FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina : UPTD .......

Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 20...
TW IV
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
1-25 tablet 26-52 tablet 1-25 tablet 26-52 tablet
1

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu tablet
2. Jumlah TTD yang diterima tablet
3. Jumlah total stok tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai tablet
5. Jumlah TTD Sisa tablet

Diketahui : Puskesmas, Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas

nama nama
NIP : ........ NIP. ...........
 FORMULIR REMATRI RUTIN

Puskesmas Pembina : UPTD .......

Kabupaten/Kota : Mandailing Natal
Tahun : 20...
TW IV

Jumlah jumlah jumlah Jumlah rematri Jumlah rematri

No. Nama Sekolah
Siswi rematri kelas rematri kelas diskrining anemia anemia RINGAN
7 10 sampai bulan ini sampai bulan ini

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu tablet
2. Jumlah TTD yang diterima tablet
3. Jumlah total stok tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai tablet
5. Jumlah TTD Sisa tablet

Diketahui : Puskesmas, Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas

nama nama
NIP : ........ NIP. ...........
DI PUSKEMAS

-18 tahun
V

Jumlah rematri Jumlah rematri

anemia SEDANG anemia BERAT
sampai bulan ini sampai bulan ini

-18 tahun