INFORMED CONSENT

PASIEN DENGAN KATEGORI PROBABLE DAN POSITIF COVID 19

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan
Nama Pasien :
No. RM :
JENIS INFORMASI TANDA ()
1 Pasien yang sedang dalam perawatan boleh membawa barang pribadi secukupnya dan
diperbolehkan membawa telepon seluler
2 Pasien akan dilakukan perawatan diruang khusus (ruang isolasi) RSUD dr.R.Soedjono Selong dan
akan menjalani serangkaian pemeriksaan (swab hidung/tenggorokan) untuk penegakan diagnosa
3 Pasien pada kondisi tertentu boleh ditunggu oleh maksimal 1 orang keluarga yang tetap berada
dalam ruang isolasi bersama pasien tanpa bergantian. Penunggu pasien menggunakan Masker yang
telah disediakan.
Syarat penunggu :
1. Diutamakan berusia 20-35 tahun
2. Tidak memiliki riwayat penyakit tertentu (DM,TBC,Hipertensi, Gastritis, Jantung)
3. Tidak dalam keadaan hamil
4. Bersedia menunggu hingga pasien dinyatakan boleh pulang/pindah dari ruang isolasi
5. Bersedia dilakukan pemeriksaan (swab hidung/tenggorokan) sewaktu-waktu bila diperlukan.
4 Pasien dalam pengawasan memiliki risiko perburukan kondisi dengan gejala sesak nafas yang
memberat. Dalam hal ini perlu perawatan intensive dan diperlukan tindakan pemasangan alat bantu
nafas untuk mendukung fungsi pernafasan (VENTILATOR), maka diperlukan perawatan di ruang ICU
5 Pasien yang mengalami perburukan berisiko mengalami kematian selama perawatan, dan bila hal
tersebut terjadi, keluarga wajib mengikuti prosedur perawatan jenazah sebagai jenazah infeksius
sesuai Standar Prosedur Operasioanl (SPO) yang berlaku di RS
6 Mengingat ini adalah pandemik, maka aturan dan perundang-undangan UU No.6 tahun 2018
tentang Kekarantinaan Kesehatan yang mewajibkan dilakukan isolasi pasien untuk mencegah
penularan.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan telah Tanda Tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya/berdiskusi

(Pemberi Informasi)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi diatas dan telah memahaminya. Tanda Tangan

(Penerima Informasi)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan Pasien :

Saya telah SETUJU dan MENGERTI penuhnya tentang tujuan, jenis dan perlunya tindakan yang telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan.
Selong,........................... 2021

Yang Menyatakan, Saksi Pihak Pasien, Saksi Pihak Rumah Sakit

(......................................................) (.......................................................) (.............................................................)

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap