Nama : (L/P)*

Tanggal Lahir :

NO. RM :
UNIVERSITAS NURUL JADID
NIK :

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

PENCEGAHAN RESIKO JATUH

Pemberian Informasi
Penerima Informasi
No Jenis Informasi Beri tanda (√) bila sudah
diinformasikan
Risiko Tinggi
1. Memberikan tanda pengenal warna kuning
sebagai tanda pasien risiko jatuh
I 2. Memberikan tanda lambang segitiga pada pasien
risiko jatuh dengan latar belakang merah
3. Memasang pengaman tempat tidur pasien
4. Observasi pada pasien
5. Menempatkan pasien ditempat yang aman
6. Memberikan pencahayaan lampu yang cukup
7. Menjaga lantai untuk tetap bersih dan kering
Risiko Sedang
1. Memberikan tanda pengenal warna kuning
sebagai tanda pasien risiko jatuh
II 2. Memberikan tanda lambang segitiga pada pasien
risiko jatuh dengan latar belakang merah
3. Memasang pengaman tempat tidur pasien
4. Menggunakan lampu pada malam hari sebagai
pencahayaan tambahan
5. Menjaga lantai untuk tetap bersih dan kering
Risiko rendah
1. Memberi penerangan yang cukup pada tempat
III perawatan
2. Menjaga lantai untuk tetap bersih dan kering
3. Memberikan informasi dan edukasi kepada
pasien dan atau anggota keluarga untuk
mencegah pasien jatuh
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- Pemberi Tanda Tangan
hal diatas secara benar dan jelas, dan memberikan Informasi
kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi
(Nama)
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah Penerima Tanda Tangan
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Informasi
tanda di kolom kanan dan telah memahaminya
(Nama)
*bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
*) Coret yang tidak perlu FRM/107/Rev.00/RI/2019