FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten : Mandailing Natal Bulan : Desember
Puskesmas : Tambangan Tahun : 2022

Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah diukur Sangat Kurus/Gizi
Balita BB sangat Gizi Baik /BB Sangat Pendek Normal
Antropometri kurang BB Kurang Normal BB Lebih (< -3 Pendek (-2 SD,+2 Kurus/Gizi Kurang Normal
(< -3 SD) (-3 SD, < -2 SD) (-2 SD,+2 SD) (> + 2 SD) SD) (< -2 SD) SD) Buruk (-3 SD, < -2 (-2 SD, +2 SD)
(< -3 SD) SD)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 8 (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 PASTAP JULU 43 40 0 0 40 0 0 1 39 0 1 40
2 PASTAP JAE 26 23 0 0 23 0 0 1 21 0 0 23
3 PADANG SANGGAR 20 20 0 0 20 0 0 0 20 0 0 20
4 MUARA MAIS 27 23 0 0 23 0 0 1 22 0 1 22
5 MUARA MAIS JAMBUR 20 20 0 0 20 0 0 0 20 0 0 20
6 LUMBAN PASIR 46 40 0 0 40 0 0 3 37 0 0 40
7 ANGIN BARAT 40 22 0 1 22 0 0 1 21 0 0 22
8 HUTA TONGA AB 58 45 0 0 45 0 0 2 43 0 0 45
9 LARU BARINGIN 23 19 0 0 19 0 0 0 19 0 0 19
10 LARU BOLAK 27 27 0 0 27 0 0 0 26 0 0 27
11 LARU DOLOK 15 15 0 0 15 0 0 0 15 0 0 15
12 LARU PASAR 28 28 0 1 28 0 0 0 28 0 3 28
13 LARU LOMBANG 34 20 0 0 20 0 0 1 20 0 0 20
14 PANJARINGAN 27 25 0 0 25 0 0 0 25 0 0 25
15 RAO-RAO DOLOK 42 39 0 2 39 0 0 1 38 0 2 37
16 RAO-RAO LOMBANG 31 22 0 0 22 0 0 1 21 0 0 22
17 TAMBANGAN PASOMAN 17 17 0 0 17 0 0 0 17 0 0 17
18 TAMBANGAN TONGA 51 42 0 3 39 0 3 4 35 0 4 38
19 TAMBANGAN JAE 35 25 0 0 25 0 0 3 22 0 0 25
20 SIMANGAMBAT TB 54 50 0 4 46 0 2 3 48 0 3 47
JUMLAH

Diketahui : Tambangan, Desember 2021

Kepala Puskesmas Tambangan Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan

dr. Sofyan Hardi Tuti Alawiyah Matondang

NIP : 19660918 200212 1 001 NIP. 19960831 202012 2 007
Indeks BB/TB

Gemuk
( > +2 SD)

(15)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten : Mandailing Natal
Tahun : 2022
Bulan : Desember

NO Desa/ Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu

Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil Ibu hamil % ibu hamil
Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3 mendapat TTD mendapat TTD
Hb Anemia Periksa LiLA MT min 90 tablet min 90 tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)

1 PASTAP JULU 3 3 - - 3 - - - 1.00 1.00 100.00

2
PASTAP JAE - - - - - - - - - - -
3
PADANG SANGGAR - - - - - - - - - - -
4
MUARA MAIS - - - - - - - - - - -
5
MUARA MAIS JAMBUR 4 4 - - 4 - - - 3.00 3.00 100.00
6 LUMBAN PASIR 4 4 - - 4 - - - 1.00 1.00 100.00
7 ANGIN BARAT 3 3 - - 3 - - - - - -
8
HUTA TONGA AB 5 5 - - 5 - - - 1.00 1.00 100.00
9
LARU BARINGIN 1 1 - - 1 - - - - - -
10
LARU BOLAK - - - - - - - - - - -
11
LARU DOLOK - - - - - - - - - - -
12
LARU PASAR 5 5 - - 5 - - - - - -
13
LARU LOMBANG 1 1 - - 1 - - - - -
14 PANJARINGAN - - - - - - - - - - -
15 RAO-RAO DOLOK 4 4 - - 4 - - - - - -
16 RAO-RAO LOMBANG 5 5 - - 5 - - - - - -
17 TAMBANGAN PASOMAN 1 1 - - 1 - - - - - -
18 TAMBANGAN TONGA 6 6 4 66.67 6 2.00 2.00 100.00 - - -
19 TAMBANGAN JAE 4 4 - - 4 - - - - - -
20
SIMANGAMBAT TB 12 12 - - 12 1.00 - - - - -
JUMLAH

Diketahui : Tambangan, Desember 2021

Kepala Puskesmas Tambangan Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan

dr. Sofyan Hardi Tuti Alawiyah Matondang

NIP : 19660918 200212 1 001 NIP. 19960831 202012 2 007
 APRIL M

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil
Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia
tablet

(34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39) (40=39/38* (41) (42) (43=42/41* (44) (45) (46=45/44*
100) 100) 100) 100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
 MEI JUNI JULI

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT
tablet tablet

(47) (48) (49) (50=49/48* (51) (52) (53=52/51* (54) (55) (56=55/54* (57) (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64) (65) (66=65/64* (67) (68) (69) (70=69/68* (71)
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
 AGUSTUS SEPTEMBER OKT

Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu
mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil
tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia
tablet tablet tablet

(72) (73=72/71* (74) (75) (76=75/74* (77) (78) (79) (80=79/78* (81) (82) (83=82/81* (84) (85) (86=85/84* (87) (88) (89) (90=89/88* (91) (92) (93=92/91* (94) (95) (96=95/94*
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT
tablet tablet

(97) (98) (99) (100=99/98 (101) (102) (103=102/1 (104) (105) (106=105/1 (107) (108) (109) (110=109/1 (111) (112) (113=112/1 (114) (115) (116=115/1 (117) (118) (119) (120=119/1 (121)
*100) 01*100) 04*100) 08*100) 11*100) 14*100) 18*100)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
 JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Ibu hamil % ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu
mendapat hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat hamil
TTD min 90 mendapat Hamil Hamil Hamil Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 mendapat
tablet TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet TTD min 90
tablet tablet

(122) (123=122/1 (124) (125) (126=125/1 (127) (128) (129) (130=129/1 (131) (132) (133=132/1
21*100) 24*100) 28*100) 31*100)

#DIV/0! 3 - - 3 - - #DIV/0! 1 1 100.00

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! 4 - - 4 - - #DIV/0! 3 3 100.00

#DIV/0! 4 - - 4 - - #DIV/0! 1 1 100.00

#DIV/0! 3 - - 3 - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! 5 - - 5 - - #DIV/0! 1 1 100.00

#DIV/0! 1 - - 1 - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! 5 - - 5 - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! 1 - - 1 - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

- - - #DIV/0! - - #DIV/0!

- - - #DIV/0! - - #DIV/0!

- - - #DIV/0! - - #DIV/0!

4 2 2 100.00 - - #DIV/0!

- - #DIV/0!

#DIV/0! 12 - - 12 1 - - - - #DIV/0!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - #VALUE! - #VALUE! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi :Sumatera Utara

Kabupaten :Mandailing Natal
Tahun : 2022
Bulan : Desember

NO DESA/KELURAHAN Bayi jumlah Bayi Bayi baru % Bayi baru Jumlah bayi
Bayi Laki-Laki baru lahir lahir lahir
Baru Lahir Perempuan bulan ini (bbl Mendapat mendapat baru lahir
Baru Lahir ditimbang
baru) IMD IMD
1 0
1 PASTAP JULU 1 1 100.00 1.00
2 1 0
PASTAP JAE 1 1 100.00 1.00
3 0 0
PADANG SANGGAR - - - -
4 0 0
MUARA MAIS - - - -
5 0 0
MUARA MAIS JAMBUR - - - -
6 0 1
LUMBAN PASIR 1 1 100.00 1.00
7 0 0
ANGIN BARAT - - - -
8 1 1
HUTA TONGA AB 2 2 100.00 2.00
9 0 0
LARU BARINGIN - - - -
10 0 0
LARU BOLAK - - - -
11 1 0
LARU DOLOK 1 1 100.00 1.00
0 0
12
LARU PASAR - - - -
0 0
13
LARU LOMBANG - - - -
0 0
14
PANJARINGAN - - - -
0 0
15
RAO-RAO DOLOK - - - -
0 0
16
RAO-RAO LOMBANG - 1 1.00 1.00
0 0
17
TAMBANGAN PASOMAN - - -
0 0
18
TAMBANGAN TONGA - - -
0 0
19
TAMBANGAN JAE - 2 2.00 2.00
20 0 0
SIMANGAMBAT TB - - - -
JUMLAH 4 2
6 6 800.00 8.00

Diketahui : Tambangan, Desember 2022

Kepala Puskesmas Tambangan Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan

de. Sofyan Hardi Tuti Alawiyah Matondang

NIP : 19660918 200212 1 001 NIP. 19960831 202012 2 007
 Jumlah bayi
BBLR bulan ini % bayi BBLR
(BBLR baru)

- -
- -
- -
-

- -
- -

- -

- -
- -

- -
- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -

- -

Desember 2022

1 202012 2 007
 JULI

Bayi % Bayi Jumlah

Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah
lahir IMD IMD lahir bayi BBLR
ditimbang

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 AGUSTUS SEPTEMBER

Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah

% bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi
BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR
ditimbang ditimbang

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 OKTOBER NOVEMBER DE

Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah

Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru
lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir
ditimbang ditimbang

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Bayi % Bayi Jumlah Bayi % Bayi Jumlah

Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Mendapat mendapat bayi baru Jumlah % bayi
IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR lahir IMD IMD lahir bayi BBLR BBLR
ditimbang ditimbang

#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -

#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 2 2 100.00 2 - -

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

- - #DIV/0! - - #DIV/0!

- 1 #DIV/0! 1 - -

- - #DIV/0! -

- -

2 -

#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 6 6 100.00 8 - -

 FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN DAN BAYI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
BULAN : Desember
BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan

Jumlah Jumlah
Bayi Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
NO DESA/KELURAHAN umur <6 bayi bayi bayi bayi bayi
masih % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi bayi masih %
bulan direcall ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall ASI
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100) (13) (14) (15=14/13*100) (16) (17) (18=17/16*100) (19) (20) (21=20/19*100)

1 PASTAP JULU 2 - - - - - - - - - 1.00 1.00 - - - - - - -

2 PASTAP JAE 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 PADANG SANGGAR 1 - - - 1.00 1.00 100.00 - - - - - - - - - - - -
4 MUARA MAIS 5 - - - 2.00 2.00 100.00 - - - - - - - - - - - -
5 MUARA MAIS JAMBUR 2 - - - 1 1 100.00 - - -
6 LUMBAN PASIR 3 - - - - - - - - - - - - - - - 1.00 1.00 100.00
7 ANGIN BARAT 3 - - - - - - 1 1 100.00 - - - - - - - - -
8 HUTA TONGA AB 2 - - - - - - - - - - - - 1 1 100.00 - - -
9 LARU BARINGIN - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 1 - - - - - - - - - - - - - - - 1.00 1.00 100.00
LARU BOLAK

11
LARU DOLOK 1 - - - - - - 1 1 100.00 - - - - - - - - -
12
LARU PASAR 3 - - - - - - 1 1 100.00 - - - 1 - -
13 LARU LOMBANG 3 - - - - - -
14 PANJARINGAN 2 - - - - - - - - - - - 1.00 - -
15 RAO-RAO DOLOK 1 - - - 1.00 - -
16 RAO-RAO LOMBANG 3 - - - - - - - - -
17 TAMBANGAN PASOMAN 2 1 1 - - - - - - - 1.00 1.00 100.00 - - -
18 TAMBANGAN TONGA 2 - - - 1.00 1.00 100.00 - - - - - - - - - -
19 TAMBANGAN JAE 3 - - - - - - - - - - - -
20 4 - - - - - - - - - - - - - - - -
SIMANGAMBAT TB
JUMLAH
Diketahui : Tambangan, Desember 2022
Kepala Puskesmas Tambangan Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan

dr. Sofyan Hardi Tuti Alawiyah Matondang

NIP : 19660918 200212 1 001 NIP. 19960831 202012 2 007
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI 0-5 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
BULAN : Desember
BAYI USIA 0-5 BULAN MENDAPAT ASI

Jumlah Bayi umur 0-5 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif

NO DESA/KELURAHAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI

PEREMPUAN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 PASTAP JULU - 2 2 - - -
2 PASTAP JAE - 1 1 - - -
3 PADANG SANGGAR - 1 1 - - -
4 MUARA MAIS 1 2 3 - - -
5 MUARA MAIS JAMBUR 2 - 2 - - -
6 LUMBAN PASIR 1 2 3 - - -
7 ANGIN BARAT - - - - - -
8 HUTA TONGA AB 1 1 2 - - -
9 LARU BARINGIN 2 - 2 - - -
10 LARU BOLAK 1 - 1 - - -
11 LARU DOLOK - 1 1 - - -
12 LARU PASAR 2 1 3 - - -
13 LARU LOMBANG 1 1 2 - - -
14 PANJARINGAN 1 - 1 - - -
15 RAO-RAO DOLOK 1 - 1 - - -
16 RAO-RAO LOMBANG 1 2 3 - - -
17 TAMBANGAN PASOMAN - 3 3 - - -
18 TAMBANGAN TONGA 1 1 2 - - -
19 TAMBANGAN JAE 4 - 4 - - -
20 SIMANGAMBAT TB 3 2 5 - - -
JUMLAH

Diketahui : Tambangan, Desember 2022

Kepala Puskesmas Tambangan Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan

dr. Sofyan Hardi Tuti Alawiyah Matondang

NIP : 19660918 200212 1 001 NIP. 19960831 202012 2 007
I

(9=8/5*100)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

mber 2022
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2022
BULAN : Februari
BAYI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI

NO DESA/KELURAHAN Jumlah Bayi umur 6 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif

%
LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL LAKI-LAKI
PEREMPUAN TOTAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9=8/5*100)
1 PASTAP JULU - 2 2 - - - -
2 PASTAP JAE - 1 1 - - - -
3 PADANG SANGGAR - 1 1 - - - -
4 MUARA MAIS 2 3 5 - - - -
5 MUARA MAIS JAMBUR 1 1 2 - - - -
6 LUMBAN PASIR 1 2 3 - - - -
7 ANGIN BARAT 1 2 3 - - - -
8 HUTA TONGA AB - 2 2 - - - -
9 LARU BARINGIN 1 - 1 - - - -
10 LARU BOLAK - 1 1 - - - -
11 LARU DOLOK - 1 1 - - - -
12 LARU PASAR 1 2 3 - - - -
13 LARU LOMBANG 2 1 3 - - - -
14 PANJARINGAN 1 1 2 - - - -
15 RAO-RAO DOLOK 1 - 1 - - - -
16 RAO-RAO LOMBANG 1 2 3 - - - -
17 TAMBANGAN PASOMAN - 3 3 - - - -
18 TAMBANGAN TONGA 1 1 2 - - - -
19 TAMBANGAN JAE 3 - 3 - - - -
20 SIMANGAMBAT TB 3 1 4 - - - -
JUMLAH - - - -

Diketahui : Tambangan, Februari 2022

Kepala Puskesmas Tambangan Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan

dr. Sofyan Hardi Tuti Alawiyah Matondang

NIP : 19660918 200212 1 001 NIP. 19960831 202012 2 007
 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Sumatera Utara Nama Posyandu :

Kabupaten : Mandailing Natal Bulan :
Puskesmas : Tahun : 2022
Desa/Kelurahan :

Berat TTD
(Tablet Jika YA,
Kehamilan NIK (Nomor Induk Badan Kepemilikan Tanggal Berat Tinggi Lingkar Tambah brp butir Jika YA, brp
No ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Ibu Hamil awal Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Badan Badan Lengan butir TTD
hamil/Trim Buku KIA pengukuran (kg) (cm) Atas (LiLA) darah) TTD diminum
ester I 1=YA, diterima
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua

Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..

