PEMBERIAN INFORMASI

Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Jenis Informasi Isi Informasi (V)
1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan
4. Indikasi Tindakan
5. Tatacara Tindakan
6. Tujuan Tindakan
7. Risiko Tindakan
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan Tanda Tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas dan telah Tanda Tangan
memahami informasi yang diberikan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak memenuhi syarat untuk menerima informasi maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat