FORMULIR KELAS : PEMANTAUAN PROGRAM TABLET TAMBAH DARAH REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

KELAS : VIII
NAMA SEKOLAH : SMP MUHAMMADIYAH
NAMA PUSKESMAS PEMBINA : UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN
NAMA KEC/KAB/KOTA : KUANTAN TENGAH/KUANTAN SINGINGI/TELUK KUANTAN
BULAN/TAHUN :
NOMOR JUMLAH SISWI
JUMLAH TABLET
NO NAMA SISWI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
INDUK
T M T M T M T M T M

TOTAL

Keterangan :
Isilah kolom T dan kolom M dengan angka 0 dan 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima/minum TTD
1 : Terima/minum TTD

Mengetahui :
Wali Kelas,

_______________________
 FORMULIR SEKOLAH : PEMANTAUAN PROGRAM TABLET TAMBAH DARAH REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
NAMA PUSKESMAS PEMBINA : UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN
NAMA KEC/KAB/KOTA : KUANTAN TENGAH/KUANTAN SINGINGI/TELUK KUANTAN
BULAN/TAHUN :
JUMLAH JUMLAH SISWI
JUMLAH TABLET
NO KELAS MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
SASARAN
T M T M T M T M T M

TOTAL

Keterangan :
T : Jumlah siswi yang terima TTD
M : Jumlah siswi yang minum TTD
Catatan stock :

1 Jumlah TTD sisa bulan lalu : ………………….. tablet , tanggal : …………………………………..

2 Jumlah TTD yang diterima : ………………….. tablet , tanggal : ……………………………………
3 Jumlah total stock : ………………….. tablet , tanggal : …………………………………..
4 Jumlah TTD yang dipakai : ………………….. tablet , tanggal : …………………………………..
5 Jumlah TTD sisa : ………………….. tablet , tanggal : …………………………………..

Alasan tidak terima/minum TTD :

1 Tidak diizinkan orang tua
2 Siswi muntah
3 …………………………………………..

………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Sekolah, Penaggungjawab UKS,
 _______________________ _______________________

FORMULIR PUSKESMAS : PEMANTAUAN PROGRAM TABLET TAMBAH DARAH REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN

NAMA KEC/KAB/KOTA : KUANTAN TENGAH/KUANTAN SINGINGI/TELUK KUANTAN
BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2018
JUMLAH JUMLAH SISWI
JUMLAH TABLET
NO SEKOLAH MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
SASARAN
T M T M T M T M T M
1 SMP 4 TELUK KUANTAN 56 56 56 56 56 56 56 56 56 224 224

2 SMP 2 TELUK KUANTAN 210 203 203 206 206 191 191 204 204 804 804

3 SMP MUHYAMMADIYAH 10 10 10 10 10 10 10 10 10 40 40

TOTAL 276 269 269 272 272 257 257 270 270 1068 1068

Keterangan :
T : Jumlah remaja putri yang terima TTD
M : Jumlah remaja putri yang minum TTD
Catatan stock :

1 Jumlah TTD yang diterima : 9016 tablet , tanggal : 18 Januari 2018

2 Jumlah TTD sisa bulan lalu : 0 tablet , tanggal : 18 Januari 2018
3 Jumlah total stock : 9016 tablet , tanggal : 18 Januari 2018
4 Jumlah TTD yang dipakai : 1068 tablet , tanggal : 3 Maret 2018
5 Jumlah TTD sisa : 7948 tablet , tanggal : 3 Maret 2018

Alasan tidak terima/minum TTD :

1 Tidak diizinkan orang tua
2 Siswi muntah
3 …………………………………………..

………………………………………….

Mengetahui :
Kepala UPTD Kesehatan Tl. Kuantan Tenaga Pelaksana Gizi,

_______________________________ _______________________
 FORMULIR KELAS : PEMANTAUAN PROGRAM TABLET TAMBAH DARAH REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

KELAS : VII/VIII/IX ………….

NAMA SEKOLAH :
NAMA PUSKESMAS PEMBINA : UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN
NAMA KEC/KAB/KOTA : KUANTAN TENGAH/KUANTAN SINGINGI/TELUK KUANTAN
BULAN/TAHUN :
NOMOR JUMLAH SISWI
JUMLAH TABLET
NO NAMA SISWI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
INDUK
T M T M T M T M T M

TOTAL
Keterangan :
Isilah kolom T dan kolom M dengan angka 0 dan 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima/minum TTD
1 : Terima/minum TTD
Mengetahui :
Wali Kelas,

________________________
 FORMULIR : PEMANTAUAN PROGRAM TABLET TAMBAH DARAH REMAJA PUTRI DI SEKOLAH (KELAS)

KELAS : VII/VIII/IX ……….

NAMA SEKOLAH :
NAMA PUSKESMAS PEMBINA : UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN
NAMA KEC/KAB/KOTA : KUANTAN TENGAH/KUANTAN SINGINGI/TELUK KUANTAN
BULAN/TAHUN :
NOMOR JUMLAH SISWI
JUMLAH TABLET
NO NAMA SISWI MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4
INDUK
T M T M T M T M T M

TOTAL
Keterangan :
Isilah kolom T dan kolom M dengan angka 0 dan 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima/minum TTD
1 : Terima/minum TTD
Mengetahui :
Wali Kelas,
_______________________
 FORMULIR SEKOLAH : PEMANTAUAN PROGRAM TABLET TAMBAH DARAH REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SMPN 4 TELUK KUANTAN

NAMA PUSKESMAS PEMBINA : UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN
NAMA KEC/KAB/KOTA : KUANTAN TENGAH/KUANTAN SINGINGI/TELUK KUANTAN
BULAN/TAHUN : MARET 2018
JUMLAH JUMLAH SISWI
JUMLAH TABLET
NO KELAS MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
SASARAN
T M T M T M T M T M T M
1 VII 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 70 70

2 VIII. A 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 65 65

3 VIII. B 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 35 35

4 IX. A 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 75 75

5 IX. B 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 35 35

TOTAL 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 56 280 280

Keterangan :
T : Jumlah siswi yang terima TTD
M : Jumlah siswi yang minum TTD
 KARTU PEMANTAU PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH BAGI REMAJA PUTRI

NAMA :
SEKOLAH :
TAHUN :

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V JUMLAH

BULAN T M T M T M T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (1+3+5+7+9) (2+4+6+8+10)

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

JUMLAH

Keterangan :
T = TerimaTablet Tambah Darah : buat angka 1 = terima; 0 = tidak terima
M = Minum Tablet Tambah Darah : buat angka 1 = minum; 0 = tidak minum
Alasan tidak terima/tidak minum :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

KARTU PEMANTAU PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH BAGI REMAJA PUTRI

NAMA :
SEKOLAH :
TAHUN :

Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V JUMLAH

BULAN T M T M T M T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (1+3+5+7+9) (2+4+6+8+10)

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

JUMLAH

Keterangan :
T = TerimaTablet Tambah Darah : buat angka 1 = terima; 0 = tidak terima
M = Minum Tablet Tambah Darah : buat angka 1 = iminum; 0 = tidak minum
Alasan tidak terima/tidak minum :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..