TABEL 21

JUMLAH PELAYANAN PESERTA KB BARU BERDASARKAN METODE KONTRASEPSI

S.D BULAN : DES - 2023

Prov : SULAWESI TENGAH Kab : PARIGI MOUTONG

Kec : ONGKA MALINO

KODE NAMA FASKES JUMLAH PESERTA KB BARU METODE KONTRASEPSI

SUNTIKAN PIL IMPLAN

KONDOM IUD VASEKTOMI TUBEKTOMI
3 BULANAN 3 BULANAN
1 BULANAN KOMBINASI PROGESTIN KOMBINASI PROGESTIN 1 BATANG 2 BATANG

1 2 3=(4-14) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

7208032 PKM Ongka Malino 58 0 0 19 1 2 3 0 21 12 0 0

720803209 Poskesdes Malino 9 0 0 6 1 1 0 0 1 0 0 0

720803210 Poskesdes Santigi 6 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0 0

720803215 Poskesdes persatuan sejati 10 0 0 5 1 1 0 0 3 0 0 0

720803213 Tabolo-Bolo 12 0 0 4 4 0 0 0 4 0 0 0

720803202 Tinombala 51 0 0 10 31 1 0 0 9 0 0 0

720803206 Karya Mandiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

720803207 Kayu Jati 10 0 4 1 0 0 0 0 5 0 0 0

720803208 Poskesdes Lambanau 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

720803211 Poskesdes Bosagon Jaya 4 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0

720803214 Persatuan Utara 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0

720803203 Tinombala Jaya 34 0 0 21 5 0 2 0 4 2 0 0

720803201 Ongka Trimuspasari 9 0 0 5 4 0 0 0 0 0 0 0

720803204 Tinombala Sejati 19 0 0 5 6 0 1 0 6 1 0 0

720803205 Tinombala Barat 33 0 0 8 13 0 3 0 7 2 0 0

720803212 Poskesdes Padaelo 7 0 0 1 0 0 0 0 6 0 0 0

720803216 Poskesdes Ongka Persatuan 29 0 4 8 11 0 0 0 6 0 0 0

Jumlah Total 295 0 8 102 77 5 9 0 77 17 0 0

1. Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 3 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Jaya 7 V 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 02-Aug-2023 SABAR 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 7 7 0 3 5 7 SUGINEM 01-Jul-1977 TINOMBALA JAYA 2 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 1

2 02-Aug-2023 SAMIDI 7 2 0 8 0 7 4 4 0 9 8 2 0 0 0 2 SUMINI 04-Sep-1982 TINOMBALA JAYA 2 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 1

3 02-Aug-2023 Sumadi 7 2 0 8 0 7 4 9 0 3 8 5 0 0 0 3 BUniem 09-Mar-1985 Desa TInombala Jaya 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

4 02-Aug-2023 MUHAMMAD YASIN 7 2 0 8 0 7 4 6 0 2 9 6 0 0 0 2 NUNUK MARSIYAM 22-Feb-1996 TINOMBALA JAYA 2 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 1

5 02-Aug-2023 BUDIONO 7 2 0 8 0 7 4 4 0 1 9 8 0 0 0 3 ERNA FITRIANI 04-Jan-1998 TINOMBALA JAYA 2 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 1

6 02-Aug-2023 SUBUR 7 2 0 8 0 7 5 0 0 3 8 5 0 0 0 4 SUNARSEH 10-Mar-1985 TINOMBALA JAYA 2 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 1

7 02-Aug-2023 MUHTAROM 7 2 0 8 0 7 4 9 0 7 9 8 0 0 0 1 ECHA SUSANTI 04-Jul-1998 TINOMBALA JAYA 2 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 1

8 02-Aug-2023 RAHMAN 7 2 0 8 0 7 4 7 0 7 8 4 0 0 0 1 SUPARTI 07-Jul-1984 TINOMBALA JAYA 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

9 02-Aug-2023 SUKIRMAN 7 2 0 8 0 7 6 2 0 1 8 5 0 0 0 1 ANDI PURWANI 22-Jan-1988 TINOMBALA JAYA 2 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 1

10 04-Aug-2023 SUPARMAN 7 2 0 8 0 7 5 5 0 8 8 2 0 0 0 4 SITI AMINAH 15-Aug-1982 TINOMBALA JAYA 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 0

11 04-Aug-2023 NUROHMAN 7 2 0 8 0 7 5 4 0 5 0 1 0 0 0 2 NURMASARI 14-May-2001 TINOMBALA JAYA 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 0

12 04-Aug-2023 MUKHAENI 7 2 0 8 0 7 5 0 0 2 7 0 0 0 0 4 SUHARTINI 01-Feb-1970 TINOMBALA JAYA 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

13 05-Aug-2023 KUKUH 7 2 0 8 0 7 4 7 0 6 7 2 0 0 0 2 SITI ISWATI 07-Jun-1972 TINOMBALA JAYA 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

14 06-Aug-2023 MISRAN 7 2 0 8 0 7 6 0 1 0 9 0 0 0 0 1 TRI WAHYUNINGSIH 20-Oct-1990 TINOMBALA JAYA 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 0

15 07-Aug-2023 NURKHOTIB 7 2 0 8 1 2 6 8 0 7 9 3 0 0 0 2 SUNARTI 28-Jul-1993 TINOMBALA JAYA 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

16 08-Aug-2023 SUTRAN WIYONO 7 2 0 8 0 7 4 4 0 3 8 6 0 0 0 1 MURSIDAH 04-Mar-1987 TINOMBALA JAYA 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 0

17 10-Aug-2023 DARMANTO 7 2 0 8 2 2 4 4 0 7 9 6 1 0 0 1 SULASTRI 04-Jul-1988 TINOMBALA JAYA 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

18 12-Aug-2023 SODIKIN 7 2 0 8 0 7 4 8 0 3 8 8 0 0 0 1 SITI ASIAH 08-Mar-1988 TINOMBALA JAYA 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 0

ASTIKA AYU
19 14-Aug-2023 AGUS MARDIYANTO 7 2 0 8 2 2 4 5 0 1 9 2 0 0 0 1 05-Jan-1992 TINOMBALA JAYA 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
RATNANINGTIAS

20 29-Aug-2023 MADKHOSIM 7 2 0 8 0 7 5 6 0 8 7 8 0 0 0 1 ENDANG TUTIRAHAYU 16-Aug-1978 TINOMBALA JAYA 3 1 0 0 9 1 0 0 1 0 0 0

21 29-Aug-2023 BUNAWAN 7 2 0 8 0 7 4 8 0 8 8 2 0 0 0 5 SUKIYEM 08-Aug-1982 TINOMBALA JAYA 3 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0

22 29-Aug-2023 SAEAN 7 2 0 8 0 7 6 5 0 3 9 1 0 0 0 2 SUSANTI 26-Mar-1991 TINOMBALA JAYA 1 0 1 0 3 0 1 0 1 0 0 0

23 29-Aug-2023 SUWITO 7 2 0 8 0 7 5 7 1 0 9 4 0 0 0 1 SITI NURAINI 17-Oct-1994 TINOMBALA JAYA 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 0

24 30-Aug-2023 RAHMAN 7 2 0 8 0 7 4 7 0 7 8 4 0 0 0 1 SUPARTI 07-Jul-1984 TINOMBALA JAYA 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0

MUHAMAD
25 30-Aug-2023 7 2 0 8 0 7 5 3 0 3 9 1 0 0 0 1 DEWI JUMAIFAH 26-Mar-1987 TINOMBALA JAYA 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 0
MUHLASIN

26 30-Aug-2023 AKBAR 7 2 0 8 0 7 6 8 0 9 7 6 0 0 0 1 NORMA 28-Sep-1976 TINOMBALA JAYA 3 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 0

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)

1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20

Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 3 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Jaya 7 V 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
2 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
3 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
5 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
7 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
8 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
9 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
10 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
11 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
12 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
13 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
14 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
15 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
16 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
17 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
18 IUD 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
19 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
20 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
21 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
22 SUNTIKAN 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 2 1 3 3 0 12 7 16 0 0 0

08 - PARIGI , 26-November-2023
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Chely Lestari, A.Md., Keb

( .................................................................................................)

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
1. Petugas Entri Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

V 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 5 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Barat 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN

STATUS PESERTA KB (Kode)

SUMBER ALOKON
(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
ISTRI

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN

KOMPLIKASI BERAT
PENCABUTAN DAN

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN

PENCABUTAN
NAMA SUAMI

KEGAGALAN
PEMBERIAN/
OPERATIF/
TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

LAINNYA

MANDIRI
LAHIR

TIDAK

APBN

APBD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 11-Jan-2023 Muhtarom 7 2 0 8 0 7 4 9 0 7 9 8 0 0 0 1 Echa Susanti 09-Jul-19998 DESA TINOMBALA BARAT 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

2 11-Jan-2023 Taufik Al Hidayat 7 2 0 8 1 2 4 1 0 8 0 0 0 0 0 6 Marlina 01-Aug-2000 DESA TINOMBALA BARAT 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

3 17-Jan-2023 SITIR 7 2 0 8 0 7 5 5 0 6 7 4 0 0 0 1 MARIYATI 15-Jun-1974 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

4 17-Jan-2023 AHMAD RIDWAN 7 2 0 8 0 7 4 7 0 7 0 3 0 0 0 1 DILA YULITA 07-Jul-2003 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

5 17-Jan-2023 ATIM MUSTOFA 7 2 0 8 0 7 5 5 0 3 7 9 0 0 0 1 YANA 15-Mar-1979 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0

6 17-Jan-2023 SUPRIANTO 7 2 0 8 2 2 4 1 0 7 9 6 0 0 0 1 LINA YULIANTI 01-Jul-1996 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

7 17-Jan-2023 Apolos Katanging 7 2 0 8 0 7 5 7 0 6 7 9 0 0 0 1 Lestari 17-Jun-1979 Desa Tinombala Barat 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

8 17-Jan-2023 MARIADI 7 2 7 1 0 3 5 6 0 6 9 0 0 0 0 3 SIVIN ALFIAH 16-Jun-1990 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

9 17-Jan-2023 SUJAROT 7 2 0 8 0 7 4 7 1 0 8 9 0 0 0 2 SRI ASTUTI 07-Oct-1989 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

10 17-Jan-2023 ARIS MUNANDAR 7 2 0 8 0 7 5 9 0 6 0 1 0 0 0 2 KHOMSIAH 19-Jun-2001 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

11 17-Jan-2023 MISLAN 7 2 0 8 0 7 4 3 0 6 7 9 0 0 0 1 JUMIYEM 03-Jun-1979 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

12 17-Jan-2023 PURWANTO 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 9 1 0 0 4 8 RITA 01-Jul-1991 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

13 17-Jan-2023 MUSLIMIN 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 8 0 0 2 6 0 RUKINI 01-Jul-1980 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

14 17-Jan-2023 SAUL PANGGALO 7 2 0 8 0 7 6 4 1 2 7 7 0 0 0 1 PUJI LESTARI 24-Dec-1977 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

15 17-Jan-2023 DEWA NYOMAN LUTFI 7 2 1 0 1 4 5 2 0 4 8 0 0 0 0 5 INDAH LESTARI 12-Apr-1980 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 1 0 8 1 0 0 1 0 0 0

16 17-Jan-2023 ALI IMRON 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 7 9 0 1 2 1 KUNAYAH 01-Jul-1979 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

17 17-Jan-2023 SUPAR 7 2 0 8 0 7 4 9 1 0 7 6 0 0 0 1 LILIK NINGTIASTUTIK 09-Oct-1976 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

18 17-Jan-2023 SUTIKNO 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 8 5 0 1 3 4 SURINI 01-Jul-1985 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

19 17-Jan-2023 DEDI SUGIANTO 7 2 0 8 0 7 5 7 0 8 8 7 0 0 0 7 KRISMAWATI 08-Aug-1988 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0

20 17-Jan-2023 Agus Sumanto 7 2 0 8 0 7 4 3 0 9 9 2 0 0 0 2 Suriyani 03-Sep-1992 Desa Tinombala Barat 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

21 17-Jan-2023 MUSTAKIM 7 2 0 8 2 2 4 6 0 5 9 0 0 0 0 1 EFI NUR DIYAYANTI 06-May-1990 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

22 17-Jan-2023 SUYANTO 7 2 0 8 0 7 4 1 0 1 8 7 0 0 0 2 SOFIATI 01-Jan-1987 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

23 18-Jan-2023 KALIRI 7 2 0 8 0 7 6 5 0 9 9 0 0 0 0 4 SEPTIANINGSIH 25-Sep-1990 SUMBER INDAH 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 0

24 18-Jan-2023 SUGIANTO 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 7 2 0 0 2 2 SRIATI 01-Jul-1972 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

25 18-Jan-2023 MISNO 7 2 0 8 2 2 4 1 0 7 9 3 0 0 0 1 NURYANA 01-Jul-1993 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0

26 18-Jan-2023 SARPIN 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 7 6 0 1 0 8 SULAIS 01-Jul-1975 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0

27 18-Jan-2023 MUSLIH 7 2 0 8 0 7 5 6 0 7 8 7 0 0 0 2 SITI HAMIDAH 16-Jul-1987 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0

28 18-Jan-2023 GAGUK PRIYANTO 7 2 0 8 2 2 6 2 1 1 9 7 0 0 0 1 YANTI 22-Nov-1997 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

29 18-Jan-2023 SARNU 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 7 3 0 1 4 8 SUSIATI 01-Jul-1973 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0

30 18-Jan-2023 SUPRAPTO 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 9 6 0 0 2 1 DEWI CHUSNIAWATI 12-Jun-1997 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

31 18-Jan-2023 WIDAYAT 7 2 0 8 0 7 5 8 1 1 9 9 0 0 0 2 NINING ERNAWATI 18-Nov-1999 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 1 0 3 1 0 0 1 0 0

32 18-Jan-2023 SURYANTO 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 9 0 0 1 3 9 SANIYA 01-Jul-1990 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

33 18-Jan-2023 EDY SUSANTO 7 2 0 8 0 7 4 5 0 5 9 6 0 0 0 2 SURANI 13-May-1996 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

34 18-Jan-2023 SUTIKNO 7 2 0 8 0 7 4 1 0 1 8 0 0 0 0 3 MUSRIFAH 01-Jan-1980 SUMBER REJEKI 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0

35 18-Jan-2023 WAWAN SETIAWAN 7 2 0 8 0 7 6 8 0 8 0 0 0 0 0 1 SITI AISAH 28-Aug-2000 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 1 0 2 1 0 0 1 0 0

36 18-Jan-2023 ARLI NURIAWAN 7 2 0 8 0 7 4 5 0 8 0 2 0 0 0 2 LIA SAFITRI 05-Aug-2002 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0

37 18-Jan-2023 SUKAYAT 7 2 0 8 0 7 4 5 0 8 7 7 0 0 0 3 PUJI MASRIAH 05-Aug-1977 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

38 18-Jan-2023 SUGIONO 7 2 0 8 0 7 5 1 0 2 7 7 0 0 0 1 TENTREM 11-Feb-1977 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0

39 18-Jan-2023 SLAMET WIDODO 7 2 0 8 0 7 4 5 0 5 8 6 0 0 0 2 KRISTIYANI 05-May-1986 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0

40 18-Jan-2023 SAMINGAN 7 2 0 8 0 7 4 3 0 6 7 5 0 0 0 2 NGATMINI 03-Jun-1975 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

41 18-Jan-2023 SUMADI 7 2 0 8 0 7 6 4 1 2 8 6 0 0 0 1 JUMIATI 24-Dec-1986 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

42 18-Jan-2023 Surahman 7 2 0 8 0 7 5 1 1 0 0 0 0 0 0 5 Walida Ani 11-Oct-2000 Desa Tinombala Barat 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

43 18-Jan-2023 Yamalimi 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Sri Rejeki 05-Jan-2002 Desa Tinombala Barat 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

44 18-Jan-2023 ASROFI 7 2 0 8 1 2 5 7 0 1 9 4 0 0 0 2 TITIK HANDAYANI 17-Jan-1994 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

45 19-Jan-2023 NUR WAHYUDI 7 2 0 8 0 7 4 5 0 5 9 5 0 0 1 2 CINDI AULIA 05-May-1995 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

46 19-Jan-2023 BAGUS HANDOK 7 2 0 8 2 2 5 8 0 5 9 2 0 0 0 1 RITA AFIFA 18-May-1992 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

