FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Kelompok 2

Tempat praktek : Rs. Kartika Husada
Tanggal :

I. Identitas diri
klien
Nama : Ny. D Suku : Melayu
Umur : 56 Tahun Pendidikan : SLTA
Jemis kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT
Alamat : Komp. Tiara pesona Lama bekerja :-
I B22, Siantan hulu
Status perkawinan : Menikah Tanggal masuk RS : 10-03-2024
Agama : Islam Tanggal pengkajian :11-03-2024
Sumber Informasi : RM, keluarga pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:
Pasien mengatakan terjatuh dari motor

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan datang dengan keluhan luka luka pada bagian wajah, tangan, dan kaki setelah
jatuh dari kecelakan motor, pasien juga mengatakan sempat tak sadarkan diri sesaat kejadian
berlangsung dan pasien mengatakan sulit mengerakan kaki kanannya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menurut atau terdahulu.

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
Diagnosa medik : Open Fraktur Metatarsal I Pedis Dextra
Pemeriksaan penunjang : Foto thorax tampak fraktur os metatarsal Digiti I pedis dextra
Tindakan : operasi ORIF
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang
penyakit/perawatan
Pasien mengatakan

Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS:

Intake makanan:

Intake cairan:

2. Pola eliminasi
a. Buang air besar:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan BAB, pasien mengatakan BAB setiap hari 1x
sehari

b. Buang air kecil:

Pasien mentakan tidak ada masalah dengan BAK

3. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi:
Normal ( tidak terpasang oksigen )
4. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

5. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

6. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

7. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

8. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 9. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

10. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

IV. Pemeriksaan fisik (cephalocaudal)

keluhan yang dirasakan saat ini:

o
TD: 120/70 mm/Hg P:19 x/m N:90 x/m S: 37 C BB:60 kg TB:159 cm
Kepala:

Leher:

Thorak:
Abdomen:

Inguinal:

Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan):

 DAFTAR TERAPI OBAT YANG DIBERIKAN

Nama Obat Funsi Obat Dosis Rute Waktu

Ketorolac Mengatasi nyeri 30 mg Iv 2x

Ranitidine Mengurangi asam 50 mg Iv 2x

lambung

Cefazolin Antibiotik 1 gr Iv 2x
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama: Ny. D

Tanggal:10-03-2024

Hasil laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil satuan Rujukan

Darah rutin

WBC 18.7 3.50-10.00

Lym% 8.3 15.0-50.0

Mid 3.0 2.0-15.0

Gra% 88.7 35.0-80.0

HGB 13.2 11.5-16.5

RBC 4.67 3.50-5.50

HCT 35.5 35.0-55.0

PLT 239 150-400

Glukosa darah sewaktu 95 100-180

Wakru Pendarahan 3.00 1-3

Waktu Pembekuan 3.30 2-6

 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri di
bagian kaki setelah operasi Terputusnya kontiunitas
 P : post op open fraktur jaringan
Q : nyeri seperti berdenyut
R : digiti I pedis dextra Stimulus serabut saraf area
S:7 luka
T : nyeri hilang timbul
Do : Respon nyeri
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak mengeluh Nyeri akut
nyeri
 Td : 125/80 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20x/menit
S : 36,9 ℃
Ds :
 Pasien mengatakan nyeri jika Post op
melakukan lebih banyak
pergerakan Luka insisi Gangguan mobilitas fisik
 Pasien mengatakan jika kaki
digerakan dan tersentuh Terjadinya kontiunitas
terasa nyeri jaringan
Do :
 Pasien tampak enggan Hipotalamus
melakukan pergerakan pada
bagian kaki Sensorik nyeri
 Pasien tampak ceas saat
bergerak Gangguan mobilitas fisik
 Td : 125/80 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20x/menit
S : 36,9 ℃
Ds :
- Post op operasi
Do :
 Tampak luka post op pada Gangguan integritas kulit
bagian digiti I pedis dextra Risiko Infeksi
 Tampak luka post op tertutup membuka jalan masuknya
kassa kuman
 Td : 125/80 mmHg
N : 90 x/menit risiko infeksi
R : 20x/menit
S : 36,9 ℃
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAl TERATASI PARAF

MUNCUL TERATASI
Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik 11-03-2024 13-03-2024
d.d mengeluh nyeri, tampak
meringis, menghindari posisi nyeri,
1 sulit tidur

Gangguan mobilitas fisik b.d 11-03-2024 13-03-2024

kerusakan integritas struktur tulang
d.d mengeluh nyeri saat bergerak,
2 enggan melakukan pergerakan

Risiko infeksi b.d efek prosedur 11-03-2024 13-03-2024

invasif

3
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi (SIKI)
(SDKI) hasil (SLKI)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,
intervensi keperawatan karakteristik,
selama 3 x 24 jam durasi, frekuensi,
diharapkan tingkat nyeri kualitas, intensitas,
menurun dengan kriteria nyeri
hasil : 2. Identifikasi skala
1. Keluhan nyeri nyeri
menurun 3. Berikan teknik non
2. Meringis farmakologi untuk
menurun mengurangi nyeri
3. Kesulitan tidur 4. Kolaborasi
menurun pemberian obat/
ketorolac
5. fasilitas istirahat
dan tidur
2. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya
intervensi keperrawatan 2 nyeri atau keluhan
x 24 jam, diharapkan fisik lainnya
mobilitas fisik meningkat, 2. Identifikasi
dengan kriteria hasil : toleransi fisik
1. Nyeri menurun melakukan
2. Gerakan terbatas ambulasi
menurun 3. Monitor kondisi
3. Kelemahan fisik umum selama
menurun melakukan
ambulasi
4. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
5. Ajarkan ambulasi
sederhaana yang
harus dilakukan
3. Risiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Identifikasi tanda
intervensi keperawatan dan gejala infeksi
selama 3 x 24 jam di lokal dan iskemik
harapkan tingkat infeksi 2. Cuci tangan
menurun dengan kriteria sebelum dan
hasil : sesudah kontak
1. Kemerahan 3. Rawat luka
menurun 4. Pertahankan teknik
2. Nyeri menurun aseptic
3. Bengkak 5. Jelaskan tanda dan
menurun gejala infeksi
4. Kebersihan 6. Kolaborasi
tangan meningkat pemberian
antibiotik/cefazolin
 IMPEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/ IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF
JAM
1 11 Maret Nyeri Akut S:
2024 1. mengidentifikasi lokasi, - Pasien mengatakan
karakteristik, durasi, nyeri dan luka
frekuensi, kualitas, terbuka pada jari kaki
intensitas, nyeri jempol sebelah kanan
r/h : - P : post op open
 P : post op open fraktur fraktur
Q : nyeri seperti Q : nyeri seperti
berdenyut berdenyut
R : digiti I pedis dextra R : digiti I pedis
S:7 dextra
T : nyeri hilang timbul S:7
T : nyeri hilang
2. mengidentifikasi skala timbul
nyeri
r/h : O:
skala nyeri 7 - Terdapat luka terbuka
pada jari kaki jempol
3. memberikan teknik non sebelah kanan
farmakologi untuk - Pasien tampak
mengurangi nyeri meringis menahan
r/h : sakit
perawat memberikan - Pasien tampak gelisah
teknik non farmakologi - Td : 131/89 mmHg
teknik relaksasi napas N : 89 X/menit
dalam untuk mengurangi S : 36,2
rasa nyeri RR : 20 x/menit

4. Berkolaborasi pemberian A : Masalah belum teratasi

obat/ ketorolac P : Intervensi dilanjutkan
r/h : pasien diberikan - mengidentifikasi
keterolac 2 x 3gr lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
5. memfasilitas istirahat dan kualitas, intensitas,
tidur nyeri
r/h : - memberikan teknik
pasien tidur siang selama non farmakologi
1 jam untuk mengurangi
pasien tidur malam 7 jam nyeri
- Berkolaborasi
pemberian obat/
ketorolac
- Memfasilitasi
istirahat dan tidur
2 11 Maret Gangguan Mobilitas Fisik S:
2024 1. Mengidentifikasi
adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
r/h :
pasien mengeluh nyeri
saat bergerak dan nyeri
pada jari jempol kaki
kanan O:
2. Mengidentifikasi
toleransi fisik
melakukan ambulasi
r/h :
pasien sulit melakukan
aktivitas sehari-hari
karena nyeri pada jari
jempol kaki kanan A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3. Memonitor kondisi
umum selama
melakukan ambulasi
r/h :
keluhan lemah
4. Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
r/h :
keluarga kooperatif
5. Mengajarkan ambulasi
sederhaana yang harus
dilakukan
r/h :
pasien kooperatif
- Pasien mengatakan
sulit untuk bergeraak
teritama berjalan
dikarenakan jari
jempol kaki kanan
mengalami cedera
- Tampak terdapat luka
terbuka pada bagian
jari jempol kaki
kanan mengakibatkan
pasien mengalami
gangguan mobilisasi
terutama berjalan
1. Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi
fisik melakukan
ambulasi
3. Monitor kondisi
umum selama
melakukan ambulasi
4. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
3 11 Maret Resiko Infeksi S:
2024 1. Mengidentifikasi tanda
dan gejala infeksi lokal
dan iskemik
r/h :
tidak ada tanda-tanda O:
infeksi seperti - Tidak terdapat tanda-
pembengkakan yanag tanda infeksi
abnormal - Sudah dilakukan cuci
tangan sebelum dan
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
sesudah kontak dengan pasien
r/h : - Pasien dilakukan
sudah dilakukan perawatan luka
- Selalu
3. Memberikan perawatan mempertahankan
kulit pada area edema teknik aseptik
r/h : - Pasien diberikan
pasien dilakukan cefazoline 2 x 1gr
perawatan luka
A : Masalah belum teratasi
4. Pertahankan teknik
aseptic P : Intervensi Dilanjutkan
r/h : 1. Identifikasi tanda dan
selalu dilakukan teknik gejala infeksi lokal
aseptik dan iskemik
2. Cuci tangan sebelum
5. Jelaskan tanda dan gejala dan sesudah kontak
infeksi 3. Memberikan
r/h : perawatan kulit pada
pasien tidak didapatkan area edema
tanda dan gejala yang 4. Kolaborasi
menunjukan infeksi pemberian
antibiotik/cefazolin
6. Kolaborasi pemberian
antibiotik/cefazolin
r/h :
pasien diberikan
cefazolin 2 x 1gr
1. 12
11 1. Mengidentifikasi lokasi,
Maret karakteristik, durasi,
2024 frekuensi, kualitas,
intensitas, nyeri
r/h :
P : post op open fraktur
Q : nyeri seperi berdenyut
R : digiti I pedis dextra
S:5
T : nyeri hilang timbul
2. Memberikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
r/h :
perawat memberikan
teknik non farmakologi
teknik relaksasi napas
dalam untuk mengurangi
rasa nyeri
3. Berkolaborasi pemberian
obat/ ketorolac
r/h : pasien diberikan
ketorolac 2 x 3gr
4. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
r/h :pasien tidur siang
selama 1 jam pasien tidur
malam 7 jam
S:
- Pasien mengatakan
nyeri dan luka
terbuka pada jari kaki
jempol sebelah kanan
- P : post op open
fraktur
Q : nyeri seperi
berdenyut
R : digiti I pedis
dextra
S:5
T : nyeri hilang
timbul
O:
- Terdapat luka terbuka
pada jari kaki jempol
sebelah kanan
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak gelisah
- TD : 128/76mmHg
N : 79 X/menit
S : 36,7
RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas,
nyeri
- memberikan teknik
non farmakologi
untuk mengurangi
nyeri
- Berkolaborasi
pemberian obat/
ketorolac
2 12 Maret 1. Mengidentifikasi adanya S:
2024 nyeri atau keluhan fisik
lainnya
r/h :
- pasien mengatakan
mengeluh nyeri pada jari
jempol kanan saat
digerakkan dan sulit
untuk bergeraak terutama
berjalan
2. Mengidentifikasi
toleransi fisik melakukan
ambulasi
r/h : O:
pasien sulit melakukan
aktivitas sehari-hari
karena nyeri pada jari
jempol kaki kanan dan
aktivitasnya dibantu oleh
keluarganya
3. Memonitor kondisi
umum selama melakukan
ambulasi A : Masalah belum teratasi
r/h :
kondisi pasien tampak P : Intervensi dilanjutkan
segar
4. Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
r/h :
keluarga pasien
kooperatif dalam
membantu meningkatkan
ambulasi
- Pasien mengatakan
mengeluh nyeri pada
jari jempol kanan saat
digerakkan dan sulit
untuk bergeraak
terutama berjalan
Pasien sulit
melakukan aktivitas
sehari-hari karena
nyeri pada jari jempol
kaki kanan dan
aktivitasnya dibantu
oleh keluarganya
- Tampak terdapat luka
terbuka pada bagian
jari jempol kaki
kanan mengakibatkan
pasien mengalami
gangguan mobilisasi
terutama berjalan
- Pasien tampak segar
1. Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi
fisik melakukan
ambulasi
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
3 12 Maret 1. Mengidentifikasi tanda
2024 dan gejala infeksi lokal
dan iskemik
r/h :
tidak ada tanda-tanda
infeksi seperti
pembengkakan yanag
abnormal
2. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak
r/h :
telah dilakukan
3. Memberikan perawatan
kulit pada area edema
r/h :
pasien telah dilakukan
perawatan luka
4 Kolaborasi pemberian
antibiotik/cefazolin
r/h :
pasien diberikan cefazolin
2 x 1gr
S:
O:
- Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi
- Sudah dilakukan cuci
tangan sebelum dan
sesudah kontak
dengan pasien
- Pasien dilakukan
perawatan luka
- Pasien diberikan
cefazoline 2 x 1gr
A : Masalah resiko infeksi
belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Identifikasi tanda dan
gejala infeksi lokal
dan iskemik
2. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
3. Memberikan
perawatan kulit pada
area edema
4. Kolaborasi
pemberian
antibiotik/cefazolin
 IMPEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/ IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF
JAM
1 13 Maret 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
2024 karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan
frekuensi, kualitas, nyeri dan luka
intensitas, nyeri terbuka pada jari kaki
r/h : jempol sebelah kanan
 P : post op open fraktur P : post op open
 Q : nyeri seperi berdenyut fraktur
R : digiti I pedis dextra Q : nyeri seperti
 S:3 berdenyut
 T : nyeri hilang timbul R : digiti I pedis
dextra
2. Memberikan teknik non S:3
farmakologi untuk T : nyeri hilang
mengurangi nyeri timbul
r/h : O:
perawat memberikan
teknik non farmakologi - Terdapat luka terbuka
teknik relaksasi napas pada jari kaki jempol
dalam untuk mengurangi sebelah kanan
rasa nyeri - Pasien tampak tenang
- TD : 116/79mmHg
3. Berkolaborasi pemberian N : 87 X/menit
obat/ ketorolac S : 36,5
r/h : pasien diberikan RR : 20 x/menit
ketorolac 2 x 3gr
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
oleh perawat ruangan
2 13 Maret 1. Mengidentifikasi adanya S:
2024 nyeri atau keluhan fisik
lainnya
r/h :
pasien mengatakan nyeri
nya sudah berkurang
pada jari jempol kanan
saat digerakkan namun
masih sulit untuk
bergerak terutama
berjalan
2. Mengidentifikasi
toleransi fisik melakukan
ambulasi
r/h :
pasien sulit melakukan O:
aktivitas sehari-hari
karena nyeri pada jari
jempol kaki kanan dan
aktivitasnya dibantu oleh
keluarganya
3. Memonitor kondisi
umum selama melakukan
ambulasi
r/h : A : Masalah belum teratasi
kondisi pasien tampak
segar P : Intervensi dilanjutkan
oleh perawat ruangan
- Pasien mengatakan
nyeri nya sudah
berkurang pada jari
jempol kanan saat
digerakkan namun
masih sulit untuk
bergerak terutama
berjalan
- Pasien sulit
melakukan aktivitas
sehari-hari karena
nyeri pada jari jempol
kaki kanan dan
aktivitasnya dibantu
oleh keluarganya
- Tampak terdapat luka
terbuka pada bagian
jari jempol kaki
kanan mengakibatkan
pasien mengalami
gangguan mobilisasi
terutama berjalan
- Pasien tampak segar
3 13 Maret 1. Mengidentifikasi tanda S:
2024 dan gejala infeksi lokal
dan iskemik
r/h : O:
tidak ada tanda-tanda - Tidak terdapat tanda-
infeksi seperti tanda infeksi
pembengkakan yanag - Sudah dilakukan cuci
abnormal tangan sebelum dan
sesudah kontak
2. Cuci tangan sebelum dan dengan pasien
sesudah kontak - Pasien dilakukan
r/h : perawatan luka
telah dilakukan - Pasien diberikan
cefazoline 2 x 1gr
3. Memberikan perawatan
kulit pada area edema A : Masalah resiko infeksi
r/h : belum teratasi
pasien telah dilakukan
perawatan luka P : intervensi dilanjukan oleh
perawat ruangan
4. Kolaborasi pemberian
antibiotik/cefazolin
r/h :
pasien diberikan cefazolin
2 x 1gr
 IMPEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/ IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI PARAF
JAM