CARA-CARA

MENDOKUMENTASIKAN
MENEJEMEN RISIKO
 SITUASI YANG BERISIKO
1. Kesalahan pengobatan dan tindakan
yang bisa menimbulkan cidera
2. Gagal atau menunda tindakan
karena kurangnya pengkajian atau
menunda tindakan
3. Mengakhiri tindakan tanpa
sepengetahuan pasien kecuali bila
ada tanda DNR dan No Code
 SITUASI YANG BERISIKO
4. Membuka atau membongkar barang-
barang milik pasien
5. Tidak mengikuti kemauan pasien,
misalnya seperti yang tertulis dalam
surat wasiat.
6. Tidak memperhatikan privacy pasien,
membuka data pasien tanpa izin
7. Gagal memantau kondisi pasien
 SITUASI YANG BERISIKO
8. Salah pasien
9. Memberikan informasi tidak lengkap
pada saat meminta Informed
Consent.
10.Tidak memberikan informasi yang
benar dari berbagai sumber.
 Mengurangi risiko
Dengan meningkatkan komunikasi
dengan pasien/keluarga dan dengan
sesama tim kesehatan.

Komunikasi jangan tidak

didokumentasikan dalam catatan
perawat atau dokumentasir rumah
sakit
 Elemen dokumentasi situasi
berisiko
Terkini dan bisa memberi gambaran
kejadian
Jelas dan lengkap
Akurat dan obyektif
Relevan dan ada waktu jelas
Logis dan bisa dimengerti
 Elemen dokumentasi situasi
berisiko
Gambaran pasien :
Apa yang terlihat (posisi pasien, warna
kulit, luka)
Apa yang terdengar (suara napas,
keluhan pasien, rintihannya)
Apa yang tercium (melena, bau napas)
Apa yang terasa (ekstremitas dingin,
krepitus, bengkak)
 Elemen dokumentasi situasi
berisiko
Gambaran pasien :
Kondisi pasien, misalnya pakai traksi
Bagaimana responnya setelah diberi
tindakan
Apa yang dilakukan untuk melindungi
pasien (pasang penghalang, diikat)
Apa yang dilakukan untuk
mengamankan barang-barang pasien
Cara-cara mendokumentasikan
kejadian luar biasa
Kejadian luar biasa adalah suatu kejadian
yang terjadi tiba-tiba dan bukan merupakan
bagian dari prosedur pengobatan.

Contoh kejadian luar biasa

Jatuh
Salah obat
Salah tindakan
Pasien kehilangan barangnya
Lingkungan tidak aman
Peralatan tidak prima
Cara-cara mendokumentasikan
kejadian luar biasa
Contoh kejadian luar biasa
Perilaku pasien sendiri misalnya
tertumpah air panas, jatuh karena
mengambil benda yang terlalu jauh
Keluhan dari pasien, pengunjung
Ancaman dari atau ke pasien,
keluarga, berasal dari pengunjung
Efek samping obat atau tindakan
Cara-cara mendokumentasikan
kejadian luar biasa
1. Data dasar
Nama orang yang terlibat (pasien,
pengunjung, karyawan)
Nama ruangan dan rumah sakit
Jam dan tanggal
Tepatnya lokasi kejadian
Lingkungan, penerangan, status
pasien pada kejadian
Cara-cara mendokumentasikan
kejadian luar biasa
1. Data dasar
Lingkungan, penerangan, status
pasien pada kejadian (sadar,
pingsan, bingung), posisi tempat
tidur, posisi penghalang tempat
tidur, alat-alat yang dipakai
Jenis kejadian (jatuh, salah obat,
salah tindakan)
Cara-cara mendokumentasikan
kejadian luar biasa
1. Data dasar
Jenis kelamin, umur, status
perkawinan, diagnosa, status
kesehatan, status mental,
kecacatan/keterbatasan
Orang-orang yang mengetahui
kejadian
Nama, alamat, telepon saksi
Cara-cara mendokumentasikan
kejadian luar biasa
2. Gambaran kejadian
o Jelas, obyektif, narasi dengan
menggambarkan secara rinci tanpa
ada perasaan bersalah atau
menyalahkan orang lain.
o Penyebab utama (bila diketahui),
juga penuturan dari pasien,
pengunjung dan saksi
Cara-cara mendokumentasikan
kejadian luar biasa
2. Gambaran kejadian
o Tanda-tanda vital pasien
o Tingkat kesadaran pasien
o Apakah ada luka, pendarahan, patah tulang
o Keluhan (nyeri, pusing)
o Bantuan yang diberikan
o Respon pasien terhadap tindakan
o Dokter atau siapa saja yang diberitahu
o Nama orang, bagian yang membuat
laporanw
Cara-cara mendokumentasikan
kejadian luar biasa
3. Pernyataan dokter
Jam dan tanggal
Status pasien
Kondisi pasien setelah diberi
tindakan
Tanda tangan dokter
 DOKUMENTASI PERINTAH
MELALUI TELEPON ATAU
PERINTAH LISAN
Perintah lisan adalah perintah
langsung, berhubungan dengan
pasien, disampaikan pada saat tatap
muka antara dokter dan perawat

Perintah lisan ini harus

ditandatangani dokter, tidak lebih
dari 24 jam setelah disampaikan
 DOKUMENTASI PERINTAH
MELALUI TELEPON ATAU
PERINTAH LISAN
Perintah melalui adalah perintah
langsung, berhubungan dengan
pasien, disampaikan dokter kepada
perawat melalui telepon.

Perintah lisan ini harus

ditandatangani dokter, tidak lebih
dari 24 jam setelah disampaikan
 RISIKO PERINTAH MELALUI
TELEPON ATAU PERINTAH
LISAN
Salah dengar, salah catat, tidak bisa
ditanya ulang, tidak bisa
dipertahankan di depan pengadilan.
 CARA MENDOKUMENTASI
PERINTAH MELALUI TELEPON
ATAU PERINTAH LISAN
1. Sesuai dengan kebijakan rumah sakit
2. Sebisa mungkin jangan, atau hanya
pada situasi emergensi saja
3. Perawat mengerti penuh, ulangi sekali
lagi di depan dokter agar akurat
4. Ditandatangani dokter dalam waktu
24 jam
 CARA MENDOKUMENTASI
PERINTAH MELALUI TELEPON
ATAU PERINTAH LISAN
4. Dokumentasikan sesegera mungkin
oleh yang menerima perintah di
lembar catatan medis.
5. Ditandatangani juga oleh perawat
yang menerima perintah.
6. Perintah lisan tidak bisa pada DNR
dan No code
 CARA MENDOKUMENTASIKAN
SEBAGAI SAKSI PADA LEMBAR
INFORMED CONCENT
Kadang-kadang perawat harus menjadi
saksi dengan menandatangani :

Formulir Persetujuan secara umum

Informed concent
 CARA MENDOKUMENTASIKAN
SEBAGAI SAKSI PADA LEMBAR
INFORMED CONCENT
Formulir Persetujuan secara umum :
Biasanya diminta pada saat pasien
masuk rumah sakit
Ini menandakan pasien bersedia dirawat
Bukan karena dipaksa
Tim Kesehatan diizinkan melakukan
tindakan terhadap pasien
Tindakan itu bukan tanda dia dianiaya
 CARA MENDOKUMENTASIKAN
SEBAGAI SAKSI PADA LEMBAR
INFORMED CONCENT
Informed concent :
Kewajiban dokterlah menerangkan
risiko, tujuan dan jenis tindakan kepada
pasien
Tetapi sering dokter tidak punya waktu
atau tidak bersedia sehingga
perawatlah yang menerangkan
Jadi perawat yang menandatangani dan
siap menerima risiko
 CARA MENDOKUMENTASIKAN
SEBAGAI SAKSI PADA LEMBAR
INFORMED CONCENT
1. Akurat
Menjelaskan sesuai dengan isi
formulir
Nama dokter dan pasien
Jenis tindakan jelas
Tanggal, lokasi organ
 CARA MENDOKUMENTASIKAN
SEBAGAI SAKSI PADA LEMBAR
INFORMED CONCENT
2. Mengerti dampak menjadi saksi
Perawat harus mengerti bahwa ini
berdampak bagi dirinya oleh karena itu :
Usahakan dokter menjelaskan dengan
baik
Memilih pasien yang sudah dewasa
Pastikan pasien mengerti sebelum
menandatangani. Kalau perlu jelaskan
kembali
 CARA MENDOKUMENTASIKAN
SEBAGAI SAKSI PADA LEMBAR
INFORMED CONCENT
3. Perawat mengerti isi formulir dan
mampu menjelaskan
 CARA-CARA
MENDOKUMENTASIKAN KASUS
BERISIKO
Kasus berisiko seperti pasien gelisah,
baru operasi, lansia, lumpuh kejang,
lemas, nyeri dan sebagainya

1.Dokumentasikan diagnosa
keperawatannya
2.Jangan pakai kata yang ngambang
misalnya KU buruk
 CARA-CARA
MENDOKUMENTASIKAN KASUS
BERISIKO
3. Catat semua jenis tindakan yang
dilakukan, catat semua informasi
tentang kondisi terkini
4. Catat perubahan secara berkala,
misalnya setiap 2 jam
5. Lakukan semua tindakan sesuai
dengan prosedur
6. Catat semua hasil dan perubahan
pasien