Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP- RS Internal

Manajemen Risiko Klinik dan Keselamatan Pasien

Dosen :

dr. Arjaty W. Daud, MARS

Nama : Felicia Arihta Hosiana (20190309091)

Mutia Oktira (20190309092)

Nolanda Susana Unwawirka (20190309093)

Kelompok 8

Kelas : C

PROGRAM PASCA SARJANA

MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ESA UNGGUL

JAKARTA

2020
Soal Nomor 1

Laporan Kasus Salah Transfusi

Tn. Agus, pasien ASKES umur 40 th, MR : 03 05 99, masuk ke RS X sebuah RS Pemerintah
di daerah Sumatra dengan Hematemesis pada tanggal 10 Juli 2008 jam 20.30 WIB. Pasien
dirawat di Ruang Kutilang (Rungan penyakit dalam). Tanggal 11 Juli 2008 jam 06.30 WIB,
Tn. Agus akan mendapatkan transfusi darah, keluarga pasien segera mengambil darah ke
Bank darah, kemudian diberikan kepada perawat Ruang Kutilang.
Jam 07.15 WIB darah dimasukkan kepada pasien. Jam 07.25 WIB perawat ruangan
Kutilang mendapat telepon dari Petugas Bank Darah yang memberi tahu bahwa darah
yang diberikan kepada Tn Agus segera dihentikan karena ada kekeliruan dalam
pemberian darah oleh petugas Bank Darah kepada keluarga pasien.
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, Perawat segera menghentikan transfusi
darah dan melaporkan kepada dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Setelah di
periksa dokter, pasien mengeluh agak pusing dan timbul kemerahan di lengan dan kaki.
Dokter segera memberikan terapi untuk mencegah terjadi reaksi yang lebih berat pada
pasien.
Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun yang lalu, tapi belum pernah dilakukan analisa dan
tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Soal Nomor 2

Laporan Kasus

Nn. Gita, pasien PRIBADI umur 25 th, MR : 31 88 55, masuk ke RS X sebuah RS Swasta di
daerah Jakarta Selatan pada tanggal 3 Juni 2017. Pasien datang berobat di Poli Gigi dan Poli
Umum. Pasien tidak mengatakan kepada dokter Poli Umum tujuan ke 2, kalau yang
bersangkutan sudah berobat di Poli lain dan mendapat resep obat. Dokter pemeriksa di
Poli selanjutnya atau Poli Kedua juga tidak melihat rekam medis Poli lain. Pasien
mendapat 2 resep obat dengan 2 antibiotika. Tindakan yang dilakukan segera setelah
kejadian, Petugas Farmasi melakukan konfirmasi kedua mengenai resep tersebut kepada
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang bersangkutan bahwa pasien mendapat
terapi dengan 1 antiobiotika saja. Kejadian seperti ini pernah terjadi satu tahun yang lalu,
tapi belum pernah dilakukan analisa dan tindakan untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
Jawaban soal kasus No 1 :

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit X

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA KARAKTERISTIK PASIEN

Nama : Tn. A
No MR : 03 05 99 Ruangan : Kutilang
Umur * : 􀂅0-1 bulan 􀂅> 1 bulan – 1 tahun
􀂅> 1 tahun – 5 tahun 􀂅> 5 tahun – 15 tahun
􀂅> 15 tahun – 30 tahun 􀂅> 30 tahun – 65 tahun
􀂅> 65 tahun

Jenis kelamin : 􀂅Laki-laki 􀂅Perempuan

Penanggung biaya pasien :

􀂅Pribadi 􀂅Asuransi Swasta
􀂅BPJS 􀂅Lainnya (sebutkan)

Tanggal mendapatkan Pelayanan : 10 Juli 2008 Jam 20.30 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 11 Juli 2008 Jam 07.15 WIB

2.Insiden : Salah dalam proses pemberian darah

3. Kronologis Insiden
Jam 07.15 WIB darah dimasukkan kepada pasien oleh perawat ruangan Kutilang.
Jam 07.25 WIB perawat ruangan Kutilang  mendapat telepon dari Petugas  Bank
Darah yang memberi tahu bahwa darah yang diberikan kepada Tn. A segera
dihentikan karena ada kekeliruan dalam pemberian darah oleh petugas Bank Darah
kepada keluarga pasien.

4. Jenis Insiden* :
 􀂅Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
􀂅 Kejadian Tidak Cedera / KTC
􀂅 Kondisi Potensi cedera serius (significant) (KPC)

5. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ........................................................................................................... (sebutkan)

6. Dampak / Akibat Insiden Terhadap Pasien* : (lihat Grading Matriks)

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

7. Probabilitas : (lihat Grading Matriks)

􀂅 Sangat jarang
􀂅 Jarang
􀂅 Mungkin
􀂅 Sering
􀂅 Sangat sering

8. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya (Petugas Bank Darah)
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

9. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
 􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

10. Tempat Insiden

Lokasi kejadian Ruang Kutilang

11. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab Bank Darah

12. Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Perawat segera menghentikan transfusi darah dan melaporkan kepada dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Dokter segera memberikan terapi untuk
mencegah terjadi reaksi yang lebih berat pada pasien.

13. Tindak lanjut setelah insiden dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri dari : Dokter dan Perawat Ruangan Kutilang
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas
lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun yang lalu, tapi belum pernah dilakukan analisa
dan tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Pembuat Laporan : Br. Ani Penerima Laporan :Ketua PMKP

Paraf : xx Paraf : xx
Tgl Lapor :12 Juli 2008 Tgl terima : 12 Juli 2008

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

NB.
* : pilih satu jawaban
TIpe Insiden : di isi setelah dilakukan Investigasi.
Jawaban soal kasus No 2 :

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit X

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA KARAKTERISTIK PASIEN

Nama : Nn. G
No MR : 31 88 55 Ruangan :
Umur * : 􀂅0-1 bulan 􀂅> 1 bulan – 1 tahun
􀂅> 1 tahun – 5 tahun 􀂅> 5 tahun – 15 tahun
􀂅> 15 tahun – 30 tahun 􀂅> 30 tahun – 65 tahun
􀂅> 65 tahun

Jenis kelamin : 􀂅Laki-laki 􀂅Perempuan

Penanggung biaya pasien :

􀂅Pribadi 􀂅Asuransi Swasta
􀂅BPJS 􀂅Lainnya (sebutkan)

Tanggal mendapatkan Pelayanan : 3 Juni 2018

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 3 Juni 2018

2.Insiden : Pemberian 2 antibiotika berbeda pada 2 resep

3. Kronologis Insiden
Tanggal 3 Juni 2017, pasien datang berobat ke Poli Gigi dan Poli Umum. Pasien tidak
mengatakan kepada dokter Poli Umum tujuan ke 2, kalau pasien yang bersangkutan
sudah berobat di Poli lain dan mendapat resep obat. Dokter pemeriksa di Poli
selanjutnya atau Poli Kedua juga tidak melihat rekam medis Poli lain. Pasien mendapat
2 resep obat dengan 2 antibiotika.
4. Jenis Insiden* :
􀂅Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
􀂅 Kejadian Tidak Cedera / KTC
􀂅 Kondisi Potensi cedera serius (significant) (KPC)
5. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain Poli Umum

6. Dampak / Akibat Insiden Terhadap Pasien* : (lihat Grading Matriks)

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

7. Probabilitas : (lihat Grading Matriks)

􀂅 Sangat jarang
􀂅 Jarang
􀂅 Mungkin
􀂅 Sering
􀂅 Sangat sering

8. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya (Petugas Farmasi)
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

9. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
 􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain .............................................................................................................(sebutkan)

10. Tempat Insiden

Lokasi kejadian Farmasi

11. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab Poli Umum

12. Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Petugas Farmasi melakukan konfirmasi kedua mengenai resep tersebut kepada
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang bersangkutan bahwa pasien
mendapat terapi dengan 1 antiobiotika saja.

13. Tindak lanjut setelah insiden dilakukan oleh* :

􀂅 Tim : terdiri dari : Dokter dan Petugas Farmasi
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas
lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Kejadian seperti ini pernah terjadi satu tahun yang lalu, tapi belum pernah
dilakukan analisa dan tindakan untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.

Pembuat Laporan : Br. Santy Penerima Laporan :Ketua PMKP

Paraf : xx Paraf : xx
Tgl Lapor : 4 Juni 2018 Tgl terima : 4 Juni 2018

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

NB.
* : pilih satu jawaban
TIpe Insiden : di isi setelah dilakukan Investigasi.