TABEL 21

JUMLAH PELAYANAN PESERTA KB BARU BERDASARKAN METODE KONTRASEPSI

S.D BULAN : DES - 2023

Prov : SULAWESI TENGAH Kab : PARIGI MOUTONG

Kec : ONGKA MALINO

KODE NAMA FASKES JUMLAH PESERTA KB BARU METODE KONTRASEPSI

SUNTIKAN PIL IMPLAN

KONDOM IUD VASEKTOMI TUBEKTOMI
3 BULANAN 3 BULANAN
1 BULANAN KOMBINASI PROGESTIN KOMBINASI PROGESTIN 1 BATANG 2 BATANG

1 2 3=(4-14) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

7208032 PKM Ongka Malino 58 0 0 19 1 2 3 0 21 12 0 0

720803209 Poskesdes Malino 9 0 0 6 1 1 0 0 1 0 0 0

720803210 Poskesdes Santigi 6 0 0 3 0 0 0 0 3 0 0 0

720803215 Poskesdes persatuan sejati 10 0 0 5 1 1 0 0 3 0 0 0

720803213 Tabolo-Bolo 12 0 0 4 4 0 0 0 4 0 0 0

720803202 Tinombala 51 0 0 10 31 1 0 0 9 0 0 0

720803206 Karya Mandiri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

720803207 Kayu Jati 10 0 4 1 0 0 0 0 5 0 0 0

720803208 Poskesdes Lambanau 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

720803211 Poskesdes Bosagon Jaya 4 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0

720803214 Persatuan Utara 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0

720803203 Tinombala Jaya 34 0 0 21 5 0 2 0 4 2 0 0

720803201 Ongka Trimuspasari 9 0 0 5 4 0 0 0 0 0 0 0

720803204 Tinombala Sejati 19 0 0 5 6 0 1 0 6 1 0 0

720803205 Tinombala Barat 33 0 0 8 13 0 3 0 7 2 0 0

720803212 Poskesdes Padaelo 7 0 0 1 0 0 0 0 6 0 0 0

720803216 Poskesdes Ongka Persatuan 29 0 4 8 11 0 0 0 6 0 0 0

Jumlah Total 295 0 8 102 77 5 9 0 77 17 0 0

1. Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 5 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Barat 7 8 9 10 V 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 22-Nov-2023 GIAT SAPUTRA 7 2 0 8 0 7 5 8 0 1 8 7 0 0 0 2 QORIAH 18-Jan-1987 SUMBER REJEKI 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 1

2 22-Nov-2023 INDRA IRAWAN 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 9 4 0 0 1 4 YULIA NINGSIH 01-Jul-1994 DESA TINOMBALA BARAT 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

3 22-Nov-2023 HAERUL MUSTOFA 7 2 0 8 0 7 6 6 0 8 8 8 0 0 0 2 SRI ROHANINGSIH 26-Aug-1988 SUMBER REJEKI 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

4 23-Nov-2023 EDI SUPRIANTO 7 2 0 8 0 7 5 4 0 6 9 3 0 0 0 2 LISNAWATI 14-Jun-1993 SUMBER REJEKI 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 1

5 23-Nov-2023 RAHMAT APRIA 7 2 0 8 0 7 5 9 0 4 9 6 0 0 0 2 SUGINEM 19-Apr-1996 SUMBER REJEKI 3 0 0 0 4 0 1 0 1 0 0 1

6 23-Nov-2023 SUPARTO 7 2 0 8 0 7 6 1 0 4 7 4 0 0 0 4 NUR IDAWATI 21-Apr-1974 SUMBER REJEKI 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 1

7 24-Nov-2023 NGASIKIN 7 2 0 8 0 7 6 5 0 4 7 4 0 0 0 2 HARINI 25-Apr-1974 SUMBER REJEKI 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 1

8 24-Nov-2023 MOHAMAD TAMAMI 7 2 0 8 0 7 6 8 0 3 9 6 0 0 0 2 ERNAWATI 28-Mar-1996 SUMBER REJEKI 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 1

9 24-Nov-2023 ALI IBRAHIM 7 2 0 8 0 7 6 5 0 7 9 9 0 0 0 2 HIKMAH 19-Nov-1999 SUMBER REJEKI 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

10 24-Nov-2023 RAHMAN NAJIB 7 2 0 8 0 7 4 9 0 5 9 7 0 0 0 2 ARIS FITRI J 20-Mar-1998 SUMBER REJEKI 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

11 25-Nov-2023 moh. ansar 7 3 1 3 0 2 1 0 0 1 0 2 0 0 0 1 fitri 10-Jan-2002 Tinombala Barat 1 0 1 0 6 0 0 1 1 0 0 0

12 25-Nov-2023 FOMI SALILAMA 7 2 0 8 1 2 4 1 0 7 8 9 0 0 4 2 SUSIANTI 24-Feb-1989 SUMBER REJEKI 1 0 1 0 6 0 0 1 1 0 0 0

13 25-Nov-2023 BAUNA 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 7 0 0 0 1 6 MUKAYATI 01-Jul-1970 SUMBER REJEKI 1 0 1 0 6 0 0 1 1 0 0 0

MUHAMMAD
14 30-Nov-2023 7 2 0 8 0 7 5 9 0 5 9 7 0 0 0 1 SITI NUR ANIA 19-May-1997 TINOMBALA BARAT SUMBER JAYA 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1
INGGAM

