LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Lia Oktaria

Hari/Tanggal : Senin, 06 Juni 2022

Waktu Kegiatan keterangan

(pukul)
21. 00 WIB Mengikuti Pre dan Post conference
21. 05 WIB Mengikuti operan dinas Sore ke dinas malam
21.15 WIB Melakukan Bad set hand over
21.30 WIB Menerima pembagian tugas dan pembagian Ruang T8G
pasien
21.35 WIB Melakukan asuhan keperawatan
22.05 WIB Membuat catatan perkembangan pasien Tertulis dalam bentuk
SOAP
00.00 WIB Menyesuaikan waktu istirahat dengan
anggota lainnya
07.00 WIB Mengikuti post Conference
 RESUME 1

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Istri
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
No. Telpon : 0823-5444-31433
B. PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang melalui IGD rumah sakit, kemudian perawat melakukan triage pada
pasien, lalu keluarga pasien melakukan pendaftaran dibagian administrasi, saat
dilakukan pemeriksaan dokter mengatakan bahwa pasien harus dirawat, setelah
itu pasien dibawa menuju ruang rawat inap Teratai.
2. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien
Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ruangan dan fasilitas
ruangan, kebijakan dirumah sakit, rutinitas yang biasa dilakukan diruangan,
tentang tenaga kesehatan dan staf ruangan, dan tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
4. Tingkat Ketergantungan Pasien
Parsial/Total/Intensive Care

C. PRINSIP PASIEN SAFETY

Jelaskan prinsip patient safety di ruang menurut IPSG (International Pantient Safety
Goals) dengan 6 sasaran :
1. Identifikasi Pasien
Sebelum melakukan tindakan hal yang perlu diperhatikan adalah: nama pasien,
tanggal lahir pasien dan no. RM
2. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Perawat bertanya kepada pasien apakah memiliki riwayat alergi pada obat atau
memeriksa status rekam medik pasien, jika ditemukan alergi obat pada obat
tertentu perawat segera melaporkan kepada dokter.
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasien tentang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
 4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.

D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Penilaian resiko jatuh Skor 06/06 07/06 08/06 09/06 10/06
Riwayat jatuh: Jatuh satu kali 0
tidak termasuk atau lebih
25
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasiona waktu 6 bulan
Status mental Agitasi/ 0
15
Konvulsi
Dimensia 15 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 10 0
Normal 0 0
Alat Bantu Jalan Benda sekitar, 0
kursi, dinding, 30
dll
Kruk, tongkat, 0
15
tripot, dll
Kondisi Medis Diagnosa 0
15
Sekunder
Pasien 20
20
terpasang infus
Skor Total 45 20

Keterangan Skor:
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
 E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl :07 Tgl : Tgl : Tgl :
06/06 /06 08/06 09/06 10/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas (2) 2
Agak terbatas (3) 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4
Skor Total 15

Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus dengan nilai skor total 15
 F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien

KONDISI PASIEN SAAT HANDOVER

Handover hari senin, tanggal 06 Juni 2022 (Dinas Malam)
Nama : Tn. S
No.RM : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
S:
 Klien mengatakan nyeri pada luka ulkus di kaki sebelah kanan saat dilakukan
perawatan luka oleh perawat ruangan

O:
 KU lemah
 Tampak ada luka ulkus di jari kaki kanan
 Klien tampak meringis menahan nyeri saat dilakukan perawatan luka
 Klien tampak lemah
 Kesadaran compos mentis
 Klien tampak kooperatif
A:
 Nyeri Akut
P:
 Obs. KU dan TTV
 H/I sudah dilakukan perawatan luka oleh yang dinas pagi dengan menggunakan
kasa lembab+kering
 Kolaborasi dokter dalam pemberian terapi injeksi antrain 1 gr
 Transfusi actalbin s.d 3 hari (1x1)
 H/I transfusi actalbin hari ke-2
 R/OP debridement belum terjadwal
 LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Lia Oktaria

Hari/Tanggal : Selasa, 7 Juni 2022

Waktu Kegiatan Keterangan

(pukul)
07. 00 WIB Mengikuti Pre dan Post conference bersama
kepala ruangan, ketua tim dan perawat
pelaksana malam
07.10 WIB Mengikuti operan dinas malam ke dinas pagi
bersama karu dan seluruh perawat ruang
Teratai
07.15 WIB Melakukan Bad set hand over
07.20 WIB Menerima pembagian tugas dan pembagian Ruang T8G
pasien bersama karu dan katim
08.15 WIB Mengikuti visit dokter
09.15 WIB Melakukan asuhan keperawatan
12.00 WIB Membuat catatan perkembangan pasien Tertulis dalam bentuk
SOAP
12.15 WIB Menyesuaikan waktu istirahat dengan
anggota lainnya
14.00 WIB Mengikuti post Conference sekaligus hand
over kepada dinas sore
 RESUME 1

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Istri
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
No. Telpon : 0823-5444-31433
B. PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang melalui IGD rumah sakit, kemudian perawat melakukan triage pada
pasien, lalu keluarga pasien melakukan pendaftaran dibagian administrasi, saat
dilakukan pemeriksaan dokter mengatakan bahwa pasien harus dirawat, setelah
itu pasien dibawa menuju ruang rawat inap Teratai.
2. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien
Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ruangan dan fasilitas
ruangan, kebijakan dirumah sakit, rutinitas yang biasa dilakukan diruangan,
tentang tenaga kesehatan dan staf ruangan, dan tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
4. Tingkat Ketergantungan Pasien
Parsial/Total/Intensive Care

C. PRINSIP PASIEN SAFETY

Jelaskan prinsip patient safety di ruang menurut IPSG (International Pantient Safety
Goals) dengan 6 sasaran :
1. Identifikasi Pasien
Sebelum melakukan tindakan hal yang perlu diperhatikan adalah: nama pasien,
tanggal lahir pasien dan no. RM
2. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Perawat bertanya kepada pasien apakah memiliki riwayat alergi pada obat atau
memeriksa status rekam medik pasien, jika ditemukan alergi obat pada obat
tertentu perawat segera melaporkan kepada dokter.
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasien tentang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
 4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.

D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Penilaian resiko jatuh Skor 06/06 07/06 08/06 09/06 10/06
Riwayat jatuh: Jatuh satu kali 0 0 0 0
tidak termasuk atau lebih
25
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasiona waktu 6 bulan
Status mental Agitasi/ 0 0 0 0
15
Konvulsi
Dimensia 15 0 0 0 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0 0 0 0
Lemah 10 0 0 0 0
Normal 0 0 0 0 0
Alat Bantu Jalan Benda sekitar, 0 0 0 0
kursi, dinding, 30
dll
Kruk, tongkat, 0 0 0 0
15
tripot, dll
Kondisi Medis Diagnosa 0 0 0 0
15
sekunder
Pasien 20 20 20 20
20
terpasang infus
Skor Total 45 20 20 20 20

Keterangan Skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah
 E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl :07 Tgl : Tgl : Tgl :
06/06 /06 08/06 09/06 10/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4 4 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1 1 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas 2
(2)
Agak terbatas (3) 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4 4 4 4
Skor Total 15 15 15 15

Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus dengan nilai skor total 15
 F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM

G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien

KONDISI PASIEN SAAT HANDOVER

Handover hari kamis, tanggal 09 Juni 2022 (Dinas Pagi)
Nama : Tn. S
No.RM : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
S:
 Klien mengatakan jempol dan kelingking kaki kanannya ada luka dan mengalami
kematian jaringan berwarna hitam
 Klien mengatakan kulitnya mengelupas dan gatal-gatal
O:
 KU lemah
 Kesadaran compos mentis
 Terdapat jaringan nekrosis pada jempol dan kelingking pada kaki kanan
 Kulit tampak bersisik dan mengelupas
 ADL dibantu total
A:
 Kerusakan Integritas Kulit dan Jaringan
P:
 Obs. KU dan TTV
 H/I dilakukan perawatan luka oleh yang dinas pagi dengan menggunakan kasa
lembab+kering jam 09.15 WIB
 Infus NS+KCL 50 mg s.d 3 kolf, terpasang kolf ke-2
 Transfusi actalbin s.d 3 kolf (1x1)
 H/I transfusi actalbin terpasang kolf ke-2
 Kolaborasi dengan dokter pemberian obat PO cetirizine 1x1 saat malam hari
 LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Lia Oktaria

Hari/Tanggal : Sabtu, 11 Juni 2022

Waktu Kegiatan keterangan

(pukul)
14. 00 WIB Mengikuti Pre dan Post conference bersama
karu dan katim
14.15 WIB Mengikuti operan dinas pagi ke dinas sore
bersama karu dan seluruh perawat ruang
Teratai
14.20 WIB Melakukan Bad set hand over
14.30 WIB Menerima pembagian tugas dan pembagian Ruang T8G
pasien

14.40 WIB Melakukan asuhan keperawatan

15.30 WIB Membuat catatan perkembangan pasien Tertulis dalam bentuk
SOAP
18.00 WIB Menyesuaikan waktu istirahat dengan
anggota
lainnya

21.00 WIB Mengikuti post Conference

 RESUME 1

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Istri
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
No. Telpon : 0823-5444-31433
B. PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang melalui IGD rumah sakit, kemudian perawat melakukan triage pada
pasien, lalu keluarga pasien melakukan pendaftaran dibagian administrasi, saat
dilakukan pemeriksaan dokter mengatakan bahwa pasien harus dirawat, setelah
itu pasien dibawa menuju ruang rawat inap Teratai.
2. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien
Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ruangan dan fasilitas
ruangan, kebijakan dirumah sakit, rutinitas yang biasa dilakukan diruangan,
tentang tenaga kesehatan dan staf ruangan, dan tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
4. Tingkat Ketergantungan Pasien
Parsial/Total/Intensive Care

C. PRINSIP PASIEN SAFETY

Jelaskan prinsip patient safety di ruang menurut IPSG (International Pantient Safety
Goals) dengan 6 sasaran :
1. Identifikasi Pasien
Sebelum melakukan tindakan hal yang perlu diperhatikan adalah: nama pasien,
tanggal lahir pasien dan no. RM
2. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Perawat bertanya kepada pasien apakah memiliki riwayat alergi pada obat atau
memeriksa status rekam medik pasien, jika ditemukan alergi obat pada obat
tertentu perawat segera melaporkan kepada dokter.
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasiententang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
 4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.

D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Penilaian resiko jatuh Skor 10/06 11/06 12/06 13/06 14/06
Riwayat jatuh: Jatuh satu kali 0 0
tidak termasuk atau lebih
25
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasiona waktu 6 bulan
Status mental Agitasi/ 0 0
15
Konvulsi
Dimensia 15 0 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0 0
Lemah 10 0 0
Normal 0 0 0
Alat Bantu Jalan Benda sekitar, 0 0
kursi, dinding, 30
dll
Kruk, tongkat, 0 0
15
tripot, dll
Kondisi Medis Diagnosa 0 0
15
sekunder
Pasien 20 20
20
terpasang infus
Skor Total 45 20 20

Keterangan Skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah
 E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl: Tgl : Tgl : Tgl :

10/06 11/06 12/06 13/06 14/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas 2
(2)
Agak terbatas (3) 3 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4 4
Skor Total 15 15

Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus dengan nilai skor total 15
 F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien

KONDISI PASIEN SAAT HANDOVER

Handover hari sabtu, tanggal 11 Juni 2022 (Dinas Sore)
Nama : Tn. S
No.RM : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
S:
 Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada saat dilakukan perawatan luka
ulkus di kaki kanan
O:
 KU lemah
 Kesadaran compos mentis
 Klien tampak lemah
 Terpasang alat monitor untuk memantau keadaan pasien
 Tampak terdapat luka ulkus pada jempol dan kelingking di kaki kanan
 Klien tampak meringis menahan nyeri saat dilakukan perawatan luka
 Klien tampak kooperatif
A:
 Nyeri Akut
P:
 Obs. KU dan TTV
 Sudah dilakukan perawatan luka ulkus yang dinas pagi jam 09.15 WIB
 Menganjurkan teknik relaksasi napas dalam
 SP NE (1 ampul) 0,05 mg, kec. 2,06 cc/jam
 Infus usering 2 kolf : B Fluid 1 kolf : Kalbamin 1 kolf
 Terapi lanjutan
 LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Lia Oktaria

Hari/Tanggal : Minggu, 12 Juni 2022

Waktu Kegiatan keterangan

(pukul)
21. 00 WIB Mengikuti Pre dan Post conference
21. 05 WIB Mengikuti operan dinas Sore ke dinas malam
21.15 WIB Melakukan Bad set hand over
21.30 WIB Menerima pembagian tugas dan pembagian Ruang T8G
pasien
21.35 WIB Melakukan asuhan keperawatan
22.05 WIB Membuat catatan perkembangan pasien Tertulis dalam bentuk
SOAP
00.00 WIB Menyesuaikan waktu istirahat dengan
anggota lainnya
07.00 WIB Mengikuti post Conference
 RESUME 1

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Istri
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
No. Telpon : 0823-5444-31433
B. PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang melalui IGD rumah sakit, kemudian perawat melakukan triage pada
pasien, lalu keluarga pasien melakukan pendaftaran dibagian administrasi, saat
dilakukan pemeriksaan dokter mengatakan bahwa pasien harus dirawat, setelah
itu pasien dibawa menuju ruang rawat inap Teratai.
2. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien
Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ruangan dan fasilitas
ruangan, kebijakan dirumah sakit, rutinitas yang biasa dilakukan diruangan,
tentang tenaga kesehatan dan staf ruangan, dan tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
4. Tingkat Ketergantungan Pasien
Parsial/Total/Intensive Care

C. PRINSIP PASIEN SAFETY

Jelaskan prinsip patient safety di ruang menurut IPSG (International Pantient Safety
Goals) dengan 6 sasaran :
1. Identifikasi Pasien
Sebelum melakukan tindakan hal yang perlu diperhatikan adalah: nama pasien,
tanggal lahir pasien dan no. RM
2. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Perawat bertanya kepada pasien apakah memiliki riwayat alergi pada obat atau
memeriksa status rekam medik pasien, jika ditemukan alergi obat pada obat
tertentu perawat segera melaporkan kepada dokter.
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasiententang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
 4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.

D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Penilaian resiko jatuh Skor 10/06 11/06 12/06 13/06 14/06
Riwayat jatuh: Jatuh satu kali 0 0 0
tidak termasuk atau lebih
25
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasiona waktu 6 bulan
Status mental Agitasi/ 0 0 0
15
Konvulsi
Dimensia 15 0 0 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0 0 0
Lemah 10 0 0 0
Normal 0 0 0 0
Alat Bantu Jalan Benda sekitar, 0 0 0
kursi, dinding, 30
dll
Kruk, tongkat, 0 0 0
15
tripot, dll
Kondisi Medis Diagnosa 0 0 0
15
sekunder
Pasien 20 20 20
20
terpasang infus
Skor Total 45 20 20 20

Keterangan Skor:
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
 E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

10/06 11/06 12/06 13/06 14/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas 2
(2)
Agak terbatas (3) 3 3 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4 4 4
Skor Total 15 15 15

Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus dengan skor total 15
 F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien

KONDISI PASIEN SAAT HANDOVER

Handover hari minggu, tanggal 12 Juni 2022 (Dinas Malam)
Nama : Tn. S
No.RM : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
S:
 Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada saat dilakukan perawatan luka
ulkus di kaki kanan
 Klien mengatakan kulitnya mengelupas dan gatal-gatal
O:
 KU lemah
 Kesadaran compos mentis
 Klien tampak lemah
 Terpasang alat monitor untuk memantau keadaan pasien
 Tampak terdapat luka ulkus pada jempol dan kelingking di kaki kanan
 Klien tampak meringis menahan nyeri saat dilakukan perawatan luka
 Klien tampak kooperatif
 Kulit klien tampak mengelupas
A:
 Nyeri Akut
 Gangguan Integritas kulit
P:
 Obs. KU dan TTV
 Sudah dilakukan perawatan luka ulkus yang dinas pagi jam 09.15 WIB
 Menganjurkan teknik relaksasi napas dalam
 SP NE (1 ampul) 0,05 mg, kec. 2,06 cc/jam
 Infus Asering 2 kolf : B Fluid 1 kolf : Kalbamin 2 kolf
 Terapi lanjutan
 LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Ribka Westinia

Hari/Tanggal : Selasa, 14 Juni 2022

Waktu Kegiatan Keterangan

(pukul)
07. 00 WIB Mengikuti Pre dan Post conference bersama
kepala ruangan, ketua tim dan perawat
pelaksana malam
07.10 WIB Mengikuti operan dinas malam ke dinas pagi
bersama karu dan seluruh perawat ruang
Teratai
07.15 WIB Melakukan Bad set hand over
07.20 WIB Menerima pembagian tugas dan pembagian Ruang T8G
pasien bersama karu dan katim
08.15 WIB Mengikuti visit dokter
09.15 WIB Melakukan asuhan keperawatan
12.00 WIB Membuat catatan perkembangan pasien Tertulis dalam bentuk
SOAP
12.15 WIB Menyesuaikan waktu istirahat dengan
anggota lainnya
14.00 WIB Mengikuti post Conference sekaligus hand
over kepada dinas sore
 RESUME 1

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Istri
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
No. Telpon : 0823-5444-31433
B. PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang melalui IGD rumah sakit, kemudian perawat melakukan triage pada
pasien, lalu keluarga pasien melakukan pendaftaran dibagian administrasi, saat
dilakukan pemeriksaan dokter mengatakan bahwa pasien harus dirawat, setelah
itu pasien dibawa menuju ruang rawat inap Teratai.
2. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien
Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ruangan dan fasilitas
ruangan, kebijakan dirumah sakit, rutinitas yang biasa dilakukan diruangan,
tentang tenaga kesehatan dan staf ruangan, dan tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
4. Tingkat Ketergantungan Pasien
Parsial/Total/Intensive Care

C. PRINSIP PASIEN SAFETY

Jelaskan prinsip patient safety di ruang menurut IPSG (International Pantient Safety
Goals) dengan 6 sasaran :
1. Identifikasi Pasien
Sebelum melakukan tindakan hal yang perlu diperhatikan adalah: nama pasien,
tanggal lahir pasien dan no. RM
2. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Perawat bertanya kepada pasien apakah memiliki riwayat alergi pada obat atau
memeriksa status rekam medik pasien, jika ditemukan alergi obat pada obat
tertentu perawat segera melaporkan kepada dokter.
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasiententang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
 4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.

D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Penilaian resiko jatuh Skor 13/06 14/06 15/06 16/06 17/06
Riwayat jatuh: Jatuh satu kali 0 0 0
tidak termasuk atau lebih
25
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasiona waktu 6 bulan
Status mental Agitasi/ 0 0 0
15
Konvulsi
Dimensia 15 0 0 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0 0 0
Lemah 10 0 0 0
Normal 0 0 0 0
Alat Bantu Jalan Benda sekitar, 0 0 0
kursi, dinding, 30
dll
Kruk, tongkat, 0 0 0
15
tripot, dll
Kondisi Medis Diagnosa 0 0 0
15
sekunder
Pasien 20 20 20
20
terpasang infus
Skor Total 45 20 20 20

Keterangan Skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
 E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl :14 Tgl : Tgl : Tgl :
13/06 /06 15/06 16/06 17/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas (2) 2
Agak terbatas (3) 3 3 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4 4 4
Skor Total 15 15 15

Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus
 F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien

KONDISI PASIEN SAAT HANDOVER

Handover hari senin, tanggal 15 Juni 2022 (Dinas Pagi)
Nama : Tn. S
No.RM : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
S:
 Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada saat dilakukan perawatan luka
ulkus di kaki kanan
 Klien mengatakan kulitnya mengelupas dan gatal-gatal
O:
 KU lemah
 Kesadaran compos mentis
 Klien tampak lemah
 Terpasang alat monitor untuk memantau keadaan pasien
 Tampak terdapat luka ulkus pada jempol dan kelingking di kaki kanan
 Klien tampak meringis menahan nyeri saat dilakukan perawatan luka
 Klien tampak kooperatif
 Kulit klien tampak mengelupas
A:
 Nyeri Akut
 Gangguan Integritas Klulit
P:
 Obs. KU dan TTV
 H/I dilakukan perawatan luka oleh yang dinas pagi dengan menggunakan kasa
lembab+kering jam 09.15 WIB
 Menganjurkan teknik relaksasi napas dalam
 SP NE (1 ampul) 0,05 mg, kec. 2,06 cc/jam
 Infus Asering 2 kolf : B Fluid 1 kolf : Kalbamin 2 kolf
 Terapi lanjutan
 Kolaborasi dengan dokter pemberian obat PO cetirizine 1x1 saat malam hari
 LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Lia Oktaria

Hari/Tanggal : Rabu, 15 Juni 2022

Waktu Kegiatan Keterangan

(pukul)
14. 00 WIB Mengikuti Pre dan Post conference bersama
karu dan katim
14.15 WIB Mengikuti operan dinas pagi ke dinas sore
bersama karu dan seluruh perawat ruang
Teratai
14.20 WIB Melakukan Bad set hand over
14.30 WIB Menerima pembagian tugas dan pembagian Ruang T8G
pasien

14.40 WIB Melakukan asuhan keperawatan

15.30 WIB Membuat catatan perkembangan pasien Tertulis dalam bentuk
SOAP
18.00 WIB Menyesuaikan waktu istirahat dengan
anggota
lainnya

21.00 WIB Mengikuti post Conference

 RESUME 1

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Istri
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
No. Telpon : 0823-5444-31433
B. PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang melalui IGD rumah sakit, kemudian perawat melakukan triage pada
pasien, lalu keluarga pasien melakukan pendaftaran dibagian administrasi, saat
dilakukan pemeriksaan dokter mengatakan bahwa pasien harus dirawat, setelah
itu pasien dibawa menuju ruang rawat inap Teratai.
2. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien
Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ruangan dan fasilitas
ruangan, kebijakan dirumah sakit, rutinitas yang biasa dilakukan diruangan,
tentang tenaga kesehatan dan staf ruangan, dan tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
4. Tingkat Ketergantungan Pasien
Parsial/Total/Intensive Care

C. PRINSIP PASIEN SAFETY

Jelaskan prinsip patient safety di ruang menurut IPSG (International Pantient Safety
Goals) dengan 6 sasaran :
1. Identifikasi Pasien
Sebelum melakukan tindakan hal yang perlu diperhatikan adalah: nama pasien,
tanggal lahir pasien dan no. RM
2. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Perawat bertanya kepada pasien apakah memiliki riwayat alergi pada obat atau
memeriksa status rekam medik pasien, jika ditemukan alergi obat pada obat
tertentu perawat segera melaporkan kepada dokter.
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasiententang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
 4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.

D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Penilaian resiko jatuh Skor 13/06 14/06 15/06 16/06 17/06
Riwayat jatuh: Jatuh satu kali 0 0 0 0
tidak termasuk atau lebih
25
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasiona waktu 6 bulan
Status mental Agitasi/ 0 0 0 0
15
Konvulsi
Dimensia 15 0 0 0 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0 0 0 0
Lemah 10 0 0 0 0
Normal 0 0 0 0 0
Alat Bantu Jalan Benda sekitar, 0 0 0 0
kursi, dinding, 30
dll
Kruk, tongkat, 0 0 0 00
15
tripot, dll
Kondisi Medis Diagnosa 0 0 0 0
15
Sekunder
Pasien 20 20 20 20
20
terpasang infus
Skor Total 45 20 20 20 20

Keterangan Skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
 E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl :14 Tgl : Tgl : Tgl :
13/06 /06 15/06 16/06 17/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4 4 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1 1 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas 2
(2)
Agak terbatas (3) 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4 4 4 4
Skor Total 15 15 15 15

Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus dengan nilai skor total 15
 F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien

KONDISI PASIEN SAAT HANDOVER

Handover hari kamis, tanggal 16 Juni 2022 (Dinas Sore)
Nama : Tn. S
No.RM : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
S:

O:

A:

P:

 LAPORAN KEGIATAN PERAWAT PELAKSANA

RENCANA KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama : Lia Oktaria

Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Juni 2022

Waktu Kegiatan Keterangan

(pukul)
14. 00 WIB Mengikuti Pre dan Post conference bersama
karu dan katim
14.15 WIB Mengikuti operan dinas pagi ke dinas sore
bersama karu dan seluruh perawat ruang
Teratai
14.20 WIB Melakukan Bad set hand over
14.30 WIB Menerima pembagian tugas dan pembagian Ruang T8G
pasien

14.40 WIB Melakukan asuhan keperawatan

15.30 WIB Membuat catatan perkembangan pasien Tertulis dalam bentuk
SOAP
18.00 WIB Menyesuaikan waktu istirahat dengan
anggota
Lainnya

21.00 WIB Mengikuti post Conference

 RESUME 1

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 05 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
No. Rekam Medis : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
Umur : 49 tahun
Ruang rawat inap : Teratai
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
Pembiayaan kesehatan : Umum
Kelas ruangan : Kelas III

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku : Jawa
Hubungan dengan klien : Istri
Bahasa : Indonesia
Alamat : PT. Selunuk Ladang Mas
No. Telpon : 0823-5444-31433
B. PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang melalui IGD rumah sakit, kemudian perawat melakukan triage pada
pasien, lalu keluarga pasien melakukan pendaftaran dibagian administrasi, saat
dilakukan pemeriksaan dokter mengatakan bahwa pasien harus dirawat, setelah
itu pasien dibawa menuju ruang rawat inap Teratai.
2. Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien
Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang ruangan dan fasilitas
ruangan, kebijakan dirumah sakit, rutinitas yang biasa dilakukan diruangan,
tentang tenaga kesehatan dan staf ruangan, dan tentang hak dan kewajiban
pasien.
3. Discharge Planning
- Anjurkan pasien untuk mengurangi aktifitas yang berat
- Anjurkan pasien jika ada keluhan kesehatan untuk datang ke fasilitas
- kesehatan terdekat, baik rumah sakit maupun puskesmas
- Edukasi tentang obat, misalnya: nama obat, dosis obat, waktu pemberian obat
4. Tingkat Ketergantungan Pasien
Parsial/Total/Intensive Care

C. PRINSIP PASIEN SAFETY

Jelaskan prinsip patient safety di ruang menurut IPSG (International Pantient Safety
Goals) dengan 6 sasaran :
1. Identifikasi Pasien
Sebelum melakukan tindakan hal yang perlu diperhatikan adalah: nama pasien,
tanggal lahir pasien dan no. RM
2. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)
Perawat bertanya kepada pasien apakah memiliki riwayat alergi pada obat atau
memeriksa status rekam medik pasien, jika ditemukan alergi obat pada obat
tertentu perawat segera melaporkan kepada dokter.
3. Safety Surgery
Terkait tindakan yang akan dilakukan perawat bertanya pada pasiententang
keluhannya serta periksa status rekam medik klien.
 4. Pencegahan Infeksi
Setiap melakukan tindakan keperawatan maka perawat selalu mencuci tangan,
sebelum kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan cairan tubuh, setelah kontak dengan pasien, dan setelah kontak
dengan lingkungan pasien.

D. PENILAIAN RESIKO JATUH (DEWASA : MORSE SCALE)

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Penilaian resiko jatuh Skor 13/06 14/06 15/06 16/06 17/06
Riwayat jatuh: Jatuh satu kali 0 0 0 0 0
tidak termasuk atau lebih
25
kecelakaan kerja dalam kurun
atau rekreasiona waktu 6 bulan
Status mental Agitasi/ 0 0 0 0 0
15
Konvulsi
Dimensia 15 0 0 0 0 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0 0 0 0 0
Lemah 10 0 0 0 0 0
Normal 0 0 0 0 0 0
Alat Bantu Jalan Benda sekitar, 0 0 0 0 0
kursi, dinding, 30
dll
Kruk, tongkat, 0 0 0 0 0
15
tripot, dll
Kondisi Medis Diagnosa 0 0 0 0 0
15
sekunder
Pasien 20 20 20 20 20
20
terpasang infus
Skor Total 45 20 20 20 20 20

Keterangan Skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25- 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : resiko jatuh rendah dengan Skor 20 (Resiko
rendah)
 E. PENILAIAN RESIKO DEKUBITUS

Penilaian Resiko Dekubitus Skor Tgl : Tgl :14 Tgl : Tgl : Tgl :
13/06 /06 15/06 16/06 17/06
Kondisi fisik Sangat Baik (1) 1
Buruk (2) 2
Sedang (3) 3 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Kondisi mental Stupor (1) 1
Delirium (2) 2
Apatis (3) 3
CM (4) 4 4 4 4 4 4
Aktifitas Tirah baring (1) 1 1 1 1 1 1
Kursi roda (2) 2
Dipapah (3) 3
Mandiri (4) 4
Mobilitas Immobile (1) 1
Sangat Terbatas 2
(2)
Agak terbatas (3) 3 3 3 3 3 3
Baik (4) 4
Inkontinensia Selalu (1) 1
Sering (2) 2
Kadang (3) 3
Tidak (4) 4 4 4 4 4 4
Skor Total 15 15 15 15 15

Keterangan skor :
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥14
Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko decubitus: tidak beresiko decubitus
 F. PENGKAJIAN NYERI
P : Nyeri diakibatkan oleh adanya luka ulkus DM di kaki kanan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk saat dilakukan perawatan luka
R : Di kaki yang terdapat luka ulkus DM
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Saat di lakukan perawatan luka ulkus DM
G. PENGETAHUAN KELUARGA
Keluarga sudah memahami dan mengetahui kondisi pasien

KONDISI PASIEN SAAT HANDOVER

Handover hari jumat, tanggal 17 Juni 2022 (Dinas Sore)
Nama : Tn. S
No.RM : 37.85.94
TTL : Wonosobo, 10/11/1973
S:

O:

A:

P:
