INSTRUMEN PEDOMAN EVALUASI PASCA PELATIHAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANDAILING NATAL
TAHUN 2022
NO PERENCANAAN FAKTA
PUSKESMAS (P 1)
1 Puskesmas mempunyai Visi Sudah ada Visi Misi yang rercantum
di dalam Rencana 5 Tahun
dan Misi
Puskesmas dan telah ada berupa
spanduk di dinding 26 Puskesmas
(masih yang lama)
2 Puskesmas mempunyai Perampungan untuk membuat Visi
Misi baru untuk periode 2021-2026
rencana lima tahunan
3 Puskesmas telah melakukan Puskesmas telah melakukan
pendataan PIS – PK namun belum
pendataan PIS – PK
seratus persen sehingga intervensi
belum dilakukan dengan baik (10
puskesmas desember selesai hasil
Monef DinKes Madina
Hasil SMD dan MMD terkadang
tidak diakomodir pada saat
Musrenbang Desa
4 Puskesmas telah mengolah Puskesmas mengolah dengan baik
data PIS –PK berdasarkan
data PIS –PK berdasarkan
desa,Kecamatan kecuali yang 10
desa,Kecamatan puskesmas
5 Puskesmas telah 10 Puskesmas belum mempunyai
data PIS PK dalam bentuk IKS
mempunyai data PIS PK
keluarga,Desa,Kecamatan
dalam bentuk IKS
keluarga,Desa,Kecamatan
6 Puskesmas telah Puskesmas mulai melakukan
dengan baik identifikasi masalah
melakukan identifikasi
terhadap data PIS PK
masalah terhadap data PIS
PK
7 Puskesmas melakukan Puskesmas belum semua
melakukan analisis kebutuhan
analisis kebutuhan
masyarakat melalui SMD dan SMD
masyarakat melalui SMD (masih berjalan)
8 Puskesmas mengolah data Puskesmas belum mengolah data
hasil SMD tahun 2022
hasil SMD
9 Puskesmas membuat Puskesmas dapat membuktikan
pembuatan laporan capaian
laporan capaian kegiatan
kegiatan tahun berjalan (tengah
tahun sebelumnya semester 2022) tahun 2021 sudah
REKOMENDASI
Perampungan untuk membuat Visi
Misi baru untuk periode 2021-
2026
Persiapan untuk membuat
Rencana Lima Tahun baru untuk
periode 2021-2026
Lanjutkan pendataan dan
intervensi program PIS-PK dengan
baik dan berkesinambungan
Mulai melakukan koordinasi lintas
sectoral agar puskesmas bisa di
undang dalam musrenbang Desa
( terutama untuk tingkat OPD agar
desa mengerti prosedur
perencanaan yang ada di
Puskesmas
Agar puskesmas mengolah data
PIS –PK berdasarkan
desa,Kecamatan sesuai dengan
Permenkes 44/2016
Puskesmas agar melakukan
pemutakhiran data PIS PK dalam
bentuk IKS
keluarga,Desa,Kecamatan
Agar puskesmas melakukan
dengan baik identifikasi masalah
data PIS –PK berdasarkan
desa,Kecamatan sesuai dengan
Permenkes 44/2016
Puskesmas agar melakukan
dengan baik analisis kebutuhan
masyarakat melalui SMD dan
MMD sesuai dengan Permenkes
44/2016
Puskesmas agar melakukan
dengan baik pengolahan data hasil
SMD sesuai dengan Permenkes
44/2016
Puskesmas agar membuat
laporan capaian kegiatan tahun
sebelumnya paling sedikit dua kali
per tahun ( per semester), agar

10 Puskesmas melakukan
analisis dan identifikasi
terhadap masalah
berdasarkan hasil PIS PK,
hasil SMD dan capaian
tahun sebelumnya
11 Puskesmas melakukan
Skala prioritas berdasarkan
hasil PIS PK,SMD dan
capaian tahun sebelumnya
12 Puskesmas membuat
diagram tulang ikan untuk
mencari akar penyebab
masalah
13 Puskesmas membuat
alternatif pemecahan
masalah dan masalah
terpilih (PIS PK,SMD dan
capaian )
14 Puskesmas membuat
Rencana Usulan kegiatan
Puskesams berdasarkan
hasil PIS PK,SMD dan
capaian tahun sebelumnya
15 Puskesmas membuat
Rencana Pelaksanaan
kegiatan Puskesams
berdasarkan hasil PIS
PK,SMD dan capaian tahun
sebelumnya
ada PKP nya
Puskesmas belum melakukan
analisis dan identifikasi terhadap
masalah berdasarkan hasil PIS PK,
hasil SMD dan capaian tahun
berjalan ( sedang proses SMD dan
Pembuatan PKP akhir tahun)
Puskesmas sudah melakukan Skala
prioritas berdasarkan hasil PIS
PK,SMD dan capaian tahun
sebelumnya untuk tahun ini (2022)
masih dalam proses perencanaan)
Puskesmas belum membuat
diagram tulang ikan untuk mencari
akar penyebab masalah tahun
2022
Puskesmas belum membuat
alternatif pemecahan masalah dan
masalah terpilih (PIS PK,SMD dan
capaian ) di tahun 2022
Puskesmas belum sepenuhnya
membuat alternatif pemecahan
masalah dan masalah terpilih (PIS
PK,SMD dan capaian ) untuk tahun
2022
Puskesmas belum sepenuhnya
membuat Rencana Pelaksanaan
kegiatan Puskesams berdasarkan
hasil PIS PK,SMD dan capaian
tahun sebelumnya
melakukan nnya sesuai
Permenkes 44/2016
Puskesmas melakukan analisis
dan identifikasi terhadap masalah
berdasarkan hasil PIS PK, hasil
SMD dan capaian tahun
sebelumnya sesuai Permenkes
44/2016
Puskesmas agar melakukan Skala
prioritas berdasarkan hasil PIS
PK,SMD dan capaian tahun
sebelumnya sesuai dengan
Permenkes 44/2016
Puskesmas agar membuat
diagram tulang ikan untuk
mencari akar penyebab masalah
sesuai Permenkes 44/2016
Puskesmas agar membuat
alternatif pemecahan masalah dan
masalah terpilih (PIS PK,SMD dan
capaian ) sesuai Permenkes
44/2016
Puskesmas agar membuat dengan
baik alternatif pemecahan
masalah dan masalah terpilih (PIS
PK,SMD dan capaian ) sesuai
Permenkes 44/2016
Puskesmas agar membuat
Rencana Pelaksanaan kegiatan
Puskesams berdasarkan hasil PIS
PK,SMD dan capaian tahun
sebelumnya sesuai Permenkes
44/2016
NO PENGGERAKAN DAN FAKTA REKOMENDASI
PELAKSANAN ( P2)

1 Puskesmas melakukan Puskesmas melakukan pertemuan Puskesmas agar melakukan

pertemuan loka mini bulan loka mini bulan pertama (sesuai pertemuan loka karya mini bulan
pertama (bukti pertemuan) bukti pertemuan) namun belum pertama sesuai dengan Permenkes
sepenuhnya membahas hal hal 44/20126
yang seharusnya di bahas pada
minilokakarya pertama dan
persiapan untuk Minilok pertama
un 2023

2 Puskesmas membuat Puskesmas membuat laporan Puskesmas agar melengkapi

laporan pertemuan loka
karya mini bulan Pertama
(undangan, daftar hadir,
notulen dan foto )
pertemuan loka karya mini bulan
Pertama (undangan, daftar hadir,
notulen dan foto )
laporan pertemuan loka karya mini
bulan Pertama (undangan, daftar
hadir, notulen dan foto ) terutama
notulen sesuai Permenkes 44/2016
letakan dalam satu file khusus

3 Puskesmas melakukan Puskesmas melakukan pertemuan Puskesmas agar melakukan

pertemuan loka mini loka mini bulanan secara rutin pertemuan loka mini bulanan
bulanan secara rutin sesuai namun belum sesuai jadwal secara rutin sesuai jadwal (bulan)
jadwal (bulan) (bulan) masih dadakan dan lengkapi semua dokumen

4 Puskesmas membuat Puskesmas membuat laporan Puskesmas agar melengkapi

laporan hasil loka karya hasil loka karya mini setiap bulan laporan hasil loka karya mini setiap
mini setiap bulan sesuai sesuai agenda dan masalah yang bulan sesuai agenda dan masalah
agenda dan masalah yang dijumpai(notulen), seperti yang dijumpai dan rencana tindak
dijumpai(notulen) Pembentukan tim TGC, lanjut perbaikan pemecahan
Manajemen Krisis, Tim BLUD permasalahan(notulen)
Puskesmas, Manajemen
Puskesmas, laporan bulanan dll
5 Puskesmas melakukan Puskesmas belum melakukan Puskesmas agar melakukan tindak
tindak lanjut perbaikan tindak lanjut perbaikan terhadap lanjut perbaikan terhadap seluruh
terhadap masalah yang masalah yang dijumpai pada masalah yang dijumpai pada setiap
dijumpai pada setiap setiap pertemuan lokmin bulanan pertemuan lokmin bulanan (bukti
pertemuan lokmin bulanan (bukti kegiatan) kegiatan)
(bukti kegiatan)

6 Puskesmas melakukan Puskesmas belum semua (2 Puskesmas agar melakukan

pertemuan loka karya mini puskesmas) melakukan pertemuan loka karya mini linsek
linsek sesuai agenda waktu pertemuan loka karya mini linsek sesuai agenda waktu (bulan) yang
(bulan) sesuai agenda waktu (bulan) disesuakan dengan Prokes

7 Puskesmas membuat hasil
laporan kegiatan loka karya
mini linsek sesuai agenda
dan masalah yang dijumpai
(bukti pembahasan dan
notulen hasil pertemuan)
Puskesmas belum membuat hasil
laporan kegiatan loka karya mini
linsek sepenuhnya sesuai agenda
dan masalah yang dijumpai (bukti
pembahasan dan notulen hasil
pertemuan belum lengkap)
Puskesmas agar membuat hasil
laporan kegiatan loka karya mini
linsek sesuai agenda dan masalah
yang dijumpai dengan lengkap
(lengkapi bukti pembahasan dan
notulen hasil pertemuan) lengkapi
dengan RTL
8 Puskesmas bersama linsek Puskesmas bersama linsek hanya Puskesmas bersama linsek agar
menindak lanjuti hasil sebahagian menindak lanjuti hasil menindak lanjuti hasil pertemuan
pertemuan untuk pertemuan yang lalu untuk yang lalu untuk memperbaiki
memperbaiki masalah yang memperbaiki masalah yang masalah yang dijumpai (pembagian
dijumpai (pembagian peran dijumpai (pembagian peran dari peran dari Linsek untuk mengatasi
dari Linsek untuk mengatasi Linsek untuk mengatasi masalah masalah dan bukti penyelesaian
masalah dan bukti dan bukti penyelesaian masalah) masalah)
penyelesaian masalah)
NO PENIALAIN KINERJA FAKTA REKOMENDASI
PUSKESMAS
1 Puskesmas membuat Puskesmas sudahu secara rutin Puskesmas agar rutin membuat
laporan penilaian kinerja membuat laporan penilaian laporan penilaian kinerja setiap 6
setiap 6 enam bulan sekali kinerja setiap 6 enam bulan sekali enam bulan sekali ( PKP akhir 2022)
(bar satu kali yaitu bulan Juli agar diselesaikan)
2022)
2 Puskesmas membuat Puskesmas belum membuat Puskesmas agar membuat
penilaian kinerja dari sisi penilaian kinerja dari sisi penilaian kinerja dari sisi
Manejemen Upaya Manejemen Upaya pelayanan Manejemen Upaya pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan (esensial dan kesehatan (esensial dan
(esensial dan pengembangan) pengembangan serta manajemen)
pengembangan) dengan baik sesuai Permenkes
44/2016
3 Puskesmas membuat Puskesmas belum membuat Puskesmas agar melengkapi
Penilaian Kinerja dari sisi Penilaian Kinerja dari sisi Penilaian Kinerja dari sisi
manajemen puskesmas manajemen puskesmas manajemen puskesmas
(alat,obat,keuangan,dll) (alat,obat,keuangan,dll (alat,obat,keuangan,dll)

4 Puskesmas membuat - Puskesmas Rawat Jalan - Puskesmas Rawat Jalan 23

Penilaian Kinerja dari sisi - Mompang, Siabu dan
Mutu pelayanan (khusus Kotanopan (rawat Inap)
rawat inap saja)
5 Puskesmas melakukan Puskesmas melakukan Puskesmas agar melakukan
pertemuan secara secara pertemuan belum secara berkala pertemuan secara secara berkala
berkala membahas hasil membahas hasil Penilaian Kinerja membahas hasil Penilaian Kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas ( pertemuan sekali Puskesmas ( 2 x setahun dan bukti
Puskesmas ( 2 x setahun setahun) pertemuan, agar melengkapi
dan bukti pertemuan) notulen dengan baik)
Agar Rapat Tinjauan Manajemen
dilakukan
6 Puskesmas melakukan Puskesmas belum melakukan Puskesmas agar melakukan
evaluasi perbaikan evaluasi perbaikan terhadap hasil evaluasi perbaikan terhadap hasil
terhadap hasil penilaian penilaian Kinerja (belum ada penilaian Kinerja ( berupa rencana
Kinerja (rencana perbaikan rencana perbaikan dalam bentuk perbaikan dalam bentuk program)
dalam bentuk program) program)
7 Puskesmas melakukan Puskesmas belum melakukan Puskesmas agar melakukan
perbaikan dari hasil perbaikan dari hasil evaluasi yang perbaikan dari hasil evaluasi yang
evaluasi yang dijumpai dijumpai (bukti kegiatan ) dijumpai (bukti kegiatan ) sesuai
(bukti kegiatan ) dengan kegiatan yang
membutuhkan perbaikan
8 Puskesmas membuat Puskesmas belum membuat Puskesmas agar membuat laporan
laporan Penilaian kinerja laporan Penilaian kinerja secara Penilaian kinerja secara rutin 2 kali
rutin 2 kali dalam satu tahun dalam satu tahun
hanya satu kali setahun
9 Puskesmas mengirimkan Puskesmas tidak mengirimkan Puskesmas agar mengirimkan
laporan penilaian Kinerja ke laporan penilaian Kinerja ke Dinas laporan penilaian Kinerja ke Dinas
Dinas Kesehatan kabupaten Kesehatan kabupaten dan Kota Kesehatan kabupaten dan Kota
dan Kota (bukti laporan dan (bukti laporan dan tanda terima) (bukti laporan dan tanda terima)
tanda terima) sehingga dapat di tinjaklanjuti oleh
Dinas Kesehatan
10 Dinas Kesehatan kabupaten Dinas Kesehatan Kota Tanjung Dinas Kesehatan Kota Tanjung Balai
dan kota melakukan Balai belum melakukan agar melakukan Pembinaan
Pembinaan terhadap Pembinaan terhadap puskesmas terhadap puskesmas berdasarkan
puskesmas berdasarkan berdasarkan hasil dari Penilaian hasil dari Penilaian kinerja (bukti
hasil dari Penilaian kinerja kinerja (bukti pembinaan) pembinaan) atau pun tidak ada
(bukti pembinaan) karenapuskesmas belum laporan dari Puskesmas
mengirimkan PKP ke Dinkes
 Yang melakukan Perjalanan Dinas,

1. Dinas Kesehatan Kab/ Kota ........................................

2. Puskesmas .................................................................. ……………………………………………..

NIP.