KLINIK NUR INSAN

Jln. Raya Gambarsari Rt.006/Rw.002 Pagaden Subang

Telp.085317642622 Kode Pos. 41252
No Izin 445.5.2 / 008 / Dinkes / KRI / XII / 2017

FORM LAPORAN INSIDEN (INTERNAL)

KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN KLINIK NUR INSAN
1. Data Pasien

- Nama :

- No. RM :

- Umur :

- Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan

- Penanggung Biaya Pasien : Pribadi / BPJS / Asuransi Swasta / Lainnya

…………………..

- Tgl masuk klinik :

- Diagnosa :

2. Rincian kejadian :

- Tanggal dan waktu insiden :

- Insiden :

- Kronologi Insiden :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

- Jenis insiden :
Kejadian Nyaris Cidera / KNC
Kejadian Tidak diharapkan
Kejadian Tidak Cidera / KTC
Kejadian Potensial Cidera / KPC

- Orang pertama yang melaporkan Insiden :

Karyawan / dokter / perawat

 Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain
- Insiden Menyangkut Pasien

Pasien Rawat Inap

Pasien IGD
Pasien Rawat Jalan
Lain-lain
- Tempat Insiden (Unit Kerja)
Lokasi Kejadian
- Unit kerja penyebab

- Akibat Insiden Terhadap pasien

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak Ada Cedera
- Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya

- Tindakan dilakukan oleh

Dokter
Perawat
Petugas lainnya

- Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat lain ?

YA
TIDAK

Apabila ya, isi bagian di bawah ini

Kapan ?
Langkah / Tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulang kejadian yang sama ?
Mengetahui
Direktur Penerima
laporan
Paraf Paraf

Tgl Lapor : Tgl terima :