pasar Hutabargot
2
Htb Lombang
3
Htb Dolok
4
Simalagi
5
Htb Nauli
6
Htb Setia
7
Hutanaingkan
8
Hutarimbaru
9
Binanga
10
Bangun sejati
11
Sayur Maincat
12
Mondan
13
Kumpulan Setia
14
Saba padang
15
JUMLAH
Diketahui : Hutabargot.,tgl…………….
Kepala Puskesmas Hutabargot Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Hutabargot
Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun :
Nama Kabupaten/Kota :
10
JUMLAH
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
No. Nama Remaja Putri NIS Jumlah Jumlah minggu Jumlah minggu
Jumlah minggu % TTD Jumlah % TTD Jumlah minggu Jumlah % TTD Jumlah % TTD % TTD Jumlah % TTD Jumlah TTD % TTD % TTD
TTD di yang dilalui dari Jumlah TTD di yang dilalui Jumlah TTD
yang dilalui dari di Terima TTD di di Minum yang dilalui dari TTD di di Terima TTD di di Minum di Terima TTD di di Minum di Terima di Terima di Minum
Terima Januari - Terima (T) dari Januari - di Minum
Januari - Maret Minum Januari - Juni Terima (T) Minum Minum (T)
(T) September Desember
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (16=15/14*100) (17) (18=17/14*100) (19) (20) (21=20/19*100) (22) (33=22/19*100)
Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
TW......
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
Total
Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..
………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BALITA STUNTING
Provinsi
Kabupaten
PUSKESMAS
Bulan/Tahun
DATA BALITA
NO DESA/KELURAHAN
NAMA NIK BB TB TEMPAT TANGGAL LAHIR
1 Pasar Hutabargot
2
Hutabargot lombang
3
Htb Dolok
4
Simalagi
5
Htb Nauli
6
Htb Setia
7
Hutanaingkan
aulia riski 121319490441880 10 88 hutarimbaru
8 000
Hutarimbaru
9
Binanga
10
Bangun sejati
11
Sayur Maincat
12
Mondan
13
Kumpulan Setia
14
Saba padang
15
JUMLAH
Diketahui :
Kepala Puskesmas Hutabargot
dr. Putri Inggriani Tanjung
NIP : 198402172014122001
ITA STUNTING
: SUMATERA UTARA
: MANDAILING NATAL
:
: /2021
DATA ORTU
46 afrizal 12131906088000001
Sawiyahilmayani, A.Md.Gz
NIP. 198612282019032009
FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BALITA GIZI BURUK
Provinsi
Kabupaten
PUSKESMAS
Bulan/Tahun
DATA BALITA
NO DESA/KELURAHAN
NAMA NIK BB TB TEMPAT TANGGAL LAHIR
1 Pasar Hutabargot
2
Htb Lombang
3
Htb Dolok
4
Simalagi
5
Htb Nauli
6
Htb Setia
7
Hutanaingkan
8
Hutarimbaru
9
Binanga
10
Bangun sejati
11
Sayur Maincat
12
Mondan
13
Kumpulan Setia
14
Saba padang
JUMLAH
Diketahui :
Kepala Puskesmas Hutabargot
dr. Putri Inggriani Tanjung
NIP : 198402172014122001
A GIZI BURUK
: SUMATERA UTARA
: MANDAILING NATAL
: HUTABARGOT
: Agustus /2022
DATA ORTU