JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

Diagnosa (Diagnosa utama dan

1
diagnosa banding)

2 Dasar diagnosis

3 Tindakan kedokteran

4 Indikasi tindakan

5 Tata cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif dan resiko

11 Lain - lain

Dengan ini menyatakan hal - hal di atas secara benar dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda / paraf kolom di kanannya, dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 TANDA (V) / PARAF
PENERIMA INFORMASI

TTD pemberi informasi

TTD pemberi informasi

ka penerima informasi adalah wali

 PENDIDIKAN ATAU PENYULUHAN SUDAH
NO NAMA PASIEN TANGGAL
DIPAHAMI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PETUGAS PENYAMPAI PENDIDIKAN
ATAU PENYULUHAN