SAFETY PERFORMANCE PT PPA SITE MLP 2022

NO ITEM JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Year to Date 2022
1 Fatality Accident 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Lost Time Injury 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Minor Injury 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Med. Treat Injury 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Prop-Dmg > $1000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Prop-Dmg < $1000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 LTI FR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Accident Frekuensi Rate (AFR)
9 Manpower work 0
10 Manhours work (Hours) - - - - - - - - - - - - -
11 Manhours work free LTI PTD (Hours) - - - - - - - - - - - - -
12 Mandays work free LTI PTD (Day)
13 KPI Safety Talk (%)
14 KPI Inspeksi (%)
15 KPI Hazard Report (%)
Date Start 01 Januari 2022 01 Februari 2022 01 Maret 2022 01 April 2022 01 Mei 2022 01 Juni 2022 01 Juli 2022 01 Agustus 2022 01 September 2022 01 Oktober 2022 01 November 2022 01 Desember 2022
Date Out 31 Januari 2022 28 Februari 2022 31 Maret 2022 30 April 2022 31 Mei 2022 30 Juni 2022 31 Juli 2022 31 Agustus 2022 30 September 2022 31 Oktober 2022 30 November 2022 31 Desember 2022

Tahun 2017 2018 2019 2020 2021 Total

Total insiden 0
Total Insiden PTD 0 0 0 0 0 0
Man hours work free LTI -
Rumus AFR TOTAL INSIDEN*1000000/Jml jam kerja LTI
 BUKU
RINCIAN DARI INSIDEN
NOMOR UNIT /
RINCIAN
NO. HARI/ TANGGAL/ LOKASI NAMA KORBAN /
NO KERUSAKAN
INSIDEN JAM/SHIFT KEJADIAN UMUR / JABATAN
UNIT / LUKA-LUKA
KORBAN

2
 PT/CV …………..

BUKU CATATAN INSIDEN TAHUN 2022

ARI INSIDEN HARI HILANG

PENJELASAN
KEJADIAN TINDAKAN
PENYEBAB KEJADIAN MANUSIA
(KRONOLOGI PERBAIKAN
SINGKAT)
022
PERIODE ( JULI )
HARI HILANG ESTIMASI BIAYA (Rp)
PERBAIKAN

ALAT MEDIS TOTAL BIAYA

PPA SUBKON

0
 PT/C
Periode
No NAMA
Tanggal Bulan Tahun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 PT/CV………………………….
Bulan
TEMA P5M/SAFETY TALK/TBM URAIAN MATERI

- -
- -
JUMLAH PESERTA JAM SHIFT Lokasi
NO NAMA JABATAN TGL. MASUK SITE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
UMUR (tahun) NOMOR KTP JENIS KELAMIN JENIS SIMPOL
NOMOR SIMPOL MASA BERLAKU
 DATA TENAGA KERJA
Karyawan Masuk

Nama Perusahaan :

NO NAMA JABATAN ALAMAT SESUAI KTP JENIS KELAMIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TANGGAL MASUK
SITE/KERJA
 DATA TENAGA KERJA
Karyawan Keluar

Nama Perusahaan :

NO NAMA JABATAN ALAMAT SESUAI KTP JENIS KELAMIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
TANGGAL KELUAR
SITE/KERJA
 DATABASE MONITORING POPULASI UNIT & PERALATAN ALL M
No Unit Nomor Lambung serial_number
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PERALATAN ALL MITRA KERJA PT. PPA
Tanggal Com expired_date Ket
 DOKUMENTASI KEGIATAN PROGRAM K3
No JENIS KEGIATAN DOKUMENTASI/FOTO TANGGAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20