LAPORAN KEGIATAN

KEPALA TIM (KATIM)

DI RUANG TERATAI RSUD dr. DORIS SYLVANUS
KOTA PALANGKA RAYA

OLEH :

Lia Oktaria
P1337420921206

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2022
 JADWAL ABSENSI

Tanggal Shift Peran

09/06/2022 Pagi KATIM
17/06/2022 Pagi KATIM
 RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM
09 Juni 2022

Ruang/Kamar : Teratai
Nama Mahasiswa : Lia Oktaria
Peran : Kepala Tim (KaTim)

No Waktu & Kegiatan Paraf Ttd

Tanggal KaRu
1 Senin 1. Melakukan Pre-Conference
09 Juni 2022 2. Membagi tugas bersama Ka-Ru sesuai
tingkat ketergantungan klien (minimal care,
partial care dan total care)
3. Mempersiapkan keperluan asuhan
keperawatan
4. Menyusun rencana asuhan keperawatan
5. Mengidentifikasi masalah terkait masalah di
ruangan serta merencanakan kegiatan yang
terkait dengan masalah yang teridentifikasi
6. Mengorientasikan klien baru
7. Membuat rincian tugas anggota tim
8. Mendelegasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan pada anggota tim
9. Memberikan pengarahan dan bimbingan
pada anggota tim
10. Berkolaborasi bersama tim kesehatan atau
profesi lain
11. Mengatur waktu istirahat dengan anggota tim
lain
12. Mengawasi proses pemberian asuhan
keperawatan
13. Mengevaluasi asuhan keperawatan
14. Melakukan supervisi pada PP di kamar T8
15. Melakukan penilaian kinerja perawat
pelaksana
16. Memberikan umpan balik kepada anggota
tim atas pelaksanaan renpra
17. Melakukan pendokumentasian
18. Bersama Karu dan Tim melakukan Post
Conference
Bagan Struktur Organisasi Bidang Keperawatan Di Ruang Teratai
Tanggal 09 Juni 2022

Kepala Ruangan
Indra Wahyudi., S.Tr.Kep

Ketua Tim I Pagi Ketua Tim II Pagi

Lia Oktaria., S.Tr.Kep Ayu Novita Sari.,S.Tr.Kep

Perawat Pelaksana
Ribka Westinia., S.Tr.Kep
 Daftar Tim Keperawatan Dan Pasien

Nama
Nama Nama Katim
Tgl Perawat Nama Pasien Nama Dokter DPJP
Tim /PPJA
pelaksana
9/6/ Tim 1 Lia Oktaria., Ribka Westinia., 1. Tn. M dr.Ronius
S.Tr.Kep S.Tr.Kep
2022
2. Tn. I dr.Ronius
Klien I
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 02 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
No. Rekam Medis : 40.08.19
Tempat, Tanggal lahir : 01-01-1979
Umur : 43 thn
Ruang Rawat Inap : Teratai 1
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku : Dayak
Bahasa : Indonesia
Alamat : Desa Balawa, Barito Timur
Pembiayaan Kesehatan : BPJS
Kelas Ruangan : Kelas II

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Dayak
Hubungan dengan Klien : Istri
Bahasa : Indonesia, Dayak
Alamat : Desa Balawa, Barito Timur
No. Telpon : 08236xxxxxx
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

a) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 100/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 36, 5oC
- Tinggi Badan : 168 cm
- Berat Badan : 60 kg
4. Kepala : Bentuk bulat tidak ada lesi dan tidak mengalami nyeri.
5. Rambut : Rambut berwana hitam dan tampak tidak terlalu kotor
6. Mata : Tampak cekung, simetris antara mata kanan dan kiri,
sklera normal, konjungtiva anemis, pupil isokor. Fungsi penglihatan pasien kabur.
Reaksi terhadap cahaya baik.
7. Telinga : Pendengaran baik, terdapat serumen.
8. Hidung : Normal, tidak ada perdarahan maupun sekret dan tidak

ada sinus
9. Mulut : Normal, lidah kotor keadaan gigi tidak lengkap.
10. Leher : Normal. Mengatakan sakit pada bagian tenggorokkan.

Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid

11. Throrax : Simetris. Pernapasan 20x/mnt, frekuensi cepat .Pasien
menggunakan alat bantu pernapasan 3 liter/menit O2. Tidak
ada nyeri dada. Mamae tidak terdapat benjolan.
12. Abdomen : Normal tidak terdapat asites
13. Ekstermitas Atas : Normal, tidak ada edema atau fraktur
14. Ekstermitas Bawah : Normal, tidak ada edema atau fraktur
15. Kulit : Warna kulit normal tidak ada bercak dan kebiruan.

Akral hangat, turgor kulit baik.

16. Genetalia : Baik
b) Hasil Laboratorium (02 JUNI 2022)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 25,67 + 10^3/uL 4,50 – 11,00
RBC 2,74 10^6/ uL 4,00 – 6,00
HGB 8,1 g/dL 10,5 – 18,0
HCT 24,0 % 37,0 – 48,0
MCV 87,6 fL 86,6 – 102,0
MCH 29,6 pg 25,6 – 30,7
MCHC 33,8 g/ dL 28,2 – 31,5
PLT 468 10^3/uL 150 - 400
RDW-SD 46,5 fL 38,0 – 50,0
RDW-CV 14,3 % 11,2 – 13,7
PDW 8,2 fL 9,5 – 15,2
MPV 8,8 fL 9.2 – 12,1
P-LCR 13,6 %
PCT 0,41 %
NEUT 22,10 10^3/uL 1,50 – 7,00
LYMPH 1,76 10^3/uL 1,00 – 3,70
MONO 1,08 10^3/uL 0,00 – 0,70
EO 0,67 10^3/uL 0,00 – 0,40
BASO 0,06 10^3/uL 0,00 – 0,10
IG 0.16 10^3/uL
NEUT % 86,1 % 37,0 – 72,0
LYMPH % 6,9 % 20,0 – 50,0
MONO% 4,2 % 0,0 – 14,0
EO% 2,6 % 0,0 – 6,0
BASO% 0,2 % 0,0 – 1,0
IG% 0,2 %
Natrium (Na) 135 mmol/l 135-148
Kalium (K) 4,2 mmol/l 3,5 – 5,3
Calcium (Ca) 1,16 mmol/l 0,98 – 1,2
Ureum 27 mg/dl 21 – 53
Kreatinin 1,22 mg/dl 0,17 – 1,5
Glukosa sewaktu 109 <200
SGOT 11 L :<37, P: <31
SGPT 12 L :<42, P: <32
HBsAg Negatif Negatif
PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Pasien datang dari IGD dengan keluhan nyeri perut sejak 5 hari yang lalu, dengan keluhan
nyeri perut bawah disertai mual dan muntah.

Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan/ KaTim / perawat yang diberi
delegasi.
a) Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.
b) Perawat menunjukkan kamar/tempat tidur klien dan mengantar ke tempat yang
telah ditetapkan.
c) Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ke tempat tidur (apabila
pasien datang dengan branchard/kursi roda) dan berikan posisi yang nyaman.
d) Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai dengan format.
e) Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.
f) Setelah pasien tenang dan situasi sudah memungkinkan perawat memberikan
informasi kepada klien dan keluarga tentang orientasi ruangan, perawatan (termasuk
perawat yang bertanggung jawab dan sentralisasi obat), medis (dokter yang
bertanggung jawab dan jadwal visite), dan tata tertib ruangan.
g) Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
h) Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk menandatangani
informed concent sentralisasi obat.
i) Perawat menyerahkan kepada pasien lembar kuesioner tingkat kepuasan pasien.

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

a) Orientasi dilakukan saat pertama kali pasien datang (24 jam pertama) dan kondisi
pasien sudah tenang.
b) Orientasi dilakukan oleh PP (perawat primer). Bila PP tidak ada PA (Perawat
asosiet) dapat memberikan orientasi untuk pasien dan keluarga, selanjutnya orientasi
harus dilengkapi kembali oleh PP sesegera mungkin. Hal ini penting
 karena PP yang bertanggung jawab terhadap semua kontrak atau orientasi yang
dilakukan.
c) Orientasi diberikan pada pasien dan didampingi anggota keluarga yang dilakukan di
kamar pasien dengan menggunakan format orientasi. Selanjutnya pasien
diinformasikan untuk membaca lebih lengkap format orientasi yang ditempelkan di
kamar pasien.
d) Orientasi ini diulang kembali minimal setiap dua hari oleh PP atau yang mewakili,
terutama tentang daftar nama tim yang sudah diberikan, sekaligus menginformasikan
perkembangan kondisi keperawatan pasien dengan mengidentifikasi kebutuhan
pasien.
e) Pada saat penggantian dinas (di kamar pasien), ingatkan pasien nama perawat yang
bertugas saat itu.

3. Discharge Planning
a) Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi kebutuhan
pasien.
b) Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk semua pasien.
c) Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang akan melanjutkan
perawatan.
d) Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman dan memadai.
e) Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari rumah sakit.
f) Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien sampai pasien merasa
siap kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk dapat memandirikan pasien
setelah pemulangan.

g) Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi dan

kesepakatan antara tenaga kesehatan dengan pasien atau keluarga.
h) Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun discharge
planning.
4. Tingkat Ketergantungan pasien
PARTIAL CARE 
1. Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian
a. Membutuhkan batuan 1 orang untuk naik- turun
tempat tidur
b. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/ berjalan
c. Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan
d. Membutuhkan bantuan untuk makan/ disuap
e. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
f. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan
g. Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK (tempat
tidur/ kamar mandi)
h. Post operasi minor 24 jam
i. Melewati fase akut dari post operasi mayor
j. Fase awal dari penyembuhan K. Observasi tanda- tanda
vital setiap 4 jam
k. Gangguan emosional ringan

5. Prinsip Pasien Safety

Prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety Goals) dengan 6
sasaran :
1) IPSG 1-Identifikasi Pasien Secara Tepat (Identify Patients Correctly)
Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi sebagai berikut:
a) Nama lengkap dan tanggal lahir, atau
b) Nama lengkap dan nomor medical record, atau
c) Nama lengkap dan alamat
Nama : Tn.M
No. Rekam Medis: 40.08.19
2) IPSG 2-Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective
Communication)
a) Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon
b) Melakukan hand over saat serah terima pasien
c) Melakukan critical result dalam waktu 30 menit Menggunakan singkatan yang
dibakukan (menggunakan singkatan bakuan dalam pendokumentasian seperti
HR,TD, RR, dan T)
3) IPSG 3-Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Yang Membutuhkan Perhatian
(Improve The Safety Of High-Alert Medication)
a) Tidak menyimpan elektrolit konsentrasi tinggi diruang perawatan (termasuk
potassium chlonde/KCL dan Sodium chloride/NaCl >0.9%) Hal-hal yang perlu
diperhatikan dari obat-obat high alert ini antara lain:
b) Perlunya penandaan obat high alert berupa stiker "HIGH ALERT DOUBLE
CHECK" untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi atau infus tertentu
seperti heparin dan insulin.
c) Penandaan stiker "LASA" untuk obat yang termasuk kelompok LASA, baik itu
 pada tempat penyimpanannya maupun apabila obat dikemas dalam paket untuk
kebutuhan pasien.
d) Pentingnya memiliki daftar obat high alert pada setiap depo farmasi, ruang
rawat, dan poliklinik.
e) Kewajiban bagi setiap tenaga kesehatan untuk mengetahui cara penanganan
khusus untuk obat high alert.
f) Penyimpanan obat high alert diletakkan pada tempat yang terpisah dengan akses
yang terbatas.
g) Perlunya dilakukan pengecekan obat dengan 2 orang perugas yang
berbeda.Jangan pernah menyimpan obat dengan kategori kewaspadaan tinggi di
meja dekat pasien tanpa pengawasan.
4) IPSG 4-Meningkatkan Benar Lokasi, Benar Pasien, Benar Prosedur Pembedahan
(Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery)
a) Melakukan site marking
b) Menggunakan dan melengkapi surgical checklist
c) Melakukan time out
5) IPSG 5-Mengurangi Risiko Infeksi (Reduce The Risk Of Health Care-Associated
Infections)
Melakukan cuci tangan 5 moment:
a) Sebelum kontak dengan pasien
b) Sebelum melakukan tindakan aseptic
c) Setelah kontak dengan cairan tubuh
d) Setelah kontak dengan pasien
e) Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6) IPSG 6-Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh (Reduce The Risk Of Patient Harm
Resulting From Falls)

a) Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh

b) Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikası
6. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)
Rekapan Penilaian Resiko Jatuh
Tgl:
Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: Tgl:
6/6/22
Riwayat jatuh : Jatuh satu kali
tidak termasuk atau lebih dalam
kecelakaan kerja kurun waktu 6 25 0
atau rekreasional bulan
Status mental Agitasi / konvulsi 15 10
Dimensia 15
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10 10
Normal 0
Alat bantu jalan Benda sekitar,
kursi, dinding, dll 30 10

Kruk, tongkat,
tripot, dll 15

Kondisi medis Diagnosa

sekunder 15

Pasien terpasang
infus 20 20

Skor total 50
Keterangan Skor:
Resiko tinggi (RT) : 51 atau
lebih Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24
Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor 50 maka pasien dengan resiko jatuh
sedang
7. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl: Tgl:

6/6/
22
Sangat baik(1) 1

Buruk(2) 2
Kondisi fisik 4
Sedang(3) 3
Baik(4) 4

Stupor(1) 1
Kondisi Delirium(2) 2
4
mental Apatis(3) 3
CM(4) 4
Tirah baring(1) 1
Kursi Roda(2) 2
Aktifitas 3
Dipapah(3) 3
Mandiri(4) 4
Immobile(1) 1
Sangat terbatas(2) 2
Mobilitas 3
Agak terbatas(3) 3
Baik(4) 4
Selalu(1) 1
Sering(2) 2
Inkontinentia 4
Kadang(3) 3
Tidak(4) 4
Skor total 18
Keterangan Skor:
Tidak beresiko decubitus jika skor ≥
14 Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penilaian resiko dekubitus: skor 18 maka tidak beresiko decubitus
8. Pengkajian Nyeri
Pengkajian Nyeri Dengan Numeric Scale (Dewasa) Dan Face Scale (Anak – Anak)

Cara mengkaji skala nyeri secara subjektif yang sering digunakan adalah Numeric rating scale
(NRS). Metode ini menggunakan angka 0-10. Tujuan dari skala ini untuk dapat menentukan
tingkat derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyen), 1-4 (nyeri ringan), 5-6 (nyeri sedang), 7-
10 (nyeri berat). FLACC adalah singkatan dan face (ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity
(aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau tidaknya pasien). Masing-
masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2, Misalnya, wajah pasien tidak memperlihatkan
ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat cemberut maka diberi
nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis maka diberi nilai 0 dan jika menangis
kencang diberi nilai 2. Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh
pasien sendiri. Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang
dewasa yang sulit berkomunikasi. Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat, yaitu :

0 : rileks dan tidak terganggu oleh rasa nyeri

4-6 : ada sedikit nyeri dan rasa tidak nyaman

4-6 : nyeri sedang

7-10 : nyeri yang parah

9. Pengetahuan Keluarga
Keluarga mengetahui tentang keadaan pasien saat ini dan mengetahui bagaimana
penanganan yang akan diberikan setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat.
Kondisi Pasien Saat Handover :

Tanggal : 06 Juni 2022

Nama : Tn. M
NO.RM : 40.08.19
Pukul : 13:55 WIB
S Klien dengan diagnosa medis Massa intra abdomen + Post Colostomi
+ Post laparatomi.

Masalah keperawatan :

- Nyeri akut

- Resiko Infeksi

B - Klien mengatakan nyeri dibagian perut bawah dan bekas luka

operasi.
- Klien mengatakan mual sudah +_ 5 hari yang lalu.
- Kesadaran composmentis TD : 100/70 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 36,5 OC
Skala nyeri 2
Luka operasi tertutup
opsite
A Nyeri masih dirasakan saat bergerak,
Masih mual (+), Muntah (-)
Terpasang infus B.Fluid 30tpm dilengan kanan.
R • Pantau keadaan umum dan TTV
• Kaji ulang skala nyeri
• Rencana aff drain + NGT
• Rencana ganti verban H+3 Post op Pagi dan Sore (Jika
merembes)
• Lanjutkan terapi
- Inj. Omeprazole - Inj.Ondansentron
- Inj. Ranitidine - P/o VIP Albumin
- Inj. Antrain
- Inj. Ceftriaxone
Klien II
A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 04 Juni 2022
Tanggal pengkajian : 06 Juni 2022

1. Identitas Klien
Nama : Tn. I
No. Rekam Medis : 40.09.93
Tempat, Tanggal lahir : Muara Lahin, 01 Februari 1967
Umur : 55 thn
Ruang Rawat Inap : Teratai T8 A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : menikah
Pendidikan Terakhir : SD Sederajat
Pekerjaan : Petani
Suku : Dayak
Bahasa : Dayak Ngaju dan Indonesia
Alamat : Desa Batampang
Pembiayaan Kesehatan : BPJS
Kelas Ruangan 3

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Dayak
Hubungan dengan Klien : Istri
Bahasa : Dayak Ngaju dan Indonesia
Alamat : Desa Batampang
No.Telpon : 0852xxxxxxxx

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

a) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 121/85 mmHg
2) Nadi : 80 x/menit
3) Pernapasan : 20x/menit
4) Suhu : 36, 5oC
5) Tinggi Badan : 168 cm
6) Berat Badan : 60 kg
4. Kepala : Bentuk bulat tidak ada lesi dan tidak mengalami nyeri.
 5. Rambut : Rambut berwana putih dan tampak tidak terlalu kotor

6. Mata : Tidak cekung, simetris antara mata kanan dan kiri, sklera

normal, konjungtiva anemis, pupil isokor. Fungsi

penglihatan pasien kabur. Reaksi terhadap cahaya baik.

7. Telinga : Pendengaran baik, terdapat serumen.

8. Hidung : Normal tidak ada perdarahan maupun sekret dan tidak ada

sinus

9. Mulut : Normal, lidah kotor keadaan gigi tidak lengkap.

10. Leher : Normal. Mengatakan sakit pada bagian tenggorokkan.

Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid

11. Throrax : Simetris. Pernapasan 20x/mnt, frekuensi cepat .Pasien

menggunakan alat bantu pernapasan 3 liter/menit O2. Tidak

ada nyeri dada. Mamae tidak terdapat benjolan.

12. Abdomen : Normal tidak terdapat asites

13. Ekstermitas Atas : Normal, tidak ada edema atau fraktur

14. Ekstermitas Bawah : Normal, tidak ada edema atau fraktur

15. Kulit : Warna kulit normal tidak ada bercak dan kebiruan.

Akral hangat, turgor kulit baik.

16. Genetalia : Baik

C. PENGELOLAAN PASIEN

1. Proses Penerimaan Pasien Baru

Pasien mengatakan nyeri perut sampai kepinggang, perut membesar dan rasa kencang
sejak ±1 minggu yang lalu sampai sekarang masuk rumah sakit, keluhan umum pasien
tampak lemah kesadaran composmentis, pasien tampak tidak nafsu makan, BAB dan
BAK dalam batas normal.
 2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

Proses penerimaan pasien baru serta keluarga pada saat pertama kali pasien datang (24
jam pertama) dan keadaan pasien sudah tenang. Orientasi pasien baru bertujuan
membina hubungan saling percaya dan informasi awal yang berkaitan dengan proses
keperawatan pasien.
D. Discharge Planning

Proses mulainya pasien mendapatkan pelayanan kesehatan sampai pasien merasa siap
kembali ke lingkungannya. tindakan yang bertujuan untuk dapat memandirikan pasien
setelah pemulangan.

E. Tingkat Ketergantungan pasien

Pasien diklasifikasikan berdasarkan sistem klasifikasi yang dibagi dalam tiga kelompok
:
(1) Perawatan Total, yaitu klien memerlukan 5-7 jam perawatan langsung per 24 jam

(2) Perawatan Parsial, yaitu klien memerlukan 3-4 jam perawatan langsung per 24 jam

(3) Perawatan Mandiri, yaitu klien memerlukan 1-2 jam perawatan langsung per 24 jam

F. Prinsip Pasien Safety

Jelaskan prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety
Goals) dengan 6 sasaran :

1. Identifikasi pasien

Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi nama lengkap dan

nomor medical record
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve Effective Communication)

a. Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon

b. Melakukan hand over saat serah terima pasien

 c. Melakukan critical result dalam waktu 30 menit

d. Menggunakan singkatan yang dibakukan

3. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)

Cairan elektrolit dengan konsentrasi tinggi disimpan di ruang Tindakan bukan di

ruang perawatan (termasuk potassium chloride/KCL dan Sodium chloride/NaCl
>0.9%)

4. Safety surgery

a. Meningkatkan benar lokasi , benar prosedur pembedahan

b. Melakukan site marking

c. Menggunakan dan melengkapi surgical cheklist

d. Melakukan time out

5. Pencegahan infeksi (Reduce the risk of health care-Associated

Infections)

a. Melakukan cuci tangan

b. Sebelum kontak dengan pasien

c. Sebelum melakukan tindakan aseptic

d. Setelah kontak dengan cairan tubuh

e. Setelah kontak dengan pasien

f. Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh (Reduce the risk of patient
harm resulting from falls)

a. Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh.

b. Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi.

G. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)

Buat rekapan penilaian resiko jatuh dan kesimpulan skor nya

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: Tgl: Tgl:

06/6/22
Riwayat jatuh : Jatuh satu kali 25

tidak termasuk atau lebih dalam

0
kecelakaan kerja kurun waktu 6

atau rekreasional bulan

Status mental Agitasi / konvulsi 15 0

Dimensia 15 0

Gaya berjalan Terganggu 20 0

Lemah 10 10

Normal 0 0

Alat bantu jalan Benda sekitar, 30

0
kursi, dinding, dll

Kruk, tongkat, 15
0
tripot, dll

Kondisi medis Diagnosa 15

sekunder

Pasien terpasang 20
20
infus

Skor total 30

Keterangan Skor:
 Resiko tinggi (RT) : 51 atau

lebih Resiko sedang (RS) : 25 - 50

Resiko rendah (RR) : 0 – 24

Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor total 30 dengan resiko jatuh sedang

H. Penilaian Resiko Dekubitus

Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl: Tgl:

06/06/
2022
Kondisi fisik Sangat baik(1) 1
Buruk(2) 2
Sedang(3) 3 3
Baik(4) 4
Kondisi Stupor(1) 1

mental
Delirium(2) 2
Apatis(3) 3
CM(4) 4 4
Aktifitas Tirah baring(1) 1
Kursi Roda(2) 2
Dipapah(3) 3 3
Mandiri(4) 4
Mobilitas Immobile(1) 1
Sangat terbatas(2) 2
Agak terbatas(3) 3
Baik(4) 4 4
Inkontinenti Selalu(1) 1
a
Sering(2) 2
Kadang(3) 3
Tidak(4) 4 4
Skor total 18
Keterangan Skor:

Tidak beresiko decubitus jika skor ≥

14 Beresiko decubitus jika skor ≤ 14
Interpretasi penialain resiko dekubitus: skor ≥ 14 maka pasien tidak beresiko decubitus
I. Pengkajian Nyeri

Numeric rating scale (NRS): cara mengkaji nyeri secara subjektif yang sering digunakan.

Metode yang digunakan adalah angka 0-10, dengan menggunakan NRS kita dapat

menentukan tingkat/derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyeri), 1-4 (nyeri ringan), 5-

6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat).

FLACC adalah singkatan dari face (ekspresi wajah), legs (posisi kaki), activity (aktivitas

tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau tidaknya pasien). Masing-

masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2. Misalnya, wajah pasien tidak

memperlihatkan ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika ia terlihat

cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis maka

diberi nilai 0 dan jika menangis kencang diberi nilai 2.

Pada skala ini, pengukuran nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh pasien sendiri.

Biasanya, FLACC scale digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang dewasa

yang sulit berkomunikasi.

Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat, yaitu:

0: rileks dan tidak terganggu oleh rasa

nyeri 1-3: ada sedikit nyeri dan rasa tidak

nyaman 4-6: nyeri sedang

7-10: nyeri yang parah

J. Pengetahuan Keluarga

Keluarga mengetahui dengan penyakit yang diderita oleh pasien dan sudah mengetahui

bagaimana penanganannya setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat.

Jelaskan kondisi pasien saat handover :

 RENCANA KEGIATAN HARIAN KATIM
17 JUNI 2022

Ruang/Kamar : Teratai
Nama Mahasiswa : Lia Oktaria
Peran : Kepala Tim (KaTim)

No Waktu & Kegiatan Paraf Ttd

Tanggal KaRu
1 Jumat 1. Menerima serah terima dan Pre-Conference
17 Juni 2. Membagi tugas bersama Ka-Ru sesuai
2022 tingkat ketergantungan klien (minimal care,
partial care dan total care)
3. Mempersiapkan keperluan asuhan
keperawatan
4. Menyusun rencana asuhan keperawatan
5. Mengidentifikasi masalah terkait masalah di
ruangan serta merencanakan kegiatan yang
terkait dengan masalah yang teridentifikasi
6. Mengorientasikan klien baru
7. Membuat rincian tugas anggota tim
8. Mendelegasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan pada anggota tim
9. Memberikan pengarahan dan bimbingan
pada anggota tim
10. Berkolaborasi bersama tim kesehatan atau
profesi lain
11. Mengatur waktu istirahat dengan anggota tim
lain
12. Mengawasi proses pemberian asuhan
keperawatan
13. Mengevaluasi asuhan keperawatan
14. Melakukan supervisi pada PP di kamar T1
15. Melakukan penilaian kinerja perawat
pelaksana
16. Memberikan umpan balik kepada anggota
tim atas pelaksanaan renpra
17. Melakukan pendokumentasian
18. Bersama Karu dan Tim melakukan Post
Conference
Bagan Struktur Organisasi Bidang Keperawatan Di Ruang Arafah 3 tanggal
15 Juni 2022

Kepala Ruangan
Ayu Novita Sari., S.Tr.Kep

Ketua Tim
Lia Oktaria., S.Tr.Kep

Perawat Pelaksana
Indra Wahyudi., S.Tr.Kep
 Daftar Tim Keperawatan Dan Pasien

Nama
Nama Nama Katim
Tgl Perawat Nama Pasien Nama Dokter DPJP
Tim /PPJA
pelaksana
17/6/ Tim 1 Lia Oktaria., Indra 1. Tn. Y dr.Budi, Sp.PD
S.Tr.Kep Wahyudi., dr.Endang
2022 S.Tr.Kep
2. Tn. I dr.Ronius

3. Tn. M dr.Maria., Sp.PD

4. Tn. S dr.Budi, Sp.PD

dr,Nyoman., Sp.KK
dr.Andreas., SPOT
Klien I

A. IDENTITAS

Tanggal masuk : 11 April 2022

Tanggal pengkajian : 12 April 2022
Identitas Klien

Nama : Tn.S
No. Rekam Medis :

Tempat, Tanggal lahir : 01-08-1972

Umur : 49 thn

Ruang Rawat Inap : Teratai

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan Terakhir : SD

Pekerjaan : Swasta

Suku : Banjar

Bahasa : Indonesia

Alamat :
Pembiayaan Kesehatan : BPJS

Kelas Ruangan : Kelas II

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Hubungan dengan Klien : Istri
 Bahasa : Indonesia
Alamat :
No. Telpon

PENGELOLAAN PASIEN

2. Proses Penerimaan Pasien Baru

Pasien kiriman SPOG dengan perbaikan KU untuk persiapan kemoterapi siklus
kelima. Siklus haid teratur, demam dan mual muntah tidak ada, penurunan BB ada,
nafsu makan menurun, keputihan ada tidak gatal, berbau, BAB dan BAK dalam
batas normal.

a) Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan/ KaTim / perawat yang
diberi delegasi.
b) Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.
c) Perawat menunjukkan kamar/tempat tidur klien dan mengantar ke tempat yang
telah ditetapkan.
d) Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ke tempat tidur (apabila
pasien datang dengan branchard/kursi roda) dan berikan posisi yang nyaman.
e) Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai dengan format.
f) Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.
g) Setelah pasien tenang dan situasi sudah memungkinkan perawat memberikan
informasi kepada klien dan keluarga tentang orientasi ruangan, perawatan
(termasuk perawat yang bertanggung jawab dan sentralisasi obat), medis (dokter
yang bertanggung jawab dan jadwal visite), dan tata tertib ruangan.
h) Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan
i) Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk menandatangani
informed concent sentralisasi obat.
j) Perawat menyerahkan kepada pasien lembar kuesioner tingkat kepuasan pasien.
3. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien
a) Orientasi dilakukan saat pertama kali pasien datang (24 jam pertama) dan kondisi
pasien sudah tenang.
b) Orientasi dilakukan oleh PP (perawat primer). Bila PP tidak ada PA (Perawat
asosiet) dapat memberikan orientasi untuk pasien dan keluarga, selanjutnya
orientasi harus dilengkapi kembali oleh PP sesegera mungkin. Hal ini penting
karena PP yang bertanggung jawab terhadap semua kontrak atau orientasi yang
dilakukan.

c) Orientasi diberikan pada pasien dan didampingi anggota keluarga yang dilakukan
di kamar pasien dengan menggunakan format orientasi. Selanjutnya pasien
diinformasikan untuk membaca lebih lengkap format orientasi yang ditempelkan
di kamar pasien.

d) Setelah orientasi, berikan daftar nama tim atau badge kepada pasien dan keluarga
kemudian gantungkan daftar nama tersebut pada laci pasien.

e) Orientasi ini diulang kembali minimal setiap dua hari oleh PP atau yang mewakili,
terutama tentang daftar nama tim yang sudah diberikan, sekaligus
menginformasikan perkembangan kondisi keperawatan pasien dengan
mengidentifikasi kebutuhan pasien.

f) Pada saat penggantian dinas (di kamar pasien), ingatkan pasien nama perawat
yang bertugas saat itu, bila perlu anjurkan pasien atau keluarga melihat pada
daftar nama tim.

4. Discharge Planning

a) Discharge planning merupakan proses multidisiplin dalam memenuhi kebutuhan

pasien.

b) Prosedur discharge planning dilaksanakan secara konsisten untuk semua pasien.

 c) Pengkajian juga dilakukan terhadap keluarga sebagai orang yang akan
melanjutkan perawatan.

d) Meyakinkan bahwa pasien dipindahkan ke lingkungan yang aman dan memadai.

e) Menjamin adanya kontinuitas dalam perawatan setelah pulang dari rumah sakit.

f) Discharge planning dimulai saat kontak pertama dengan pasien.

g) Informasi tentang discharge planning disusun berdasarkan hasil diskusi dan
kesepakatan antara tenaga kesehatan dengan pasien atau keluarga.

h) Keyakinan/kepercayaan pasien harus dipertimbangkan dalam menyusun discharge

planning.

5. Tingkat Ketergantungan pasien

MINIMAL CARE
1. Pasien bisa mandiri/ hampir tidak memerlukan bantuan

a. Mampu naik- turun tempat tidur

b. Mampu ambulasi dan berjalan sendiri
c. Mampu makan dan minum sendiri
d. Mampu mandi sendiri/ mandi sebagian
dengan bantuan
e. Mampu membersihkan mulut (sikat gigi sendiri)
f. Mampu berpakaian dan berdandan dengan
sedikit bantuan
G. Status psikologis stabil

h. Pasien dirawat untuk prosedur diagnostik

i. Operasi ringan
PARTIAL CARE 🗸

1. Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian

a. Membutuhkan batuan 1 orang untuk naik- turun tempat
tidur
b. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/ berjalan
c. Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan
d. Membutuhkan bantuan untuk makan/ disuap

e. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut

f. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan

g. Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK

(tempat tidur/ kamar mandi)
h. Post operasi minor 24 jam
I. Melewati fase akut dari post operasi mayor
j. Fase awal dari penyembuhan

k. Observasi tanda- tanda vital setiap 4 jam

l. Gangguan emosional ringan
TOTAL CARE
1. Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya
dan memerlukan waktu perawat yang lebih lama
a. Membutuhkan 2 orang atau lebih untuk mobilisasi dari
tempat tidur ke kereta dorong atau kursi roda b. Membutuhkan
latihan pasif
c. Kebutuhan nutrisi dan cairan dipenuhi melalui terapi
intravena (infus) atau NG tube (sonde)
 d. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
e. Membutuhkan bantuan penuh untuk berpakaian
dan berdandan
f. Dimandikan perawat
g. Dalam keadaan inkontinensia
h. 24 jam post operasi mayor

i. Pasien tidak sadar

j. Keadaan pasien tidak stabil
k. Observasi TTV setip kurang dari jam

l. Perawatan luka
bakar m.Perawatan
kolostomi

n. Menggunakan alat bantu nafas (ventilator)

o. Menggunakan WSD
p. Irigasi kandung secara terus menerus

B. PRINSIP PASIEN SAFETY

Prinsip patient safety di ruangan menurut IPSG (International Patient safety Goals) dengan
6 sasaran :

1. IPSG 1-Identifikasi Pasien Secara Tepat (Identify

Patients Correctly)

Menggunakan minimal 2 identitas pasien dengan kombinasi sebagai berikut:

• Nama lengkap dan tanggal lahir, atau

• Nama lengkap dan nomor medical record, atau

• Nama lengkap dan alamat

Nama : Tn. S
 No. Rekam Medis :

2. IPSG 2-Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif (Improve

Effective Communication)

• Melakukan proses feedback saat menerima instruksi per telepon

• Melakukan hand over saat serah terima pasien

• Melakukan critical result dalam waktu 30 menit Menggunakan singkatan yang

dibakukan

(menggunakan singkatan bakuan dalam pendokumentasian seperti HR, TD,

RR, dan T)

3. IPSG 3-Meningkatkan Keamanan Penggunaan Obat Yang Membutuhkan

Perhatian (Improve The Safety Of High-Alert

Medication)

• Tidak menyimpan elektrolit konsentrasi tinggi diruang perawatan

(termasuk potassium chlonde/KCL dan Sodium chloride/NaCl >0.9%) Hal-
hal yang perlu diperhatikan dari obat-obat high alert ini antara lain:
a) Perlunya penandaan obat high alert berupa stiker "HIGH ALERT DOUBLE
CHECK" untuk elektrolit konsentrasi tinggi, jenis injeksi atau infus tertentu
seperti heparin dan insulin.
b) Penandaan stiker "LASA" untuk obat yang termasuk kelompok LASA, baik itu
pada tempat penyimpanannya maupun apabila obat dikemas dalam paket untuk
kebutuhan pasien.
c) Pentingnya memiliki daftar obat high alert pada setiap depo farmasi, ruang rawat,
dan poliklinik.
d) Kewajiban bagi setiap tenaga kesehatan untuk mengetahui cara penanganan
khusus untuk obat high alert.
 e) Penyimpanan obat high alert diletakkan pada tempat yang terpisah dengan akses
yang terbatas.
f) Perlunya dilakukan pengecekan obat dengan 2 orang perugas yang berbeda.
g) Jangan pernah menyimpan obat dengan kategori kewaspadaan tinggi di meja
dekat pasien tanpa pengawasan.
4. IPSG 4-Meningkatkan Benar Lokasi, Benar Pasien, Benar Prosedur
Pembedahan (Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct-
Patient Surgery)
• Melakukan site marking
• Menggunakan dan melengkapi surgical checklist
• Melakukan time out
5. IPSG 5-Mengurangi Risiko Infeksi (Reduce The Risk Of
Health Care-Associated Infections)
Melakukan cuci tangan 5 moment:

• Sebelum kontak dengan pasien

• Sebelum melakukan tindakan aseptic

• Setelah kontak dengan cairan tubuh

• Setelah kontak dengan pasien

• Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6. IPSG 6-Mengurangi Risiko Pasien Cedera Karena Jatuh (Reduce

The Risk Of Patient Harm Resulting From Falls)

• Melakukan pengkajian awal dan berkala mengenai risiko pasien jatuh

• Melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikası

C. Penilaian Resiko Jatuh (Dewasa : Morse scale, Anak :Humpty Dumpty)

Rekapan Penilaian Resiko Jatuh

Tgl: Tgl:
Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl:
12/4/22
Riwayat jatuh : Jatuh satu kali
tidak termasuk atau lebih dalam
25 0
kecelakaan kerja kurun waktu 6
atau rekreasional Bulan
Status mental Agitasi / konvulsi 15 0
Dimensia 15 0
Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 10 10
Normal 0 0
Alat bantu jalan Benda sekitar,
kursi, dinding, dll 30 0

Kruk, tongkat,
tripot, dll 15 0

Kondisi medis Diagnosa

Sekunder 15 0

Pasien terpasang
Infus 20 20

Skor total 30
Keterangan Skor:

Resiko tinggi (RT) : 51 atau

lebih Resiko sedang (RS) : 25 - 50
 Resiko rendah (RR) : 0 – 24

Interpretasi penilaian resiko jatuh pasien : skor 30 maka pasien dengan resiko jatuh
sedang

D. Penilaian Resiko Dekubitus

Tgl:
Penilaian Resiko dekubitus Skor Tgl: Tgl:
12/4/22
Sangat baik(1) 1

Buruk(2) 2
Kondisi fisik 3
Sedang(3) 3
Baik(4) 4

Stupor(1) 1
Delirium(2) 2
Kondisi mental 4
Apatis(3) 3
CM(4) 4
Tirah baring(1) 1
Kursi Roda(2) 2
Aktifitas 3
Dipapah(3) 3
Mandiri(4) 4
Immobile(1) 1
Sangat terbatas(2) 2
Mobilitas 4
Agak terbatas(3) 3
Baik(4) 4
Selalu(1) 1
Inkontinentia Sering(2) 2 4
Kadang(3) 3
 Tidak(4) 4
Skor total 18
Keterangan Skor:

Tidak beresiko decubitus jika skor ≥ 14

Beresiko decubitus jika skor ≤ 14

Interpretasi penilaian resiko dekubitus: skor 18 maka tidak beresiko decubitus

E. Pengkajian Nyeri

Pengkajian Nyeri Dengan Numeric Scale (Dewasa) Dan Face Scale (Anak – Anak)

Cara mengkaji skala nyeri secara subjektif yang sering digunakan adalah Numeric rating
scale (NRS). Metode ini menggunakan angka 0-10. Tujuan dari skala ini untuk dapat
menentukan tingkat derajat nyeri pasien dimana 0 (tidak ada nyen), 1-4 (nyeri ringan), 5-6
(nyeri sedang), 7-10 (nyeri berat). FLACC adalah singkatan dan face (ekspresi wajah), legs
(posisi kaki), activity (aktivitas tubuh), crying (tangisan), dan consolability (tenang atau
tidaknya pasien). Masing-masing bagian tersebut dinilai dari angka 0-2, Misalnya, wajah
pasien tidak memperlihatkan ekspresi tertentu, maka nilainya adalah 0. Sementara itu, jika
ia terlihat cemberut maka diberi nilai 1. Lalu pada tangisan, jika pasien tidak menangis
maka diberi nilai 0 dan jika menangis kencang diberi nilai 2. Pada skala ini, pengukuran
nyeri dilakukan oleh dokter dan bukan oleh pasien sendiri. Biasanya, FLACC scale
digunakan untuk mengukur nyeri pada bayi atau orang dewasa yang sulit berkomunikasi.
Hasil skala nyeri ini dibagi menjadi empat, yaitu :

0 : rileks dan tidak terganggu oleh rasa

nyeri 1-3 : ada sedikit nyeri dan rasa tidak nyaman

4-6 : nyeri sedang

7-10 : nyeri yang parah

 F. Pengetahuan Keluarga

Keluarga mengetahui tentang keadaan pasien saat ini dan mengetahui

bagaimana penanganan yang akan diberikan setelah dijelaskan oleh dokter dan
perawat.

Kondisi pasien saat handover :

Tanggal : 6 Juni 2022

Nama : Tn. S

S Pasien dengan ca ovarium pra kemoterapi siklus ke 5

Masalah keperawatan

• Gangguan pemenuhan nutrisi

• Resiko infeksi
B Pasien mengatakan nafsu makan kurang
Kesadaran composmentis
TD : 130/90 mmHg
HR : 70 x/mnt
RR : 19 x/mnt
T : 36,0 OC
Pasien mengalami penurunan BB
A Pasien masih kurang nafsu makan

R • Pantau keadaan umum dan TTV

• Anjurkan makan makanan tinggi zat besi
• Mempertahankan Teknik aseptif