15 30-Nov-2023 TN 7 2 7 1 0 1 6 0 0 4 8 8 0 0 0 4 Amelia 20-Apr-1988 Desa Tinombala Barat 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 1

16 30-Nov-2023 HAERUL MUSTOFA 7 2 0 8 0 7 6 6 0 8 8 8 0 0 0 2 SRI ROHANINGSIH 26-Aug-1988 SUMBER REJEKI 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

17 30-Nov-2023 SURYANTO 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 SAMIA 01-Jul-1988 DESA TINOMBALA BARAT 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

18 30-Nov-2023 YITNO 7 2 0 8 1 2 4 1 0 7 8 6 0 0 0 7 SRI WAHYUNI 01-Jul-1986 TINOMBALA BARAT 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

19 30-Nov-2023 MARWANTO 7 2 0 8 0 7 6 1 0 8 6 8 0 0 0 1 YASWIK 21-Aug-1968 TINOMBALA BARAT SUMBER JAYA 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

20 30-Nov-2023 RIDWAN 7 2 0 8 0 7 4 1 0 7 8 4 0 0 1 3 Lilis Ekawati 01-Jul-1984 DESA TINOMBALA BARAT 3 0 0 0 3 0 1 0 1 0 0 1

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 5 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Barat 7 8 9 10 V 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 KONDOM 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
2 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
3 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
5 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
6 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
7 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
8 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
9 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
10 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
11 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
12 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
13 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
14 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
15 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
16 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
17 KONDOM 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
18 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
19 KONDOM 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
20 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 3 0 0 0 17 0 0 0

08 - PARIGI , 30-November-2023
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Linda Sari, A.md., Keb

( .................................................................................................)

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
1. Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 4 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Sejati 7 8 9 10 11 V
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 02-Dec-2023 SUKARJI 7 2 0 8 0 7 6 5 0 9 7 7 0 0 0 1 WINDARTI 25-Sep-1977 DUSUN I TINOMBALA SEJATI 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

2 04-Dec-2023 MAHMUD GUFRON 7 2 0 8 1 2 5 6 0 2 8 8 0 0 0 1 ISMAWATI 16-Feb-1988 TINOMBALA SEJATI 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 0

3 06-Dec-2023 SAPUAN 7 2 0 8 0 7 4 7 0 7 9 5 0 0 0 3 EVA YULIANI 07-Jul-1995 TINOMBALA SEJATI 1 0 1 0 4 0 1 0 1 0 0 0

4 08-Dec-2023 BUDI SANTOSO 7 2 0 8 0 7 6 7 1 1 8 6 0 0 0 3 JUMAROH 27-Nov-1986 DUSUN I 1 0 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0

5 08-Dec-2023 tn 7 2 0 8 1 2 5 4 0 1 9 7 0 0 0 1 DWI RAMAYATI 14-Jan-1997 DESA TINOMBALA SEJATI 1 0 1 0 4 1 0 0 1 0 0 0

6 08-Dec-2023 IRWAN 7 2 0 4 0 3 5 7 0 7 9 7 0 0 0 2 SAKINAH 17-Jul-1997 DUSUN II TINOMBALA SEJATI 1 0 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0

7 10-Dec-2023 SUDIRMAN 7 2 0 8 0 7 6 2 1 0 7 9 0 0 0 1 OKI WIYANTI 22-Oct-1997 DESA TINOMBALA SEJATI 3 0 0 0 4 1 0 0 1 0 0 0

8 10-Dec-2023 SAMUDI 7 2 0 8 1 2 4 5 0 6 8 3 0 0 0 1 TUTIK 05-Jun-1983 TINOMBALA SEJATI 1 0 1 0 6 1 0 0 1 0 0 0

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 4 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Sejati 7 8 9 10 11 V
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SUNTIKAN 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
2 PIL 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0
3 PIL 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
5 SUNTIKAN 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
6 KONDOM 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
7 PIL 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
8 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 1 6 1 7 7 0 0 0 1 0 0 0

08 - PARIGI , 15-January-2024
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Emra Nur, A.Md., Keb

( .................................................................................................)

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu
1. Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 3 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Jaya 7 8 9 10 V 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 23-Nov-2023 TULUS SETIAWAN 7 2 0 8 2 2 4 2 0 5 8 9 0 0 0 1 ATMA 02-May-1989 TINOMBALA JAYA 1 0 1 0 6 1 0 0 1 0 0 1

2 23-Nov-2023 MASKURIADI 7 2 0 8 0 7 5 4 0 4 8 2 0 0 0 1 NURUL HIKMAH 14-Apr-1982 TINOMBALA JAYA 1 1 1 0 9 1 0 0 1 0 0 1

3 27-Nov-2023 SUPARMAN 7 2 0 8 0 7 4 5 0 8 7 6 0 0 0 1 SUSILOWATI 05-Aug-1976 TINOMBALA JAYA 1 1 1 0 8 1 0 0 1 0 0 1

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
7 2 0 8 0 3 2 0 3 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ Tinombala Jaya 7 8 9 10 V 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 IMPLAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
2 IUD 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
3 KONDOM 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 3 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0

08 - PARIGI , 27-November-2023
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

Chely Lestari, A.Md., Keb

( .................................................................................................)

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu