FORMULIR 15

LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN

Kode

Puskesmas d6 ketahun

NO NIK Nama

nihil

NB : Kode ICD 10 Lihat pada Kode penyakit data kesakitan

pada pelayanan Kesehatan ( Pelayanan Poli )
 FORMULIR 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Bulan

d6 ketahun Tahun

Alamat Lengkap ( nama jalan, RT/ Rw, No Tanggal Tempat

Umur L/P
Rumah, Desa, Kecamatan, Kab/ Kota Provinsi) Meninggal Meninggal
p

Bukit Makmur, 2020

Kepala Puskesmas D6 Ketahun

dr desimon Ita Aristien

Nip.19761208 200604 2028
 april

2022

Sebab Dasar Kematian

Diangnosa Kode ICD 10

, 2020
kesmas D6 Ketahun

mon Ita Aristien

1208 200604 2028
DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA

PUSKESMAS : PERAWATAN D6
TAHUN 2022
BULAN apr[l

Mor
Pra Lansia (umur 45-59 Tahun)
NO NAMA PUSKESMAS
IMT Kolesterol Asam urat Ggn
Ggn ME Hipertensi DM Ggn Ginjal
L K Tinggi tinggi Kognitif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2 AIR SEBAYUR 0 2 0 2 0 1 1 0 0
3
4 AIR SUKAMANA 0 0 0 2 2 2 4 0 0
5
6 AIR SIMPANG 0 2 0 3 3 2 3 0 0
7 0
8 BUKIT MAKMUR 1 3 0 3 0 1 2 0 0
9
10 MARGA BAKTI 0 1 0 4 2 1 3 0 0
11
12
13 total 1 9 0 14 7 7 24 0 0
14
15
16
17
18
19
20
21
22
TOTAL
Data Dikumpulkan per Tahun
* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

________________
 Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia
) Lansia (umur ≥ 60 Tahun)
Ggn Ggn IMT Ggn
Lain-lain Kolesterol Asam urat Ggn
Penglihata Pendenga Ggn ME Hipertensi DM Ggn Ginjal Penglihata
(sebutkan)* L K Tinggi tinggi Kognitif
n ran n
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 0 2 6 5 4 4 0 4 2

0 0 0 3 0 5 3 2 4 0 0 2

0 0 0 2 5 4 4 5 0 4 3

0 2 0 3 10 15 12 10 0 2 3

0 2 0 2 11 8 4 5 0 3 2

0 4 0 0 12 0 37 45 20 28 0 13 122

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
 Ggn
Lain-lain
Pendenga
(sebutkan)*
ran
25 26

10

nsia
 LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

KABUPATEN : BENGKULU UTARA

PUSKESMAS : PERAWAYAN D6
TAHUN 2022
BULAN april

SASARAN

JUMLAH Jumlah
Jumlah Lansia
Pra Lansia
NO. NAMA PUSKESMAS DESA / (45-59 tahun)
( ≥ 60 tahun)
KELURAHAN

L P T L P T

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2 AIR SEBAYUR 424 382 806 128 128 256
3
4 AIR SUKAMANA 55 51 106 63 52 115
NO.
6 AIR SIMPANG 129 136 265 50 43 93
7
8 BUKIT MAKMUR 360 215 575 245 213 458
9
10 MARGA BAKTI 285 215 216 96 81 177
11
12
13
14 TOTAL 1,253 1000 2,253 582 517 1,099
15
16
17
18
19
20
21
22
 TOTAL
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala Puskesmas D6 Ketahun

Desimon Ita Aristian

Nip: 1976081220006042028
N

Jumlah yang dibina

/ yang mendapat pelayanan kesehatan

Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun)

Pra Lansia
(45-59 tahun)

Bulan lalu Bulan ini Total

L P T L P T L P
L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs.
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

60 43 103 8 9 17 11 17 28 19 26

25 26 51 6 8 14 3 9 12 9 17

26 18 44 2 10 12 3 9 12 5 19

212 216 58 5 10 15 2 18 20 10 55

55 46 101 2 23 25 4 26 30 6 49

378 349 357 23 60 62 26 105 132 49 183

63 86 134 35 101 147 118 206
 Lansia
(≥ 60 tahun)

Total Bulan lalu Bulan ini Total

P T L P T L P T L P
% Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs.
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

45 29 32 61 12 23 35 41 55

26 7 15 22 8 50 58 15 73

24 12 23 12 11 23 34 23 46

65 3 8 12 4 45 49 7 53

55 2 22 24 4 15 19 8 27

46 85 129 38 156 198 93 254

324 205 71 138 50 69 119 140 266
 PELAYANAN KESEHATAN

Lansia Risti
(≥ 70 tahun)

Total Bulan lalu Bulan ini Total

P T L P T L P T L P
% Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs.
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

96 2 5 7 4 8 12 6 13

88 5 6 11 7 6 12 12 12

69 3 8 11 5 6 11 8 19

35 2 12 14 4 12 16 6 28

35 2 13 15 5 6 11 7 24

323 14 44 61 21 39 63 49 94
262 42 65 106 40 63 117 190 0 364
 Jumlah Lansia dengan
tingkat kemandirian

Tingkat Kemandirian B (Ketergantungan Tingkat Kemandirian C (K

Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
ringan/sedang) Berat/Tota

Total Absolut Absolut Absolut

P T % %
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu
% Abs. %
46 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19 86 70 156 0 0 0 0 0

24 47 81 128 0 0 0 0 0

27 44 58 102 1 1 2 0 0

34 37 86 123 0 4 4 0 0

33 79 64 143 0 0 0 0 0

137 293 359 654 1 5 8 0 0

0 420 0 364 420 789 0 9 9 0
 Jumlah Lansia yang diberdayakan Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/ Posbindu

Tingkat Kemandirian C (Ketergantungan

Berat/Total)

Absolut Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri
% %
Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total
Abs. Abs. Abs. Abs.
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

0 0 6 6 12

0 0 5 5 10

0 2 5 5 10

0 1 8 8 16

0 1 8 8 16

0 4 33 33 66
0 0 29 33 66

Pengelola Program Kesehatan Lans

________________
 SARANA

PUSKESMAS

yandu Lansia/ Posbindu

Jumlah
Panti Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan santun
Werdha yg lansia Puskesmas yang
dibina Puskesmas dengan
Jumlah Melaksanakan Long
Posyandu Lansia Aktif
Puskesmas Term Care

Total Strata I Strata II Strata III Total

Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs.

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
la Program Kesehatan Lansia

________________
 SDM

Jumlah tenaga yang mendapatkan

pelatihan Lansia dan Geriatri

Puskesmas yang
Melaksanakan Long Dokter Perawat/Bidan
Term Care

% Abs. % Abs. %
33 34 35 36 37