FORMULIR REKAPITULASI STATUS GIZI BALITA

Puskesmas : Mangarabombang
Bulan/ Tahun : MEI 2023

Nama Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Desa/Keluraha sasaran diukur
n Balita Antropometri Sangat Gizi Gizi Sangat Gizi
Gizi Baik Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurang Kurang Lebih Pendek Buruk
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1 BONTOMANAI 347 293 2 25 265 1 9 33 251 1 8 283 1

2 LENGKESE 327 275 4 26 240 5 8 22 245 1 14 259 2

3 LAKATONG 278 238 2 12 222 2 3 19 216 0 11 227 0

4 MANGADU 280 227 2 3 218 4 5 12 210 0 4 222 1

5 TOPEJAWA 327 273 0 18 254 1 10 21 242 0 7 266 0

6 BANGGAE 313 265 1 14 243 7 3 32 230 0 5 257 3

JUMLAH 1,872 1,571 11 98 1,442 20 38 139 1,394 2 49 1,513 7

Mengetahui, Mangadu, Juni 2023

Kepala UPT. Puskesmas Mangarabombang Pelaksana Gizi

Herianto Ali, ST Yanti, AMG

NIP. 19871011 201001 1 005 NIP. 19730909201408 2 002
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Bulan/ Tahun : MEI 2023

Puskesmas : Mangarabombang

MEI
Jumlah
Sasaran Jumlah
NO DESA/KEL Bayi Baru Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah
Lahir lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR % bayi BBLR
(proyeksi) IMD IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*10 (7) (8) (9=8/7*100)

0)
1 BONTOMANAI 73 7 6 86 7 - -
2 LENGKESE
73 9 7 78 9 1 11
3 LAKATONG
54 4 3 75 4 - -
4 MANGADU
67 4 3 75 4 1 25
5 TOPEJAWA 73 5 4 80 5 - -
6 BANGGAE
69 6 5 83 6 - -
11 PUSKESMAS 409 35 28 80 35 2 6

Mengetahui, Mangadu, Juni 2023

Kepala UPT. Puskesmas Mangarabombang Pelaksana Gizi

Herianto Ali, ST Yanti, AMG

NIP. 19871011 201001 1 005 NIP. 19730909201408 2 002
 FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

PUSKESMAS : MANGARABOMBANG
BULAN :MEI 2023

MEI
Jumlah Jumlah
Sasaran Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu Hamil % Ibu Hamil Ibu hamil % ibu hamil
Kode Kabupaten/ Kota % Ibu Hamil Hamil Periksa Jumlah Ibu
Hamil Hamil Hamil KEK KEK Mendapat Ibu hamil mendapat TTD mendapat TTD
(proyeksi) Periksa Hb Anemia Anemia LiLA Hamil KEK Mendapat MT akhir TW 3 min 90 tablet min 90 tablet
MT
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
1 BONTOMANAI 87 7 - - 7 0 0 - 6 6 100
2 LENGKESE 87 9 - - 9 2 0 - 9 9 100
3 LAKATONG 64 4 1 25 8 0 0 - 6 6 100
4 MANGADU 80 4 - - 4 0 0 - 5 5 100
5 TOPEJAWA 89 5 - - 5 0 0 - 9 9 100
6 BANGGAE 85 6 - - 6 1 0 - 2 2 100
PUSKESMAS 493 35 1 3 39 3 - - 37 37 100
Mengetahui, Mangadu, Juni 2023

Kepala UPT. Puskesmas Mangarabombang Pelaksana Gizi

Herianto Ali, ST Yanti, AMG

NIP. 19871011 201001 1 005 NIP. 19730909201408 2 002
 FORMULIR REKAPITULASI SKDN

PUSKESMAS : MANGARABOMBANG
BULAN : MEI 2023

MEI

Jumlah
Jumlah balita
Jumlah Jumlah Jumlah
Sasaran Jumlah Jumlah tidak
No Desa/Kel Jumlah Balita tidak balita balita naik
Balita Jumlah Balita Balita naik
% D/S % K/S Balita ditimbang ditimbang berat % N/D' % 2T/D'
(proyeksi) Balita (S) Ditimbang punya berat
Baru (B) bulan lalu terkoreksi badannya
(D) KMS badann
(O) (D') (N)
ya 2
kali (2T)

(13=12/11*1 (15=14/11*10
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) (14)
00) 0)

1 BONTOMANAI 400 347 293 84 347 100 76 293 217 74 11 3.8

7

2 LENGKESE 401 327 275 84 327 100 60 275 212 77 11 4.0

9

3 LAKATONG 298 278 238 86 278 100 47 238 190 80 10 4.2

4

4 MANGADU 370 280 227 81 280 100 59 227 168 74 9 4.0

4

5 TOPEJAWA 402 327 273 83 327 100 65 273 208 76 13 4.8

5

6 BANGGAE 382 313 265 85 313 100 62 265 203 77 14 5.3

6
7 Puskesmas 2,254 1,872 1,571 84 1,872 100 35 370 1,571 1,198 76 68 4.3

Mengetahui, Mangadu, Juni 2023

Kepala UPT. Puskesmas Mangarabombang Pelaksana Gizi

Herianto Ali, ST Yanti, AMG

NIP. 19871011 201001 1 005 NIP. 19730909201408 2 002
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Puskesmas : Mangarabombang
Bulan : MEI 2023

Jumlah MEI
Sasaran
Kode Kabupaten/Kota Balita Jumlah Jumlah Balita
Kurus Balita Kurus kurus dapat %
(proyeksi) PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 BONTOMANAI 8 5 63
2 LENGKESE 14 4 29
3 LAKATONG 11 3 27
4 MANGADU 4 1 25
5 TOPEJAWA 7 2 29
6 BANGGAE 5 1 20
PUSKESMAS 49 16 33

Mengetahui, Mangadu, Juni 2023

Kepala UPT. Puskesmas Mangarabombang Pelaksana Gizi

Herianto Ali, ST Yanti, AMG

NIP. 19871011 201001 1 005 NIP. 19730909201408 2 002
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Puskesmas : Mangarabombang
Bulan : MEI 2023

MEI
Kode Kabuapten/kota Jumlah sasaran
Bayi Jumlah bayi umur Jumlah bayi ASI
6 bulan Eksklusif %

(1) (2) (3) (22) (23) (24=23/22*100

)
1 BONTOMANAI 22 9 7 78
2 LENGKESE 3 2 67
22
3 LAKATONG 2 2 100
14
4 MANGADU 4 3 75
20
5 TOPEJAWA 22 5 4 80
6 BANGGAE 10 8 80
20
PUSKESMAS 120 33 26 79

Mengetahui, Mangadu, Juni 2023

Kepala UPT. Puskesmas Mangarabombang Pelaksana Gizi

Herianto Ali, ST Yanti, AMG

NIP. 19871011 201001 1 005 NIP. 19730909201408 2 002
REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

PUSKESMAS : Mangarabombang
BULAN :MEI 2023

MEI
No Desa/Kelurahan Jumlah sasaran Ibu
Nifas (proyeksi) Jumlah ibu nifas dapat
Jumlah Ibu Nifas Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5)
1 BONTOMANAI 87 7 7
2 LENGKESE 87 9 9
3 LAKATONG 64 4 4
4 MANGADU 80 4 4
5 TOPEJAWA 89 5 5
6 BANGGAE 85 6 6
11 Puskesmas 493 35 35

Mengetahui, Mangadu, Juni 2023

Kepala UPT. Puskesmas Mangarabombang Pelaksana Gizi

Herianto Ali, ST Yanti, AMG

NIP. 19871011 201001 1 005 NIP. 19730909201408 2 002
 MEI

(6=5/4*100)
100
100
100
100
100
100
100

Juni 2023

0909201408 2 002