………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
 FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Sumatera Utara Nama Posyandu :

Kabupaten : Mandailing Natal Bulan :
Puskesmas : Tahun : 2022
Desa/Kelurahan :
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Cara
Kepemilik Panjang Ukur Vitamin Vitamin
Anak Jenis NIK (Nomor Induk Berat an Buku IMD 1=YA, No Tlp/ HP Tgl Badan/ 1=Telent A A
No Ke Tanggal Lahir Kelamin No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Anak Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah Ayah Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi ang umur umur 1 umur umur 3 umur umur Februari Agustus
(BB) Lahir 1=YA, Badan 2=Berdir 0 bln bln 2 bln bln 4 bln 5 bln 1=YA 1=YA
2=Tidak (cm) i 2=Tidak 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu

Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..

………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Bulan : Desember
Tahun : 2022
DESA/ Jumlah Balita Kurus Jumlah Balita kurus dapat
NO %
KELURAHAN BULAN INI PMT BULAN INI

(1) (2) (4) (5) (6=5/4*100)

1 PASTAP JULU - - -
2 PASTAP JAE - - -
3 PADANG SANGGA - - -
4 MUARA MAIS - - -
5 MUARA MAIS JAM - - -
6 LUMBAN PASIR - - -
7 ANGIN BARAT 1 1 100.00
8 HUTA TONGA AB - - -
9 LARU BARINGIN - - -
10 LARU BOLAK - - -
11 LARU DOLOK - - -
12 LARU PASAR 1 1 100.00
13 LARU LOMBANG - - -
14 PANJARINGAN - - -
15 RAO-RAO DOLOK 2 2 100.00
16 RAO-RAO LOMBA - - -
17 TAMBANGAN PAS - - -
18 TAMBANGAN TON 3 3 100.00
19 TAMBANGAN JAE - - -
20 SIMANGAMBAT T 4 4 100.00
JUMLAH

Diketahui : Tambangan, Desember 2022

Kepala Puskesmas Tambangan Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan

dr. Sofyan Hardi Tuti Alawiyah Matondang

NIP : 19660918 200212 1 001 NIP. 19960831 202012 2 007
 FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : SUMATERA UTARA

Kabupaten : MANDAILING NATAL
PUSKESMAS : Tambangan
Tahun : 2022
Bulan : Desember

Balita 0 s/d 59 bulan

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita
Balita Balita Jumlah Balita balita balita naik balita tidak yang Jumlah Jumlah Jumlah
NO DESA/KELURAHAN LAKI- PEREMPU Jumlah Ditimbang tidak
% D/S punya % K/S Balita ditimbang berat % N/D' naik berat % 2T/D' tidak posyan posyan Jumlah kader
LAKI AN Balita (S) (D=N+T+O+B KMS/Buk Baru (B) ditimbang terkoreksi badannya badannya 2 naik du du yg kader yg aktif
bulan lalu berat lapor
) u KIA (K) (O) (D'=D-(O+B) (N) kali (2T)
badann
ya (T)

(1) (2) (4) (5=12+16+1 (6=5/4*10 (7) (8=7/4*1 (9) (10) (11=5-(10+9) (12) (13=12/11*1 (14) (15=14/11* (16) (17) (18) (19) (20)
0+9) 0) 00 00) 100)

1 PASTAP JULU 18 25 43 40 93.02 43 100 - 2.00 38.00 28.00 73.68 - - 10 1 1.00 5.00 5.00
2 PASTAP JAE 17 9 26 23 88.46 26 100 - - 23.00 12.00 52.17 - - 12 1 1.00 5.00 5.00
3 PADANG SANGGAR 14 5 19 16 84.21 19 100 - - 16.00 4.00 25.00 - - 13 1 1.00 5.00 5.00
4 MUARA MAIS 10 16 26 24 92.31 26 100 - 3.00 21.00 8.00 38.10 - - 12 1 1.00 5.00 5.00
5 MUARA MAIS JAMBUR 10 10 20 20 100.00 20 100 - - 26.00 9.00 34.62 - - 11 1 1.00 5.00 5.00
6 LUMBAN PASIR 23 23 46 40 86.96 46 100 - - 40.00 20.00 50.00 - - 14 1 1.00 5.00 5.00
7 ANGIN BARAT 18 22 40 22 55.00 40 100 - 4.00 18.00 8.00 44.44 - - 14 1 1.00 5.00 5.00
8 HUTA TONGA AB 30 28 58 45 77.59 58 100 - 6.00 39.00 33.00 84.62 - - 6 1 1.00 5.00 5.00
9 LARU BARINGIN 12 11 23 19 82.61 23 100 - 2.00 17.00 8.00 47.06 - - 7 1 1.00 5.00 5.00
10 LARU BOLAK 13 14 27 27 100.00 27 100 - - 27.00 24.00 88.89 - - 3 1 1.00 5.00 5.00
11 LARU DOLOK 7 8 15 15 100.00 15 100 - - 15.00 13.00 86.67 - - - 1 1.00 5.00 5.00
12 LARU PASAR 13 15 28 20 71.43 28 100 1.00 - 19.00 20.00 105.26 - - 7 1 1.00 5.00 5.00
13 LARU LOMBANG 16 18 34 20 58.82 34 100 3.00 4.00 13.00 7.00 53.85 - - 6 1 1.00 5.00 5.00
14 PANJARINGAN 11 16 27 25 92.59 27 100 - 1.00 24.00 12.00 41.00 - - 13 1 1.00 5.00 5.00
15 RAO-RAO DOLOK 21 21 42 39 100.00 42 100 - 3.00 36.00 21.00 100.00 - - 18 1 1.00 5.00 5.00
16 RAO-RAO LOMBANG 16 15 31 22 72.72 31 100 - 3.00 19.00 9.00 69.56 - - 3 1 1.00 5.00 5.00
17 TAMBANGAN PASOMA5 12 17 17 100.00 17 100 - - 17.00 12.00 70.59 - - 5 1 1.00 5.00 5.00
18 TAMBANGAN TONGA 22 29 51 42 82.35 51 100 - 2.00 41.00 16.00 39.02 - - 1 12 1.00 5.00 5.00
19 TAMBANGAN JAE 21 14 35 25 71.43 35 100 2.00 - 23.00 8.00 34.78 - - 15 1 1.00 5.00 5.00
20 SIMANGAMBAT TB 33 21 54 50 92.59 54 100 1.00 3.00 46.00 30.00 65.22 - - 17 1 1.00 5.00 5.00
Jumlah
Diketahui : Tambangan, Desember 2022
Kepala Puskesmas Tambangan Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan

dr. Sofyan Hardi Tuti Alawiyah Matondang

NIP : 19660918 200212 1 001 NIP. 19960831 202012 2 007
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten : Mandailing Natal
PUSKESMAS : Tambangan
Tahun : 2022
BULAN : Desember
BAYI (6-11 BULAN) ANAK BALITA (12-59 BULAN)
NO DESA/KELURAHAN LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI PEREMPUAN
JLH CAKUPAN % JLH CAKUPAN % JLH CAKUPAN % JLH CAKUPAN %
1 PASTAP JULU 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
2 PASTAP JAE 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
3 PADANG SANGGAR 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
4 MUARA MAIS 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
5 MUARA MAIS JAMBUR 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
6 LUMBAN PASIR 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
7 ANGIN BARAT 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
8 HUTA TONGA AB 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
9 LARU BARINGIN 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
10 LARU BOLAK 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
11 LARU DOLOK 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
12 LARU PASAR 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
13 LARU LOMBANG 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
14 PANJARINGAN 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
15 RAO-RAO DOLOK 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
16 RAO-RAO LOMBANG 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
17 TAMBANGAN PASOMA 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
18 TAMBANGAN TONGA 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
19 TAMBANGAN JAE 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
20 SIMANGAMBAT TB 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00
JUMLAH
0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00 0 0 0.00

Diketahui : Tambangan, Desember 2022

Kepala Puskesmas Tambangan Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan

dr. Sofyan Hardi Tuti Alawiyah Matondang

NIP : 19660918 200212 1 001 NIP. 19960831 202012 2 007
 FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : SUMATERA UTARA

Kabupaten : MANDAILING NATAL
PUSKESMAS : Tambangan
BULAN : Desember
Tahun : 2022

NO DESA/KELURAHAN Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A

Jumlah Ibu Nifas BULAN INI %
BULAN INI
(1) (2) (4) (5) (6=5/4*100)

1 PASTAP JULU 1 1 100.00

2 PASTAP JAE 1 1 100.00
3 - - -
PADANG SANGGAR

4
MUARA MAIS - - -
5
MUARA MAIS JAMBUR - - -
6 1 1 100.00
LUMBAN PASIR
7 - - -
ANGIN BARAT
8 HUTA TONGA AB 2 2 100.00
9 - - -
LARU BARINGIN
10 LARU BOLAK - - -
11 1 1 100.00
LARU DOLOK
12
LARU PASAR - - -
13 LARU LOMBANG - - -
14 PANJARINGAN - - -
15 RAO-RAO DOLOK - - -
16 RAO-RAO LOMBANG - - -
17 TAMBANGAN PASOMAN - - -
18 TAMBANGAN TONGA - - -
19 TAMBANGAN JAE - - -
20
SIMANGAMBAT TB - - -
JUMLAH
6 6 600.00

Diketahui :
Kepala Puskesmas Tambangan Tambangan, Februari 2022
Puskesmas Tambangan

dr. Sofyan Hardi Tuti Alawiyah Matondang

NIP : 19660918 200212 1 001 NIP. 19960831 202012 2 007
Lampiran 12
33

Provinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Mandailing Ntal
Tahun : 2022

kasus gizi
Kasus Gizi
buruk buruk kasus gizi Jumlah kasus
NO DESA/KELURAHAN ditemukan sisa kasus Jumlah kasus
ditemukan bulan ini gizi buruk buruk lama persentase mendapat membaik/sembuh di meninggal
bulan ini mendapat perawatan dibulan ini
(Kasus gizi yang lama perawatan bulan ini (kasus lama
mendapat
buruk baru) perawatan

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=(6+4)/(5+3)*100) (8) (9)

1 PASTAP JULU 0 0 0 0 - 0 0
2 PASTAP JAE 0 0 0 0 - 0 0
3 PADANG SANGGAR 0 0 0 0 - 0 0
4 MUARA MAIS 0 0 0 0 - 0 0
5
MUARA MAIS JAMBUR 0 0 0 0 - 0 0
6
LUMBAN PASIR 0 0 0 0 - 0 0
7
ANGIN BARAT 0 0 0 0 - 0 0
8
HUTA TONGA AB 0 0 0 0 - 0 0
9
LARU BARINGIN 0 0 0 0 - 0 0
10
LARU BOLAK 0 0 0 0 - 0 0
11 0 0 0 0 - 0 0
LARU DOLOK
12 0 0 0 0 - 0 0
LARU PASAR

13
LARU LOMBANG 0 0 0 0 - 0 0
14
PANJARINGAN 0 0 0 0 - 0 0
1z5
RAO-RAO DOLOK 0 0 0 0 - 0 0
16
RAO-RAO LOMBANG 0 0 0 0 - 0 0
17
TAMBANGAN PASOMAN 0 0 0 0 - 0 0
18
TAMBANGAN TONGA 0 0 0 0 - 0 0
19
TAMBANGAN JAE 0 0 0 0 - 0 0
20 0 0 0 0 - 0 0
SIMANGAMBAT TB
JUMLAH

0 0 0 0 - 0 0

Diketahui : Tambangan, Desember 2022

Kepala Puskesmas Tambangazn Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas Tambangan

dr. Sofyan Hardi Tuti Alawiyah Matondang

NIP : 19660918 200212 1 001 NIP. 19960831 202012 2 007
 FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : SUMATERA UTARA

Kabupaten : MANDAILING NATAL
PUSKESMAS : Tambangan
Bulan/Tahun : Februari /2022

NO DESA/KELURAHAN
Jumlah RT diperiksa RT mengonsumsi Garam Beriodium %
(1) (2) (4) (5) (6=5/4*100)

2
3
3

10

11

12

13

14

15

JUMLAH

Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..

………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun :
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
Jumlah TTD di Jumlah TTD
No. Nama Remaja Putri NIS yang dilalui dari Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

10

JUMLAH

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2019
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4

No. Nama Remaja Putri NIS Jumlah Jumlah minggu Jumlah minggu
Jumlah minggu % TTD Jumlah % TTD Jumlah minggu Jumlah % TTD Jumlah % TTD % TTD Jumlah % TTD Jumlah TTD % TTD % TTD
TTD di yang dilalui dari Jumlah TTD di yang dilalui Jumlah TTD
yang dilalui dari di Terima TTD di di Minum yang dilalui dari TTD di di Terima TTD di di Minum di Terima TTD di di Minum di Terima di Terima di Minum
Terima Januari - Terima (T) dari Januari - di Minum
Januari - Maret Minum Januari - Juni Terima (T) Minum Minum (T)
(T) September Desember

6
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (16=15/14*100) (17) (18=17/14*100) (19) (20) (21=20/19*100) (22) (33=22/19*100)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
 FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 2019
TW......
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet

Diketahui : …………………..,tgl…………….
Kepala Puskesmas……………… Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..

………………………….. ………………………………….
NIP : NIP.
 FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BALITA STUNTING

Provinsi
Kabupaten
PUSKESMAS
Bulan/Tahun

DATA BALITA
NO DESA/KELURAHAN
NAMA NIK BB TB TEMPAT TANGGAL LAHIR

1 PASTAP JULU

2
PASTAP JAE
3
PADANG SANGGAR
4
MUARA MAIS
5
MUARA MAIS JAMBUR
6
LUMBAN PASIR
7
ANGIN BARAT

8
HUTA TONGA AB
9
LARU BARINGIN
10
LARU BOLAK

11
LARU DOLOK

12
LARU PASAR

13
LARU LOMBANG
14
PANJARINGAN
15
RAO-RAO DOLOK
16
RAO-RAO LOMBANG
17
TAMBANGAN PASOMAN
18
TAMBANGAN TONGA
19
TAMBANGAN JAE

20
SIMANGAMBAT TB
JUMLAH

Diketahui :
Kepala Puskesmas………………

…………………………..
NIP :
A STUNTING

: SUMATERA UTARA
: MANDAILING NATAL
: Tambangan
: Oktober /2021

DATA ORTU

UMUR NAMA AYAH/IBU NIK

…………………..,tgl…………….
Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..

………………………………….
NIP.
 FORMULIR REKAPITULASI JUMLAH BALITA GIZI BURUK

Provinsi
Kabupaten
PUSKESMAS
Bulan/Tahun

DATA BALITA
NO DESA/KELURAHAN
NAMA NIK BB TB TEMPAT TANGGAL LAHIR

10

11

12

13

14

15

JUMLAH

Diketahui :
Kepala Puskesmas………………
…………………………..
NIP :
A GIZI BURUK

: SUMATERA UTARA
: MANDAILING NATAL
:
: /2021

DATA ORTU
0
UMUR NAMA AYAH/IBU NIK

…………………..,tgl…………….
Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas……………………..

………………………………….
NIP.