LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. K P1203 DENGAN POST SC

+ IUD HARI KE-1 ATAS INDIKASI APB ec. PLR DI RUANG DAHLIA RSD
dr. SOEBANDI JEMBER

AN JUDUL

OLEH:
Kelompok Ruang Dahlia Minggu 3
Muthiatul Maula, S.Kep NIM 222311101005
Maulidya Yuniar Rahmawati, S.Kep NIM 222311101006
Farel Govind Alfayed Ariyanto, S.Kep NIM 222311101010
Lulu Dewanti, S.Kep NIM 222311101015
Ilzam Suji Ajikumoro, S.Kep NIM 222311101021
Fitriyah Wulandari, S.Kep NIM 222311101043
Dwi Nuria Arifin, S.Kep NIM 222311101044

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : RSD dr. Soebandi Jember

Ruangan : Dahlia
Tanggal/Jam MRS : 21-01-2023/ 13.30 WIB
Dx Medis :P1203Post Sectio Caesarea (Sc) + IUD Hari ke-1 atas
indikasi Ante Partum Bleeding (APB) ec. Plasenta Letak
Rendah (PLR)
No. Register : 365xxxxx
Yang merujuk : Puskesmas Lojejer
Pengkajian oleh : Kelompok Ruang Dahlia
Tgl/ Jam Pengkajian : 23-01-2023/ 14.15 WIB

I. BIODATA
Nama Pasien : Ny. K Nama Suami : Tn. A
Umur : 36 tahun Umur : 40 tahun
Suku/ Bangsa : Jawa Suku/ Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :- Penghasilan :-
Alamat :Wuluhan, Jember Alamat :Wuluhan, Jember

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa nyeri luka pada bekas operasi dengan skala nyeri 4
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pada hari sabtu tanggal 21 Januari 2023
pasien mengeluh keluar darah pervaginam pada pukul 09.00 WIB, lalu pasien
dibawa ke Puskesmas Lojejer untuk memeriksakan kondisinya. Saat di PKM
dilakukan pemeriksaan pada pasien didapatkan pemeriksaan TD: 120/80
mmHg dan perdarahan pervaginam 10 cc. Kemudian pasien dirujuk ke RSD
dr. Soebandi Jember. Sesampainya di rumah sakit pasien masuk lewat IGD
 PONEK, didapatkan hasil pemeriksaan keadaan umum composmentis, TD:
133/85 mmHg, N: 87x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,9 0C, SpO2: 97%, TFU 3
jari dibawah px (30 cm), punggung kanan, HIS (-), DJJ: 145 x/menit, fluxus
(+) + 50 cc, VT (-), BB: 76 kg, TB: 152 cm, pasien diberikan injeksi
dexamethasone dan nifedipine, serta infus RL 20 tpm. Pada pukul 15.00 WIB
pasien dipindahkan ke ruang bersalin dan dilakukan perawatan. Keesokan
harinya tanggal 22 Januari 2023 pasien masih mengatakan keluar darah
sedikit divaginanya. Kemudian oleh dokter dan bidan yang merawat, pasien
disarankan untuk melakukan operasi terhadap kehamilannya, sehingga pada
tanggal 23 Januari 2023 pukul 11.00 WIB pasien dilakukan operasi yang
kemudian pada pukul 13. 00 WIB pasien dipindahkan ke Ruang Dahlia untuk
mendapatkan perawatan lanjutan. Saat diruang dahlia dilakukan pemeriksaan,
didapatkan pasien mengeluh nyeri pada luka operasi dengan skala 6, TFU 1
jari di bawah px, terpasang selang kateter, fluxus + 50 cc, luka tertutup kassa,
flatus (-), TD: 130/90 mmHg, N: 96x/menit, RR: 20x/menit, S: 35,20C SpO2:
99%, pasien diberikan terapi anbacim 2x1, dexketoprofen 3x1, kalnex 3x1.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti DM, hipertensi,
atau pun penyakit kronis, menular, dan menahun lainnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
hipertensi, Diabetes maupun penyakit kronis lainnya.
5. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan saat stress atau ada masalah biasanya sering menceritakan
kepada suaminya dan keluarganya. Pasien tinggal bersama suami dan ke dua
anaknya, dan anak yang baru dilahirkan akan ia rawat bersama dengan
suaminya. Pasien juga mengatakan telah mempersiapkan peralatan yang
dibutuhkan saat persalinan dan kebutuhan bayi untuk kelahiran anak ketiga.
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan selama kehamilan rutin melakukan pemeriksaan ANC
(Antenatal Care)di Puskesmasdan rutin mengkonsumsi tablet tambah darah
yang didapat dari puskesmas tempat memeriksakan kehamilannya.
b. Pola nutrisi &metabolism
- Antropometry :
BB : 70 kg
TB : 165 cm
berat badan(kg) 70
IMT : = =25,7kg/m2
tinggi badan(m)2 (1,65)2
 Interpretasi : Berdasarkan IMT pasien, pasien termasuk dalam kategori
berat badan gemuk (> 25 - 27)
- Biomedical Sign : 23 Januari 2023/18.20 WIB
Nama Nilai Normal Hasil Interpretasi
Pemeriksaan

Hemoglobin P = 12,0 -16,0 gr/dl 12,9 gr/dL Normal

Leukosit 4,5 - 11,0 x 1000/ul 21,0u/L High

Hematokrit Perempuan 36-46% 40,0% Normal

Trombosit 150.000 - 450.000 242.000u/ Normal

u/L L

- Clinical Sign:
Komponan Hasil Pemeriksaan
Penampilan Pasien tampak masih lemah, kesadaran
umum composmentis, terdaapat luka bekas operasi
dengan dibalut kassa, infus dan kateter telah
dilepas.
Rambut Rambut hitam, persebaran merata, tidak rontok
Konjungtiva Konjungtiva tidak anemis
Sklera Putih, tidak ikterik, tidak ada kemerahan
Mukosa bibir Mukosa bibir sedikit kering

- Diet Pattern:
Jenis Kondisi Sebelum MRS Saat MRS
Intake

Makanan Selera Pasien mengatakan Pasien makan 3x sehari

makan makan 3 kali dengan namun dihabiskan
lauk pauk seperti hanya separuh
tempe, tahu, dan
sayuran. Pasien juga
sering makan buah-
buahan.
 Jenis Pasien minum 7-8 gelas Pasien meminum 1 ½
sehari dengan gelas botol air mineral 600 ml
Cairan sedang (± 1800 cc) (900 ml)

infus - -

c. Pola aktivitas&Latihan
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Skor ADL : 21
d. Pola eliminasi
Eliminasi Kondisi Sebelum MRS Saat MRS

BAK Frekuensi 4-6 x/ hari 2x ke kamar mandi saat

pengkajian

Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji

Warna Kuning Kuning Jernih
Jernih
Bau Khas urine Khas urine
Karakter Cair Cair
Alat bantu Tidak menggunakan Kateter sudah dilepas saat
alat bantu pengkajian
Kemandirian Mandiri Dibantu
BAB Frekuensi Pasien mengatakan Pasien mengatakan belum
BAB 1 kali Sehari BAB

Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji

Warna Coklat Tidak terkaji
Bau Bau khas feses Tidak terkaji
Karakter Lunak tidak Tidak terkaji
 berbentuk
Alat bantu Tidak menggunakan Tidak menggunakan alat
alat bantu bantu
Kemandirian Mandiri Dibantu

e. Pola persepsi sensori

Fungsi Kognitif dan Memori:
Pasien dapat menjawab pertanyaan seperti namanya, usia, alamat, kapan
masuk rumah sakit, dll
Fungsi dan keadaan indera :
- Indra Penglihatan: Pasien fokus menatap lawan bicara saat diajak
berbicara, Pasien dapat melihat dengan jelas pada lawan bicara
- Indra Peraba: Pasien dapat merasakan sentuhan dan merasakan rangsang
nyeri
- Indra Pengecap: Pasien dapat merasakan makanan yang di makan.
- Indra Pembau: Pasien dapat mencium minyak kayu putih
- Indra Pendengaran: Pasien dapat mendengar saat diajak bicara
Interpretasi:
Tidak ada masalah pada pola kognitif, memori dan keadaan indera pasien.
f. Pola konsep diri
- Gambaran diri : Pasien mengatakan senang anaknya sudah lahir.
- Ideal diri : Pasien sebagai ibu rumah tangga yang mengurus keperluan
rumah tangga secara mandiri dan pasien mengatakan telah cukup dengan
hal tersebut.
- Harga diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya masih bisa beraktivitas dan
pasien selalu mendapatkan banyak perhatian dari keluarga
- Peran Diri : Pasien saat ini tidak bisa beraktivitas sebagai ibu rumah
tangga dikarenakan kondisinya yang masih sakit dan dirawat di RS.
Pasien juga mengatakan ia belum bisa menyusui bayinya karena masih
ada di ruang perin.
g. Pola hubungan & peran
Pasien tinggal dengan suami dan kedua anaknya serta memiliki hubungan
baik dengan siapa saja. Saat dirumah sakit suami dan keluarga selalu siap
menjaga dan menyiapkan kebutuhan pasien.
h. Pola seksualitas &reproduksi
Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan ketiga. Hubungan dengan
suami harmonis karena suaminya selalu merawatnya dengan baik.
Biasanya saat menstruasi berlangsung selama 7 hari dan rutin menstruasi
tiap bulan sebelum hamil.
 i. Pola penanggulangan stress/ koping-toleransi stress
Pasien mengatakan jika ada masalah, pasien akan menceritakan kepada
suaminya untuk mencari jalan keluar bersama-sama. Namun, jika pasien
dan suaminya tidak dapat menyelesaikan masalah tersebut, maka pasien
akan meminta saran dan masukan dari keluarga besar. Pasien juga selalu
berserah diri kepada Tuhan sesuai dengan agama yang ia anut yakni
Agama Islam.
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan bahwa pasien pernah KB 12 tahun yang lalu dengan
menggunakan KB suntik 3 bulan. Tetapi, sejak pasien menikah dengan
suaminya yang kedua ini, pasien tidak pernah mengikuti KB.
b. Riwayat mentruasi
Menarche : 12 tahun
Lamanya : 7 hari
Siklus : 28 hari (teratur)
HPHT : 22 Mei 2022
TP :29 Februari 2023
Dismenorhoe : nyeri pada 1 – 3 hari pertama
Fluor albus : tidak ada.
c. Riwayat kehamilan dan persalinan terdahulu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Penyuli Penyulit BBL Penyuli
No. t/ / JK/ t/
UK Cara Penolong Status Lama ASI
Kompli Kompli Usia Kompli
kasi kasi kasi
1 34 - Spontan Bidan - Hidup L/ 1.900 gr 42 hari 6 bulan -
minggu 15 th
2 40 - Spontan Bidan - Hidup L/ 3.800 gr 42 hari 6 bulan -
minggu 5 th
d. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang
ANC dilakukan di Puskesmas Lojejer, Jember
TM 1: ANC dilakukan 2x pada 3 bulan awal
Keluhan saat itu mual ketika makan sehingga kadang makan tidak banyak,
namun tetap mengkonsumsi vitamin C, dan kalk
Keluhan saat ANC 2: tidak ada keluhan seperti sebelumnya sehingga
diberikan tablet Fe dan kalk
TM 2: ANC dilakukan setiap 1 bulan sekali
 Pasienmengatakan pola makan sudah membaik dan tidak merasa mual saat
makan dan diberikan tablet Fe dan kalk
TM 3: ANC dilakukan 1x setiap bulan
Pasien tidak memiliki keluhan dan diberikan tablet Fe dan kalk, pasien
mendapatkan tablet Fe dan kalsium. Pola makan selama trimester 3 juga
makin meningkat. Pasien menjalani konseling dengan Dokter terkait
dengan persiapan persalinannya
e. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan sebelumnya menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan.
f. Riwayat persalinan sekarang
Pada tanggal 23 Januari 2023 pukul 09.50 WIB pasien dilakukan SC+IUD
atas indikasi APB ec. PLR. Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan
dengan A-S: 7-8, BB: 2200 gram dan PB: 45 cm. Saat dilakukan
pengkajian bayi berada diruang perinatologi.

8. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum pasien baik dengan tingkat kesadaran composmentis
E4V5M6, Pasien tampak lemah pemulihan kondisi post SC atas indikasi
APB ec. PLR.
2. Tanda-tanda vital
TD :110/80 mmHg
Suhu : 36,2oC Respirasi : 20x/menit
Nadi : 78 x/menit SPO2 : 98%
P: Post operasi SC atas indikasi APB ec.PLR
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Bekas operasi SC
S: Skala nyeri 4 (NRS)
T: Hilang timbul
3. Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
a. Kepala& leher
I : Persebaran rambut merata, konjungtiva tidak anemis, sklera
putih,tidak terlihat adanya lesi, tidak adanya pembesaran tiroid, tidak
adanya pembesaran pada vena jugularis, mukosa bibir lembab, tidak
ada karies pada gigi.
P : Tidak teraba adanya benjolan
b. Thorax / Dada
- Jantung
I : bentuk dada simetris, tidak terlihat ictus cordis
 P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
P : suara pekak
A : S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
- Paru-paru
I : pengembangan dada simetri, RR = 20x/menit (normal)
P : tidak ada nyeri tekan
P : suara sonor
A : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan.
c. Pemeriksaa payudara
I :payudara simetris, tidak ada benjolan, putting susu menonjol,
areola mengalami hiperpigmentasi,mamae sedikit membesar,
kolostrum keluar sedikit berwarna kuning
P : tidak ada nyeri tekan, ASI keluar sedikit
d. Abdomen
I : Tampak adanya striae gravidarum pada perut dan paha, terlihat
linea nigra,balutan luka SC berbentuk horizontal tertutup kassa
kering dengan panjang + 10 cm, tidak ada rembesan.
A : bising usus 12x/menit
P : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, terdapat nyeri pada
luka bekas operasi
P : suara timpani
e. Genetalia
Genitalia masih keluar darah nifas, lochea rubra ± 30 cc, anus bersih
f. Punggung
I : bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada jejas
P : tidak ada nyeri tekan
g. Ekstremitas
Ekstremitas Atas :
I : tidak ada bengkak, infus dari tangan kiri sudah di lepas.
P : tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas Bawah :
I : tidak ada varises, tidak ada jejas, pasien mampu menggerakkan
kaki dan belajar mobilisasi dini bertahap
P : tidak ada nyeri tekan
Human sign : (-) tidak ditemukan nyeri pada area betis.
h. Integumen
Kulit warna sawo matang, tidak ada pitting edema, turgor kulit 2 detik.
 III. Pemeriksaan Laboratorium
IV. Tanggal Pemeriksaan: 23 Januari 2023/18.20 WIB
Nama Nilai Normal Hasil Interpretasi
Pemeriksaan

Hemoglobin P = 12,0 -16,0 gr/dl 12,9 gr/dL Normal

Leukosit 4,5 - 11,0 x 1000/ul 21,0 u/L High

Hematokrit Perempuan 36-46% 40,0% Normal

Trombosit 150.000 - 450.000 242.000 Normal

u/L u/L

V. Terapi
1. Cefozolin 2x1 g
2. Kalnex 3x1 g
3. Dexsamethazon 3x1 mg
4. Cefadroxil 2x 500 (oral)
5. Dexketoprofen 3x1 (oral)
6. Methergin 2x1 (oral)
7. Antacid 3x1 cth (sebelum makan/oral)

Jember, 23 Januari 2023

Mahasiswa

Kelompok Ruang Dahlia

 ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Problem Tanda

Tangan
1. DS : Ibu hamil dengan APB ec. PLR Nyeri Akut R.D
- Pasien mengeluh nyeri ↓ (D.0077)
pada bagian bekas luka Persalinan melalui Section
operasi Caesarea(SC)
- P: Post operasi SC atas ↓
indikasi APB ec. PLR, Q: Terdapat luka operasi
Nyeri seperti ditusuk- ↓
tusuk, R: Bekas operasi Terputusnya inkontunitas
SC, S: Skala nyeri 4 jaringan
(NRS), T: Hilang timbul ↓
DO : Rangsang reseptor nyeri
- Pasientampak meringis ↓
- Post SC hari ke-1 Nyeri pada area insisi
- Bekas luka post operasi ↓
tertutup kassa kering Nyeri Akut
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak gelisah
2. DS : Ibu hamil dengan APB ec. PLR Risiko Infeksi R.D
- Pasien mengeluh nyeri ↓ (D.0142)
pada bagian bekas luka Persalinan melalui Section
post SC Caesarea (SC)
DO : ↓
- Terdapat luka post SC, Terdapat luka insisi
arah horizontal dibawah ↓
umbilicus terbalut kassa Post de entry kuman
kering dengan panjang + ↓
10 cm Kuman mudah masuk
- Luka bersih, tidak tampak ↓
kemerahan di sekitar luka Risiko Infeksi
- Leukosit : 21,0 u/L
(Tinggi)
3. DS : Persalinan melalui Section Menyusui R.D
- Pasien mengatakan bahwa Caesarea (SC) Tidak Efektif
anaknya saat ini berada ↓ (D.0029)
diruang perinatologi Perubahan fisiologis
No Data Penunjang Etiologi Problem Tanda
Tangan
- Pasien mengatakan saat ini ↓
ASI nya sudah keluar Laktasi
sedikit ↓
DO : Struktur dan karakter payudara
- Bayi dilakukan perawatan ↓
diruang perinatologi Hormone estrogen menurun
- Mamae sedikit membesar ↓
- Putting menonjol Prolaktin meningkat
- Ariola mamae berwarna ↓
kecoklatan Pembentukan ASI
- Colostrum sedikit berwarna ↓
kuning ASI Keluar
↓
Bayi dilakukan perawatan
diruang terpisah
↓
Menyusui Tidak Efektif

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

Tanggal No. Dx DIAGNOSA KEPERAWATAN Paraf dan

Muncul Nama

23 Januari D.007 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik (Proses R.D
2023 7 post SC) d.d Pasien mengeluh nyeri pada
bagian bekas luka operasi, Pasien tampak
meringis, P: Post operasi SC atas indikasi
APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R: Bekas operasi SC, S: Skala nyeri 4 (NRS),
T: Hilang timbul
23 Januari D.0142 Risiko Infeksi b.d prosedur invasiv d.dPasien R.D
2023 mengeluh nyeri pada bagian bekas luka
operasi, kadar leukosit tinggi : 21,0 u/L
23 Januari D.002 Menyusui Tidak Efektif b.d hambatan pada R.D
2023 9 neonatus d.d bayi berada di ruang perinatologi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama/ ttd Mhs
24 Januari Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri (I. 08238) R.D
2023 keperawatan selama 2 x 24 jam, Observasi
maka tingkat nyeri menurun 1. Monitor nyeri dengan PQRST
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi respon non verbal
Tingkat nyeri (L.08066) 3. Identifikasi faktor yang memperberat
1. Keluhan nyeri dan meringankan nyeri
pasienmenurun (skala 1-3) Terapeutik
2. Pasien tidak meringis 4. Berikan teknik norfarmakologis terapi
3. Pasien tidak tampak gelisah relaksasi nafas dalam
5. Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
6. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu relaksasi
nafas dalam
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian obat analgesik
yaitu dexketoprofen 3x1 oral
Risiko infeksi Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi (I. 14539) R.D
keperawatan selama 2 x 24 jam, Observasi
makarisiko infeksi pada pasien 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
tidak terjadi dengan kriteria
dan sistemik
hasil:
Tingkat infeksi L.14137 Terapeutik
1. Kemarahan tidak ada 2. Batasi jumlah pengunjung
2. Nyeri berkurang 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama/ ttd Mhs
pasien
4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
Menyusui Setelah dilakukan intervensi Edukasi Menyusui (L.12393) R.D
Tidak Efektif keperawatan selama 2 x 24 jam, Observasi
makarisiko infeksi pada pasien 1. Identifikasi tujuan atau keinginan
tidak terjadi dengan kriteria
menyusui
hasil:
Status Menyusui (L.03029) Terapeutik
2. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan
1. Perlekatan bayi pada ibu
diri dalam menyusui
meningkat
Edukasi
2. Suplai ASI adekuat
3. Berikan konseling menyusui
meningkat
4. Ajarkan posisi dan perlekatan dengan
benar
5. Ajarkan perawatan payudara (mis.
memerah ASI, pijat payudara)
Transfer ASI
1. Ibu bayi mengeluarkan ASI-nya
menggunakan pompa ASI
2. ASI dimasukkan ke kontong ASI (diberi
nama ibu dan tanggal)
Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Nama/ ttd Mhs
3. ASI diletakkan di wadah berisi es batu
dan diantarkan ke ruang perin
4. ASI disimpan di kulkas khusus susu
bayi
5. ASI sebelum diberikan kepada bayi
dihangatkan terlebih dahulu.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal No.Dx Jam Tindakan Keperawatan Nama

Mahasiswa
23 Januari 1,2,3 14.15 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan Dwi
2023 lingkungan pasien
Shift Sore Respon :
Hand hygiene 5 moment dilakukan, tangan bersih
1,2,3 14.15 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Respon:
TD:114/88 mmHg
Nadi:72x/menit
Suhu: 36,5 C
RR: 20x/menit
SpO2:98%
1 14.18 Menanyakan keluhan pasien saat ini Dwi
Respon:
Pasien mengeluhkan nyeri pada luka bekas operasinya
1 14.20 Menanyakan skala nyeri yang dirasakan oleh pasien Dwi
Respon:
P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR,
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Bekas operasi SC
S: Skala nyeri 5 (NRS)
T: hilang timbul dan semakin nyeri saat bergerak
1 14.20 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Dwi
Respon :
Pasien sesekali tampak meringis saat bergerak atau berpindah posisi
1 14.25 Menganjurkan pasien teknik non farmakologi (terapi relaksasi napas Dwi
dalam) terutama saat nyeri terasa
Respon :
Pasien mengikuti instruksi yang diberikan dengan baik
1 14.30 Melakukan injeksi dexketoprofen 1 ampul 50 mg Dwi
2 14.45 Mengobservasi adanya tanda infeksi Dwi
R: luka post operasi terpasang balutan, kondisi luka dan area sekitar luka
kering, pasien mengatakan nyeri di area bekas operasi dan memberat saat
bergerak
2 14.48 Meminta keluarga untuk melaporkan apabila terdapat tanda dan gejala Dwi
infeksi
R: keluarga pasien memahami arahan yang diberikan
2 14.50 Mengajarkan pasien dan keluarga cara mencuci tangan Dwi
R: pasien dan keluarga dapat mempraktikkan cara mencuci tangan yang
benar
2 14.55 Mengedukasi ibu untuk mengonsumsi nutrisi tinggi protein untuk Dwi
mempercepat penyembuhan luka
R: pasien memahami edukasi yang diberikan
3 15.00 Mengajarkan pasien menyusui bayi dengan teknik Laktasi yang benar Dwi
Respon:
Pasien dan keluarga kooperatif saat dijelaskan dan mencoba untuk
mempraktikkan
 3 15.05 Menyarankan pasien untuk memerah payudara dan melakukan pijatan pada Dwi
payudara agar ASI keluar
Respon:
Pasien memahami anjuran yang diberikan
3 15.10 Menyarankan pasien untuk meletakkan ASI pada kantong ASI dan Dwi
diberikan nama serta tanggal ASI dikeluarkan lalu diletakkan dalam tempat
yang diberi es batu.
Respon:
Pasien dan keluarga mengikuti saran yang diberikan
3 15.15 Memberikan dukungan kepada ibu untuk meningkatan nutrisi dan Dwi
mobilisasi secara bertahap
Respon :
Pasien memahami saran yang diberikan oleh perawat
23 Januari 1,2,3 21.00 Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan setelah kontak dengan pasien Maulid
2023
Shift Malam
1 21.01 Mengingatkan pasien terkait jadwal minum obat Maulid
Respon: pasien meminum obat deksketoprofen, 1 tablet sesuai dosis yang
telah diresepkan dokter
1,2,3 21.30 Membatasi jumlah pengunjung Maulid
Respon: keluarga pasien memahami dan mengikuti anjuran untuk hanya
menyisakan 1 orang yang menemani pasien didalam ruangan
1 21.35 Memfasilitas istirahat dan tidur Maulid
Respon: pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler yang
diberikan
1,2,3 05.00 Mengingatkan pasien terkait jadwal minum obat Maulid
 Repon: pasien meminum 1 tablet dexsamethazon, 1 tablet cefadroxil , dan
1 tablet dexketoprofen sesuai dosis yang telah diresepkan dokter
1,2,3 05.30 Observasi TTV Maulid
Respon: TD: 120/90, S: 36,70C, N: 84x/menit, RR: 19x/menit, SPO2: 98 %
1 05.35 Memonitor nyeri pasien Maulid
Respon: P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R: Bekas operasi SC, S: Skala nyeri 4 (NRS), T: Hilang
timbul, memberat saat digunakan bergerak
1 05.37 Memonitor efektifitas teknik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam Maulid
terhadap nyeri pasien
Respon: pasien mengatakan nafas dalam cukup membantu mengurangi
nyeri yang dirasakannya ketika nyerinya muncul
2 05.40 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Maulid
Respon: luka pasien terbalut kassa, tampak bersih dan kering, dengan
panjang ± 10 cm arah horizontal dibawah umbilicus. Tidak tampak
kemerahan, pembengkakan, dan keluar rembesan darah ataupun nanah di
sekitar luka operasi
1,2,3 05.43 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan Maulid
pasien
3 05.44 Mengingatkan pasien untuk memerah ASI untuk menjaga produksi ASI Maulid
dan kesehatan payudara
Respon: pasien memahami informasi yang diberikan dan menyiapkan
peralatan untuk memompa ASI serta kantong ASI
24 Januari 1,2,3 07.00 Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan setelah kontak dengan pasien Ilzam
2023
Shift Pagi
 1 07.01 Mengingatkan pasien terkait jadwal minum obat Ilzam
Respon: pasien meminum obat deksketoprofen, 1 tablet sesuai dosis yang
telah diresepkan dokter
1,2,3 07.30 Membatasi jumlah pengunjung Ilzam
Respon: keluarga pasien memahami dan mengikuti anjuran untuk hanya
menyisakan 1 orang yang menemani pasien didalam ruangan
2 08.40 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Ilzam
Respon: luka pasien terbalut kassa, tampak bersih dan kering, dengan
panjang ± 10 cm arah horizontal dibawah umbilicus. Tidak tampak
kemerahan, pembengkakan, dan keluar rembesan darah ataupun nanah di
sekitar luka operasi
1 09.35 Memonitor nyeri pasien Ilzam
Respon: P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R: Bekas operasi SC, S: Skala nyeri 4 (NRS), T: Hilang
timbul, memberat saat digunakan bergerak
1 09.37 Memonitor efektifitas teknik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam Ilzam
terhadap nyeri pasien
Respon: pasien mengatakan nafas dalam cukup membantu mengurangi
nyeri yang dirasakannya ketika nyerinya muncul
1 10.35 Memfasilitas istirahat dan tidur Ilzam
Respon: pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler yang
diberikan
1,2,3 11.30 Observasi TTV Ilzam
Respon: TD: 121/90, S: 36,50C, N: 90x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 100
%
1,2,3 13.00 Mengingatkan pasien terkait jadwal minum obat Ilzam
Repon: pasien meminum 1 tablet dexketoprofen sesuai dosis yang telah
 diresepkan dokter
1,2,3 13.43 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan Ilzam
pasien
24 Januari 1,2,3,4 15.40 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan Fitriyah
2023 lingkungan pasien
Shift Sore Respon :
Hand hygiene 5 moment dilakukan, tangan bersih
2 15.45 Melakukan pemeriksaan TTV pada pasien Fitriyah
Respon :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,20C
1 15.46 Menanyakan keluhan pasien Fitriyah
Respon :
Pasien mengeluhkan nyeri pada luka post operasinya
1 15.47 Menanyakan skala nyeri yang dirasakan pasien Fitriyah
Respon :
P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk, R: Bekas operasi SC, S: Skala nyeri 4 (NRS), T: Hilang timbul
1 15.48 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Fitriyah
Respon :
Pasien sesekali tampak meringis saat bergerak
1 15.49 Menganjurkan pasien teknik non farmakologi (terapi relaksasi napas Fitriyah
dalam)
 Respon :
Pasien mengikuti instruksi yang diberikan dengan baik
1 15.50 Membatasi jumlah pengunjung untuk memberikan kenyamanan dan pasien Fitriyah
dapat tidur dengan cukup
Respon:
Keluarga pasien memahami anjuran yang diberikan
2 15.51 Menganjurkan pasien untuk lebih sering melakukan mobilisasi secara Fitriyah
bertahap
Respon:
Pasien dapat melakukan miring kiri dan miring kanan, namun belum bisa
duduk secara mandiri dan belum bisa berdiri secara mandiri
2 15.52 Menjelaskan pentingnya mobilisasi dini secara bertahap kepada keluarga Fitriyah
dan pasien
Respon:
Pasien dan keluarga mengatakan memahami bahwa melatih bergerak dapat
membantu proses penyembuhan luka dengan cepat dan melatih otot-otot
agar tidak kaku
2 15.53 Memonitor kemampuan pasien dalam melakukan mobilisasi secara Fitriyah
bertahap
Respon:
Pasien tampak takut untuk melakukan miring kanan dengan mandiri
3 15.54 Mengobservasi adanya tanda infeksi Fitriyah
Respon:
Luka post operasi terpasang balutan, kondisi luka dan area sekitar luka
kering, pasien mengatakan nyeri di area bekas operasi, pasien juga
 mengatakan perih di area luka
2 15.55 Memonitor kemampuan pasien dalam melakukan mobilisasi secara Fitriyah
bertahap
Respon:
Pasien duduk dibantu oleh keluarga

2 15.56 Memonitor intake makanan Fitriyah

Respon:
Pasien mengatakan ia menghabiskan setengah porsi
2 15.57 Menyarankan pasien menghabiskan makanan dengan makan sedikit tapi Fitriyah
sering dan jelaskan mobilisasi dini
Respon:
Pasien dan keluarga memahami anjuran yang diberikan
4 15.58 Mengajarkan pasien menyusui bayi dengan teknik Laktasi yang benar Fitriyah
Respon:
Pasien dan keluarga kooperatif saat dijelaskan dan mencoba untuk
mempraktikkan arahan yang disarankan
4 16.00 Menyarankan pasien untuk memerah payudara dan melakukan pijatan pada Fitriyah
payudara agar ASI keluar
Respon:
Pasien memahami anjuran yang diberikan
4 16.05 Menyarankan pasien untuk meletakkan ASI pada kantong ASI dan Fitriyah
diberikan nama serta tanggal ASI dikeluarkan lalu diletakkan dalam tempat
yang diberi es batu.
Respon:
Pasien dan keluarga mengikuti saran yang diberikan
 2,4 16.10 Memberikan dukungan kepada ibu untuk meningkatan nutrisi dan Fitriyah
mobilisasi secara bertahap
Respon :
Pasien memahami saran yang diberikan oleh perawat
24 Januari 1,2,3 21.00 Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan setelah kontak dengan pasien Farel
2023
Shift Malam
1 21.01 Mengingatkan pasien terkait jadwal minum obat Farel
Respon: pasien meminum obat deksketoprofen, 1 tablet sesuai dosis yang
telah diresepkan dokter
1,2,3 21.30 Membatasi jumlah pengunjung Farel
Respon: keluarga pasien memahami dan mengikuti anjuran untuk hanya
menyisakan 1 orang yang menemani pasien didalam ruangan
1 21.35 Memfasilitas istirahat dan tidur Farel
Respon: pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler yang
diberikan
1,2,3 05.00 Mengingatkan pasien terkait jadwal minum obat Farel
Repon: pasien meminum 1 tablet dexsamethazon, 1 tablet cefadroxil , dan
1 tablet dexketoprofen sesuai dosis yang telah diresepkan dokter
1,2,3 05.30 Observasi TTV Farel
Respon: TD: 110/80, S: 36,70C, N: 85x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98%
1 05.35 Memonitor nyeri pasien Farel
Respon: P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R: Bekas operasi SC, S: Skala nyeri 4 (NRS), T: Hilang
timbul, memberat saat digunakan bergerak
1 05.37 Memonitor efektifitas teknik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam Farel
terhadap nyeri pasien
 Respon: pasien mengatakan nafas dalam cukup membantu mengurangi
nyeri yang dirasakannya ketika nyerinya muncul
2 05.40 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Farel
Respon: luka pasien terbalut kassa, tampak bersih dan kering, dengan
panjang ± 10 cm arah horizontal dibawah umbilicus. Tidak tampak
kemerahan, pembengkakan, dan keluar rembesan darah ataupun nanah di
sekitar luka operasi
1,2,3 05.43 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan Farel
pasien
3 05.44 Mengingatkan pasien untuk memerah ASI untuk menjaga produksi ASI Farel
dan kesehatan payudara
Respon: pasien memahami informasi yang diberikan dan menyiapkan
peralatan untuk memompa ASI serta kantong ASI
25 Januari 1,2,3 07.00 Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan setelah kontak dengan pasien Lulu
2023
Shift Pagi Respon : hand hygiene 5 moment dilakukan, tangan bersih
1 07.05 Mengingatkan pasien terkait jadwal minum obat Lulu
Respon: pasien meminum obat deksketoprofen, 1 tablet sesuai dosis yang
telah diresepkan dokter
1,2,3 07.35 Membatasi jumlah pengunjung Lulu
Respon: keluarga pasien memahami dan mengikuti anjuran yang diberikan
2 08.20 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Lulu
Respon: luka pasien terbalut kassa, tampak bersih dan kering, dengan
panjang ± 10 cm arah horizontal dibawah umbilicus. Tidak tampak
kemerahan, pembengkakan, dan keluar rembesan darah ataupun nanah di
sekitar luka operasi
 1 09.45 Memonitor nyeri pasien Lulu
Respon: P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R: Bekas operasi SC, S: Skala nyeri 3 (NRS), T: Hilang
timbul, memberat saat digunakan bergerak
1 09.50 Memonitor efektifitas teknik nonfarmakologi relaksasi nafas dalam Lulu
terhadap nyeri pasien
Respon: pasien mengatakan nyerinya berkurang saat melakukan nafas
dalam, dan pasien juga mengatakan menjadi lebih rileks
1 10.55 Memfasilitas istirahat dan tidur Lulu
Respon: pasien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler yang
diberikan dan dapat tidur dengan nyenyak saat tirai ditutup dan suasana
kamar tidak ramai
1,2,3 12.00 Observasi TTV Lulu
Respon: TD: 110/80, S: 36,70C, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 99 %
1,2,3 13.00 Mengingatkan pasien terkait jadwal minum obat Lulu
Repon: pasien meminum 1 tablet dexketoprofen sesuai dosis yang telah
diresepkan dokter
1,2,3 13.43 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan Lulu
pasien
Respon : hand hygiene 5 moment dilakukan, tangan bersih

EVALUASI KEPERAWATAN
 NO.
TGL JAM EVALUASI KEPERAWATAN
DX
23 20.00 D.0077 S :
Januari WIB - Pasien mengatakan nyerinya berkurang setelah pemberian obat
2023 - Pasien mengatakan dengan menerapkan teknik tarik napas dalam saat akan berpindah posisi dapat
(Shift memperingan nyeri yang dirasakan
Sore) - P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: Bekas operasi
SC, S: Skala nyeri 4 (NRS), T: Hilang timbul
O:
- Keadaan umum pasien cukup
- Kesadaran composmentis dengan GCS E4V5M6
- Pasien masih tampak meringis bergerak
- TD: 120/80, S: 36,50C, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 99 %
A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lannjutkan intervensi manajemen nyeri
20.00 D.0142 S :
WIB - Pasien memahami anjuran dari perawat terkait konsumsi nutrisi yang mengandung protein seperti
putih telur untuk meningkatkan penyembuhan luka post op SC
- Pasien memahami anjuran dari perawat untuk mencuci tangan sebelum melakukan aktivitas
O:
- Kassa tampak bersih, dengan panjang ± 10 cm arah horizontal dibawah umbilicus
- Tidak tampak kemerahan di sekitar luka operasi
- Tanda-tanda vital
 TD: 120/80, S: 36,50C, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 99 %

A:
Masalah keperawatan risiko Infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi dan perawatan luka
20.00 D.0029 S :
WIB - Pasien mengatakan ASI nya keluar namun sedikit
- Pasien mengatakan mengerti anjuran yang diberikan perawat untuk mengirimkan ASI ke ruang
perinatologi tempat bayinya dirawat
O:
- Pasien kooperatif dalam melakukan laktasi
- Pasien dan keluarga tampak memahami saran yang diberikan
- Tanda-tanda vital
TD: 120/80, S: 36,50C, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 99 %
A:
Masalah keperawatan menyusui tidak efektif teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi manajemen laktasi secara mandiri dan transfer ASI selama bayi di perinatologi
23 06.30 D.0077 S :
Januari WIB - Pasien mengatakan nyerinya masih sering tiba tiba muncul, terutama saat bergerak
2023 - Pasien mengatakan teknik napas dalam yang telah diajarkan cukup membantumengurangi
(Shift nyerinya saat bergerak
Malam - Pasien mengatakan tetap mengubah posisi tiap 2 jam dan belajar duduk seperti yang telah
) dianjurkan meskipun nyeri
- P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: Bekas operasi
 SC, S: Skala nyeri 4 (NRS), T: Hilang timbul, memberat saat digunakan bergerak
O:
- Keadaan umum pasien cukup
- Kesadaran composmentis dengan GCS E4V5M6
- Pasien masih tampak meringis bergerak
- TTV
TD: 120/90, S: 36,70C, N: 84x/menit, RR: 19x/menit, SPO2: 98 %
A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
06.30 D.0142 S :
WIB - Pasien mengatakan keluarganya telah menyiapkan telur sebagai protein tambahan seperti yang
dianjurkan
- Pasien mengatakan telah mengikuti anjuran untuk selalu mencuci tangan sebelum melakukan
aktivitas
O:
- Kassa tampak bersih dan kering, dengan panjang ± 10 cm arah horizontal dibawah umbilicus
- Tidak tampak kemerahan, pembengkakan, dan keluar rembesan darah ataupun nanah di sekitar
luka operasi
- Tanda-tanda vital
TD: 120/90, S: 36,70C, N: 84x/menit, RR: 19x/menit, SPO2: 98 %
A:
Masalah keperawatan risiko Infeksi teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi dan perawatan luka
06.30 D.0029 S :
WIB - Pasien mengatakan ASI nya sudah keluar
- Pasien mengatakan telah mengikuti anjuran yang diberikan untuk mengirimkan ASI ke ruang
perinatologi tempat bayinya dirawat
O:
- Pasien terlihat melakukan laktasi seperti yang diajarkan
- Keluarga pasien tampak berperan aktif membantu ketika pasien membutuhkan bantuan
- Tanda-tanda vital
TD: 120/90, S: 36,70C, N: 84x/menit, RR: 19x/menit, SPO2: 98 %
A:
Masalah keperawatan menyusui tidak efektif teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi manajemen laktasi secara mandiri dan transfer ASI selama bayi di perinatologi
24 13.50 D.0077 S :
Januari WIB - Pasien mengatakan nyerinya masih sering tiba tiba muncul, terutama saat bergerak
2023 - Pasien mengatakan teknik napas dalam yang telah diajarkan cukup membantumengurangi
(Shift nyerinya saat bergerak
Pagi) - Pasien mengatakan tetap mengubah posisi tiap 2 jam dan belajar duduk seperti yang telah
dianjurkan meskipun nyeri
- P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: Bekas operasi
SC, S: Skala nyeri 4 (NRS), T: Hilang timbul, memberat saat digunakan bergerak
O:
- Keadaan umum pasien cukup
- Kesadaran composmentis dengan GCS E4V5M6
 - Pasien masih tampak meringis bergerak
- Tanda-tanda vital
TD: 121/90, S: 36,50C, N: 90x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98 %
A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
13.50 D.0142 S :
WIB - Pasien mengatakan keluarganya telah menyiapkan telur sebagai protein tambahan seperti yang
dianjurkan
- Pasien mengatakan telah mengikuti anjuran untuk selalu mencuci tangan sebelum melakukan
aktivitas
O:
- Kassa tampak bersih dan kering, dengan panjang ± 10 cm arah horizontal dibawah umbilicus
- Tidak tampak kemerahan, pembengkakan, dan keluar rembesan darah ataupun nanah di sekitar
luka operasi
- Tanda-tanda vital
TD: 121/90, S: 36,50C, N: 90x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98 %
A:
Masalah keperawatan risiko Infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi dan perawatan luka
13.50 D.0029 S :
WIB - Pasien mengatakan ASI nya sudah keluar
- Pasien mengatakan telah mengikuti anjuran yang diberikan untuk mengirimkan ASI ke ruang
 perinatologi tempat bayinya dirawat
O:
- Pasien terlihat melakukan laktasi seperti yang diajarkan
- Keluarga pasien tampak berperan aktif membantu ketika pasien membutuhkan bantuan
- Tanda-tanda vital
TD: 121/90, S: 36,50C, N: 90x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98 %
A:
Masalah keperawatan menyusui tidak efektif teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi manajemen laktasi secara mandiri dan transfer ASI selama bayi di perinatologi
24 16.00 D.0077 S :
Januari WIB - Pasien mengatakan saat melakukan tarik napas dalam nyerinya berkurang, namun masih terasa
2023 nyeri pada bagian luka operasi
(Shift - P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: Bekas operasi
Sore) SC, S: Skala nyeri 4 (NRS), T: Hilang timbul
O:
- Pasien masih tampak meringis bergerak
- Pasien tampak gelisah
- TD: 110/80, S: 36,20C, N: 78 x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98 %
A:
Nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lannjutkan intervensi manajemen nyeri dengan terapi tarik napas dalam dan rutin minum obat
dexketoprofen
16.10 D.0142 S :
 WIB Pasien paham dengan materi yang dijelaskan
O:
- Kassa tampak bersih, dengan panjang ± 10 cm arah horizontal dibawah umbilicus
- Tidak tampak kemerahan di sekitar luka operasi
- Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
- Tanda-tanda vital
TD: 110/80, S: 36,60C, N: 85 x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 97 %
A : Risiko Infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi dan perawatan luka
16.15 D.0029 S :
WIB - Pasien mengatakan ASI nya keluar namun sedikit
- Pasien mengatakan mengerti anjuran yang diberikan perawat untuk mengirimkan ASI ke perin
O:
- Pasien kooperatif dalam melakukan laktasi
- Pasien dan keluarga tampak memahami saran yang diberikan
- Tanda-tanda vital
TD: 110/80, S: 36,60C, N: 85 x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 97 %
A : Menyusui Tidak Efektif teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi manajemen laktasi secara mandiri dan transfer ASI selama bayi di perinatologi
25 06.30 D.0077 S :
Januari WIB - Pasien mengatakan nyerinya sudah sangat berkurang, dan tidak takut untuk bergerak
2023 - Pasien mengatakan teknik napas dalam yang telah diajarkan cukup membantu mengurangi
(Shift nyerinya saat bergerak
Malam - Pasien mengatakan tetap mengubah posisi tiap 2 jam dan belajar duduk seperti yang telah
) dianjurkan dan nyeri sudah tidak begitu menggangu
- P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: Bekas operasi
SC, S: Skala nyeri 3 (NRS), T: Hilang timbul, tidak memberat saat digunakan bergerak
O:
- Keadaan umum pasien cukup
- Kesadaran composmentis dengan GCS E4V5M6
- Pasien ceria tidak meringis bergerak
- TTV
TD: 110/90, S: 36,70C, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98 %
A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
Lanjutkan terapi farmakologi antinyeri
06.30 D.0142 S :
WIB - Pasien mengatakan keluarganya telah menyiapkan telur sebagai protein tambahan seperti yang
dianjurkan
- Pasien mengatakan telah mengikuti anjuran untuk selalu mencuci tangan sebelum melakukan
aktivitas
O:
- Kassa tampak bersih dan kering, dengan panjang ± 10 cm arah horizontal dibawah umbilicus
- Tidak tampak kemerahan, pembengkakan, dan keluar rembesan darah ataupun nanah di sekitar
luka operasi
- Tanda-tanda vital
 TD: 110/90, S: 36,70C, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98 %
A:
Masalah keperawatan risiko Infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi dan perawatan luka
06.30 D.0029 S :
WIB - Pasien mengatakan ASI nya sudah keluar
- Pasien mengatakan telah mengikuti anjuran yang diberikan untuk mengirimkan ASI ke ruang
perinatologi tempat bayinya dirawat
O:
- Pasien terlihat melakukan laktasi seperti yang diajarkan
- Keluarga pasien tampak berperan aktif membantu ketika pasien membutuhkan bantuan
- Tanda-tanda vital
TD: 110/90, S: 36,70C, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98%
A:
Masalah keperawatan menyusui tidak efektif teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi manajemen laktasi secara mandiri dan transfer ASI selama bayi di perinatologi
25 13.40 D.0077 S :
Januari WIB - Pasien mengatakan saat melakukan tarik napas dalam nyerinya berkurang, namun masih terasa
2023 nyeri pada bagian luka operasi tapi tidak separah kemarin
(Shift - P: Post operasi SC atas indikasi APB ec. PLR, Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: Bekas operasi
Pagi) SC, S: Skala nyeri 3 (NRS), T: Hilang timbul
O:
- Pasien masih tampak sesekali meringis saat bergerak
 - TD: 110/80, S: 36,40C, N: 86 x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98 %
A:
Nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lannjutkan intervensi manajemen nyeri dengan terapi tarik napas dalam dan rutin minum obat
dexketoprofen
14.25 D.0142 S :
WIB Pasien mengatakan tidak gatal dan perih pada luka bekas operasi
O:
- Kassa tampak bersih, dengan panjang ± 10 cm arah horizontal dibawah umbilicus
- Tidak tampak kemerahan di sekitar luka operasi
- Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
- Tanda-tanda vital
TD: 110/80, S: 36,40C, N: 86 x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98 %
A : Risiko Infeksi teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi pencegahan infeksi dan perawatan luka
14.30 D.0029 S :
WIB - Pasien mengatakan ASI nya keluar namun sedikit
- Pasien mengatakan mengerti anjuran yang diberikan perawat untuk mengirimkan ASI ke perin
O:
- Pasien kooperatif dalam melakukan laktasi
- Pasien dan keluarga tampak memahami saran yang diberikan
- Tanda-tanda vital
TD: 110/80, S: 36,40C, N: 86 x/menit, RR: 20x/menit, SPO2: 98 %
A : Menyusui Tidak Efektif teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi manajemen laktasi secara mandiri dan transfer ASI selama bayi di perinatologi