FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD KEPAHIANG

JUDUL MARKING/PENANDAAN
RUANG : IBS
BULAN :

Penandaan
No Tanggal Nama Pasien Ket
Dilaksanakan Tidak
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penandaan
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penandaan
Kolom 4 : Diisi jika dilaksanakan penandaan
Kolom 5 : Diisi jika tidak dilaksanakan penandaan
Kolom 6 : Diisi jika adaketerangan tambahan
 Formulir Ketepatan melakukan TBak saat menerima instruksi verbal Melalui telepon
RSUD KEPAHIANG

JUDUL: Ketepatan melakukan TBak saat menerima instruksi verbal Melalui telepon
RUANG : IBS
BULAN :

STEMPEL TBAK
PENERIMA
No Tanggal Nama Pasien NAMA DPJP KETERANGAN
YA TIDAK INSTRUKSI
1 2 3 5 6 7 8 9
1
0 0

2
0 0

3
0 0

4
0 0

5
0 0

6
0 0

7
0 0

8
0 0

9
0 0

10
0 0

11
0 0

12
0 0

13
0 0

14
0 0

15
0 0

16
0 0

17
0 0

18
0 0

19
0 0

20
0 0

21
0 0

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….)
(……………………………………….)
 FORMULIR INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD KEPAHIANG

JUDUL MARKING/PENANDAAN
RUANG : IBS
BULAN :

Penandaan
No Tanggal Nama Pasien Ket
Dilaksanakan Tidak
1 2 3 4 5 6
1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
11 - -
12 - -
13 - -
14 - -
15 - -
16 - -
17 - -
18 - -
19 - -
20 - -
21 - -
22 - -
23 - -
24 - -
25 - -
26 - -
27 - -
28 - -
29 - -
30 - -
31 - -
32 - -
33 - -

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….) (……………………………………….)
Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penandaan
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penandaan
Kolom 4 : Diisi jika dilaksanakan penandaan
Kolom 5 : Diisi jika tidak dilaksanakan penandaan
Kolom 6 : Diisi jika adaketerangan tambahan
 FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH
RSUD KEPAHIANG

JUDUL : KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RESIKO PASIEN JATUH

RUANG : IBS
BULAN :

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN

RESIKO PASIEN JATUH
No Tanggal Nama Pasien NAMA PETUGAS PARAF KETERANGAN
TIDAK SESUAI
SESUAI STANDAR
STANDAR
1 2 3 5 6 7 8 9
1
- -
2
- -
3
- -
4
- -
5
- -
6
- -
7
- -
8
- -
9
- -
10
- -
11
- -
12
- -
13
- -
14
- -
15
- -
16
- -
17
- -
18
- -
19
- -
20
- -
21
- -
22
- -
23
- -
24
- -
25
- -
26
- -
27
- -
28
- -
29
- -
30
- -
31
- -
32
- -
33
- -
34
- -
35
- -
36
- -
37
- -
38
- -
39
- -
40
- -
41
- -
42
- -
43
- -
44
- -
45
- -
46
- -
47
- -
48
- -
49
- -
50
- -

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….)
(……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi jika identifikasi pasien dilaksanakan
Kolom 6 : Diisi jika identifikasi pasien tidak dilaksanakan
Kolom 7 : Diisi nama petugas pengidentifikasi
Kolom 8 : Diisi paraf petigas pengidentifikasi
Kolom 9 : Diisi jika ada keterangan tambahan

Cat : a. Asesment awal risiko jatuh

b. Assesment ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
 FORMULIR TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING/LAIN PADA TUBUH PASIEN SETELAH OPERASI.
RSUD KEPAHIANG

JUDUL : TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING/LAIN PADA TUBUH PASIEN SETELAH OPERASI.REHABILITASI MEDIK

RUANG : IBS
BULAN :

TERTINGGALNYA BENDA
ASING/LAIN
No Tanggal Nama Pasien NAMA PETUGAS PARAF KETERANGAN
YA TIDAK
1 2 3 5 6 7 8 9
1
- -
2
- -
3
- -
4
- -
5
- -
6
- -
7
- -
8
- -
9
- -
10
- -
11
- -
12
- -
13
- -
14
- -
15
- -
16
- -
17
- -
18
- -
19
- -
20
- -
21
- -
22
- -
23
- -
24
- -
25
- -
26
- -
27
- -
28
- -
29
- -
30
- -
31
- -
32
- -
33
- -
34
- -
35
- -
36
- -
37
- -
38
- -
39
- -
40
- -
41
- -
42
- -
43
- -
44
- -
45
- -
46
- -
47
- -
48
- -
49
- -
50
- -

PENGUMPUL DATA MENGETAHUI

KABAG/ KARU/ KA.UNIT

(……………………………………….)
(……………………………………….)

PETUNJUK PENULISAN

Keterangan :
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Diisi tanggal dilakukan penilaian
Kolom 3 : Diisi nama Pasien yang dilakukan penilaian
Kolom 4 : Diisi Nomer rekam medis pasien
Kolom 5 : Diisi jika identifikasi pasien dilaksanakan
Kolom 6 : Diisi jika identifikasi pasien tidak dilaksanakan
Kolom 7 : Diisi nama petugas pengidentifikasi
Kolom 8 : Diisi paraf petigas pengidentifikasi
Kolom 9 : Diisi jika ada keterangan tambahan