47 19-Jan-2023 PUJIONO 7 2 0 8 0 7 6 7 0 4 9 1 0 0 0 3 FITRIA 27-Apr-1991 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

48 19-Jan-2023 KASTURI 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 7 5 0 1 7 3 RUBINGAH 01-Jul-1975 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

49 19-Jan-2023 TRIKANTO 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 8 5 0 1 8 9 SUNARTI 01-Jul-1985 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

50 19-Jan-2023 NGADIMAN 7 2 0 8 2 2 4 1 0 7 7 2 0 0 0 2 MULYANI 01-Jul-1972 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

51 19-Jan-2023 AGUS SUCAHYO 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 8 4 0 0 6 0 SUPARIYEM 01-Jul-1984 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

52 19-Jan-2023 HERI 7 2 0 8 0 7 4 3 1 0 9 0 0 0 0 1 KARMILA 03-Oct-1990 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

53 19-Jan-2023 DEWA NYOMAN LUTFI 7 2 1 0 1 4 5 2 0 4 8 0 0 0 0 5 INDAH LESTARI 12-Apr-1980 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0

54 19-Jan-2023 URIP SULARTO 7 2 0 8 1 2 7 0 0 4 9 0 0 0 0 2 DEDE SUSIATI 30-Apr-1990 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

55 19-Jan-2023 ANDI MUSTOKO 7 2 0 8 0 7 5 2 0 1 9 8 0 0 0 2 SIAM 12-Jan-1998 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

56 19-Jan-2023 Amin Sujito 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 8 7 0 0 6 9 Roswati 01-Jul-1987 Desa Tinombala Barat 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

57 19-Jan-2023 RIDWAN 7 2 0 8 0 7 4 4 0 4 8 8 0 0 0 1 MINARSIH 04-Apr-1988 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

58 19-Jan-2023 MISWAN 7 2 0 8 2 2 4 1 1 1 8 4 0 0 0 1 FITRIYANI 01-Nov-1984 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

59 19-Jan-2023 Hariyanto 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Ridayansi 07-Aug-1986 Desa Tinombala Barat 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

60 19-Jan-2023 Priono 7 2 0 2 0 2 4 5 0 7 9 2 0 0 0 5 Leniawati 05-Jul-1992 Desa Tinombala Barat 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

61 19-Jan-2023 Ahmad Sabar 7 2 0 8 0 7 7 1 1 2 7 3 0 0 0 2 Yatmi 30-Dec-1973 Desa Tinombala Barat 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

62 19-Jan-2023 SLAMET RIYADI 7 2 0 8 0 7 6 1 0 6 7 7 0 0 0 1 RUSMINI 21-Jun-1977 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

63 19-Jan-2023 EDI SUGIANTO 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 9 1 0 0 4 6 MIATI 01-Jul-1991 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

64 19-Jan-2023 SLAMET SUKIRMAN 7 2 0 8 2 2 5 2 0 3 9 4 0 0 0 1 SITI MUJAYANAH 12-Mar-1994 TINOMBALA BARAT SUMBER MAKMUR 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0

65 21-Jan-2023 Yobli Meidiyanto 7 2 0 8 0 7 4 4 1 1 9 2 0 0 0 1 Siti Rokhima 04-Nov-1992 DESA TINOMBALA BARAT 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0

0

0
1) Keterangan Kode
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Data Lamp.R/I/KB/20
LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 3

V 2 3 4 5 6
NAMA FASKES/
7 2 0 8 0 3 2 0 5 Bulan : 2023
Tinombala Barat 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
NO. METODE KONTRASEPSI CONSENT
(Untuk Peserta KB
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA
Ulangan) GANTI CARA PELAYANAN ULANG PENCABUTAN KOMPLIKASI BERAT KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
2 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
5 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
8 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
9 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
10 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
11 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
12 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
13 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
14 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
15 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
16 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
17 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
18 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
19 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
20 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
21 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
22 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

JUMLAH 3 21 0 21 18 0 0 0 44 0 0 0

08 - PARIGI , 31-January-2023
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
1. Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 3 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Jaya 7 8 9 10 V 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 23-Nov-2023 TULUS SETIAWAN 7 2 0 8 2 2 4 2 0 5 8 9 0 0 0 1 ATMA 02-May-1989 TINOMBALA JAYA 1 0 1 0 6 1 0 0 1 0 0 1

2 23-Nov-2023 MASKURIADI 7 2 0 8 0 7 5 4 0 4 8 2 0 0 0 1 NURUL HIKMAH 14-Apr-1982 TINOMBALA JAYA 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 1

3 27-Nov-2023 SUPARMAN 7 2 0 8 0 7 4 5 0 8 7 6 0 0 0 1 SUSILOWATI 05-Aug-1976 TINOMBALA JAYA 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 3 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Jaya 7 8 9 10 V 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
2 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 KONDOM 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 3 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0

08 - PARIGI , 27-November-2023
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Chely Lestari, A.Md., Keb

( .................................................................................................)

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
1. Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 5 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Barat 7 V 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TINOMBALA BARAT SUMBER

1 02-Aug-2023 MINGAN 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 6 8 0 0 7 9 YAHMI 01-Jul-1968 2 1 0 0 8 1 0 0 1 0 0 1
MAKMUR

2 02-Aug-2023 DANI REZA 7 2 0 8 0 7 5 1 1 1 9 6 0 0 0 1 IKE PURWATI 11-Nov-1996 DESA TINOMBALA BARAT 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

3 02-Aug-2023 SUPARMAN 7 2 0 8 0 7 4 5 1 2 8 4 0 0 0 2 SUPRIHATIN 05-Dec-1984 SUMBER INDAH 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

4 02-Aug-2023 Untung 7 2 0 8 0 7 0 2 1 0 7 9 0 0 0 4 Misriah Natalia 21-Aug-1979 DESA TINOMBALA BARAT 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

TINOMBALA BARAT SUMBER

5 02-Aug-2023 SLAMET WIDODO 7 2 0 8 0 7 4 5 0 5 8 6 0 0 0 2 KRISTIYANI 05-May-1986 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1
MAKMUR

6 02-Aug-2023 Suprapto 7 2 0 8 0 7 0 1 0 7 9 4 0 0 1 4 Dewi Kurniawati 01-Jul-1994 DESA TINOMBALA BARAT 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

7 05-Aug-2023 PURWOSUBKHI 7 2 0 8 1 2 6 1 0 3 9 1 0 0 0 1 ENI WIDYAWATI 21-Mar-1991 SUMBER REJEKI 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

8 05-Aug-2023 Rifail 7 2 7 1 0 1 6 0 0 4 8 8 0 0 0 4 Amelia 20-Apr-1988 Desa Tinombala Barat 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

9 09-Aug-2023 YONO 7 2 0 8 0 7 4 9 0 8 7 7 0 0 0 1 SARMINAH 09-Aug-1977 TINOMBALA BARAT SUMBER INDAH 3 1 0 0 8 0 1 0 1 0 0 0

TINOMBALA BARAT SUMBER

10 19-Aug-2023 SUYANTO 7 2 0 8 0 7 4 1 0 1 8 7 0 0 0 2 SOFIATI 01-Jan-1987 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 0
MAKMUR

11 22-Aug-2023 SUPARMAN 7 2 0 8 0 7 4 1 0 1 8 5 0 0 0 6 SITI MUNAWAROH 01-Jan-1985 TINOMBALA BARAT SUMBER INDAH 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 5 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Barat 7 V 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
2 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
5 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0
6 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
7 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
8 IMPLAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
9 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
10 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
11 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

JUMLAH 4 4 0 4 4 0 2 1 6 0 0 0

08 - PARIGI , 31-August-2023
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Linda Sari, A.md., Keb

( .................................................................................................)

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
1. Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 4 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Sejati 7 8 9 10 V 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 28-Nov-2023 EKO SUSANTO 7 2 0 8 0 7 4 9 0 4 9 5 0 0 0 1 SARTIKA 09-Apr-1995 TINOMBALA SEJATI 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

DIAS ANDIKA
2 28-Nov-2023 7 2 0 8 0 7 4 9 0 9 9 9 0 0 0 2 SUSI SUSILAWATI 09-Sep-1999 DESA TINOMBALA SEJATI 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1
PRATAMA

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 4 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Sejati 7 8 9 10 V 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
2 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 2 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0

08 - PARIGI , 28-November-2023
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Emra Nur, A.Md., Keb

( .................................................................................................)

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu