PERUSAHAAN PT.

MKBS
LOKASI PROYEK CLUSTER LE SENTIER
TOTAL HARI KERJA 51 TABEL LAPORAN PERFORMA KESEHAT
JAM KERJA TOTAL 13472
JAM KERJA SELAMAT 13472
TOT. INSI 0 TOT. LTI 0 2023 2024 2024 2024 2024 2024 2024
ACC. FR 0.0 ACC. SR 0.0 Dec-23 Jan-24 Feb-24 Mar-24 Apr-24 May-24 Jun-24

BAGIAN KONT MANDOR KONT MANDOR KONT MANDOR KONT MANDOR KONT MANDOR KONT MANDOR KONT
PRIA 4 28 4 30
JUMLAH KARYAWAN
WANITA
TOTAL 32 34 0 0 0 0 0
JUMLAH HARI KERJA BULAN INI 25 26
JUMLAH JAM KERJA BULAN INI 6400 7072 0 0 0 0 0
PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV)

KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP)

HAMPIR CELAKA (NM)

KASUS P3K (FAC)

KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC)

CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD)

CACAT TOTAL PERMANEN (PTD)

KASUS KEMATIAN (FAT)

TOTAL INSIDEN YANG TERJADI BULAN INI

KEHILANGAN HARI KERJA (LWC)

LARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC)

KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI)

HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 25 26 0 0 0 0 0
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 6400 7072 0 0 0 0 0
 TINGKAT KEKERAPAN SAMPAI BULAN INI (FR) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI BULAN INI (SR) 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
AKUMULASI JAM KERJA 6400 13472 13472 13472 13472 13472 13472
AKUMULASI JAM KERJA SELAMAT 6400 13472 13472 13472 13472 13472 13472
AKUMULASI HARI KERJA 25 51 51 51 51 51 51
AKUMULASI HARI KERJA SELAMAT DENGAN 25 51 51 51 51 51 51
AKUMULASI TOTAL KECELAKAAN KERJA 0 0 0 0 0 0 0
AKUMULASI TOTAL LTI 0 0 0 0 0 0 0
AKUMULASI TOTAL LWC 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PEMAKAIAN BBM BULAN INI (Liter) 10 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PEMAKAIAN LISTRIK BULAN INI (KWH) 452 2500 0 0 0 0 0
JUMLAH PEMAKAIAN AIR BULAN INI (Mᶟ) 2789 2877 0 0 0 0 0
AKUMULASI PEMAKAIAN BBM (Liter) 10 10 10 10 10 10 10
AKUMULASI PEMAKAIAN LISTRIK (KWH) 452 2952 2952 2952 2952 2952 2952
AKUMULASI PEMAKAIAN AIR (Mᶟ) 2789 5666 5666 5666 5666 5666 5666
ORMA KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA KONTRAKTOR

2024 2024 2024 2024 2024 2024 2023 2023

Jun-24 Jul-24 Aug-24 Sep-24 Oct-24 Nov-24

MANDOR KONT MANDOR KONT MANDOR KONT MANDOR KONT MANDOR KONT MANDOR KONT MANDOR KONT MANDOR KONT MANDOR

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
13472 13472 13472 13472 13472 13472 13472 13472 13472
13472 13472 13472 13472 13472 13472 13472 13472 13472
51 51 51 51 51 51 51 51 51
51 51 51 51 51 51 51 51 51
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 10 10 10 10 10 10 10 10
2952 2952 2952 2952 2952 2952 2952 2952 2952
5666 5666 5666 5666 5666 5666 5666 5666 5666
 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. MITRA KARYA BANGUN SEJAHTERA NO. DOK :
TGL LAP. 5-Jan-24 PERIODE LAP. Dec-23
PROYEK : CLUSTER LE SENTIER
PM : NICOLAS YUSLY HSE OFFICER : HAMDANI

TANGGAL MULAI PROYEK 11/8/2023 FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 6400 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 6400 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA
TOTAL HARI KERJA 25 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 25 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV)
KARYAWAN KONTRAKTOR 4 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP)
SUB CONTRACTOR / MANDOR 28 0 HAMPIR CELAKA (NM)
32 0 KASUS P3K (FAC)
TOTAL
32 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC)
JAM KERJA BULAN INI 25 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD)
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 25 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD)
HARI KERJA BULAN INI 25 KASUS KEMATIAN (FAT)
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 25 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC)
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC)
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI)
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
12/8/2023 Training Manual Handling 22 orang
orang
orang
IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
1. DETAIL PEKERJAAN
Pembesian
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC HSE dan Pelaksana TANGGAL
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 2. DETAIL PEKERJAAN
12/5/2023 Inspeksi mingguan HSE bersama SO kontraktor Bekisting
12/5/2023 Audit SMK3 PIC HSE dan Pelaksana TANGGAL
3. DETAIL PEKERJAAN
Pemasangan Hebel
TANGGAL
4. DETAIL PEKERJAAN
KEGIATAN K3L/HSE LAIN
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI PIC TANGGAL
12/9/2023 Jumat Bersih
12/12/2023 TBM Bersama kontraktor RAPAT K3L / HSE
12/15/2023 Jumat Bersih TANGGAL KETERANGAN RAPAT
12/18/2023 Weekly Meeting HSE
12/29/2023 Monthly Meeting HSE

HSE Department ESMS-Form-19-C

 PENGGUNAAN BBM 10 L TOTAL 10 L
PENGGUNAAN LISTRIK 452 KWH TOTAL 452 KWH
PENGGUNAAN AIR 2789 Mᶟ TOTAL 2789 Mᶟ

CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT

LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
NO. FORM : ESMS-Form-19-B NO. DOK
TGL LAP. 5-Jan-24 PERIODE LAP. DESEMBER 2023
PROYEK : CLUSTER LE SENTIER
PM : NICOLAS YUSLY HSE OFFICER : HAMDANI

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAT
HSE
1

HSE
2

HSE
3

HSE
4

HSE
5

FOTO AKTIVITAS K3L/HSE

(foto) (foto)

TRAINING MANUAL HANDLING KEGIATAN 5R

(foto) (foto)

HSE Department ESMS-Form-19-C

 TBM SOSIALISASI TERKAIT KEBIJAKAN K3L TBM Bersama Kontraktor PT.MKBS & PT.IDP

HSE Department ESMS-Form-19-C

RT

23

MDANI

0.0
0.0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
A
0
0
0

RITIKAL
- IJIN KERJA
JSA
12/8/2023
- IJIN KERJA
JSA
12/12/2023
- IJIN KERJA
JSA
12/22/2023
IJIN KERJA
JSA

HSE Department ESMS-Form-19-C

RT

MBER 2023

MDANI

TENGGAT STATUS
OPEN
CLOSE
OPEN
CLOSE
OPEN
CLOSE
OPEN
CLOSE
OPEN
CLOSE
OPEN
CLOSE

HSE Department ESMS-Form-19-C

.IDP

HSE Department ESMS-Form-19-C

 CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT
LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
PERUSAHAAN : PT. MITRA KARYA BANGUN SEJAHTERA NO. DOK :
TGL LAP. 1-Feb-24 PERIODE LAP. JANUARI 2024
PROYEK : CLUSTER LE SENTIER
PM : NICOLAS YUSLY HSE OFFICER : HAMDANI

TANGGAL MULAI PROYEK 11/8/2023 FR AKUMULASI 0.0

TOTAL JAM KERJA 6400 JAM SR AKUMULASI 0.0
TOTAL JAM KERJA SELAMAT 6400 JAM TOTAL SELURUH KECELAKAAN KERJA
TOTAL HARI KERJA 25 HARI TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA
TOTAL HARI KERJA SELAMAT 25 HARI TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA
DATA KECELAKAAN KERJA
JUMLAH TENAGA BULAN INI PRIA WANITA PENCEMARAN LINGKUNGAN (ENV)
KARYAWAN KONTRAKTOR 4 0 KERUSAKAN FASILITAS DAN PERALATAN (PROP)
SUB CONTRACTOR / MANDOR 30 0 HAMPIR CELAKA (NM)
34 0 KASUS P3K (FAC)
TOTAL
34 KASUS PERTOLONGAN TENAGA MEDIS (MTC)
JAM KERJA BULAN INI 7072 CACAT PERMANEN SEBAGIAN (PPD)
JAM KERJA SELAMAT BULAN INI 7072 CACAT TOTAL PERMANEN (PTD)
HARI KERJA BULAN INI 26 KASUS KEMATIAN (FAT)
HARI KERJA SELAMAT BULAN INI 26 TOTAL KECELAKAAN KERJA BULAN INI
TINGKAT KEKERAPAN BULAN INI (FR) 0.0 KONSEKUENSI KECELAKAAN KERJA
TINGKAT KEPARAHAN BULAN INI (SR) 0.0 KEHILANGAN HARI KERJA (LWC)
PELARANGAN MELAKUKAN PEKERJAAN (RWC)
INDUKSI/TRAINING K3L / HSE KEHILANGAN JAM KERJA SELAMAT (LTI)
TANGGAL KETERANGAN TRAINING/INDUKSI NOTE :
1/12/2024 Training Scaffolding 22 orang
1/12/2024 Training Full Body Harness 22 orang
orang
IJIN KERJA DAN JSA/JHA PEKERJAAN KRITIKAL
1. DETAIL PEKERJAAN
Pembesian
INSPEKSI/AUDIT K3L/HSE PIC HSE dan Pelaksana TANGGAL
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI 2. DETAIL PEKERJAAN
Bekisting
PIC HSE dan Pelaksana TANGGAL
3. DETAIL PEKERJAAN
Pemasangan Hebel
TANGGAL
4. DETAIL PEKERJAAN
KEGIATAN K3L/HSE LAIN Plesteran
TANGGAL KETERANGAN AUDIT/INSPEKSI PIC TANGGAL
1/9/2024 Jumat Bersih
1/26/2024 Jumat Bersih RAPAT K3L / HSE
TANGGAL KETERANGAN RAPAT
1/31/2023 Monthly Meeting HSE

HSE Department ESMS-Form-19-C

 PENGGUNAAN BBM 0L TOTAL 0L
PENGGUNAAN LISTRIK 2500 KWH TOTAL 2500 KWH
PENGGUNAAN AIR 2877 Mᶟ TOTAL 2877 Mᶟ

CONTRACTOR HSE MONTHLY REPORT

LAPORAN BULANAN K3L KONTRAKTOR
NO. FORM : ESMS-Form-19-B NO. DOK
TGL LAP. 1-Feb-24 PERIODE LAP. JANUARI 2024
PROYEK : CLUSTER LE SENTIER
PM : NICOLAS YUSLY HSE OFFICER : HAMDANI

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN TINDAKAN PENCEGAHAN

NO ISU / TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN YANG DISARANKAN PIC TENGGAT
HSE
1

HSE
2

HSE
3

HSE
4

HSE
5

FOTO AKTIVITAS K3L/HSE

(foto) (foto)

KEGIATAN 5R Koordinasi Meeting Mingguan HSE Citra & SO Kontraktor

(foto) (foto)

HSE Department ESMS-Form-19-C

 HSE INDUCTION PEKERJA BARU SAFETY TALK PENGECORAN PLAT LANTAI

HSE Department ESMS-Form-19-C

RT

ARI 2024

MDANI

0.0
0.0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
A
0
0
0

RITIKAL
- IJIN KERJA
JSA
1/2/2024
- IJIN KERJA
JSA
1/5/2024
- IJIN KERJA
JSA
1/5/2024
IJIN KERJA
JSA
1/8/2024

HSE Department ESMS-Form-19-C

RT

ARI 2024

MDANI

TENGGAT STATUS
OPEN
CLOSE
OPEN
CLOSE
OPEN
CLOSE
OPEN
CLOSE
OPEN
CLOSE
OPEN
CLOSE

Kontraktor

HSE Department ESMS-Form-19-C

AI

HSE Department ESMS-Form-19-C