MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
OLEH :
DWI AGUSTANTI
MODEL DOKUMENTASI

Ada 5 (Lima) model antara lain :

1. Source Oriented Record (SOR)
2. Problem Oriented Record (POR)
3. Progress Oriented Record (PsOR)
4. CGE (Charting By Exception)
5. Kardex
6. Komputerisasi
SOR (Source Oriented Record /
Catatan Berorientasi Pada
Sumber
Ciri-ciri : )
Catatan berdasaran disiplin ilmu atau sumber yg
mengelola pencatatan
Menggunakan catatan terpisah untuk data, dari tiap
bagian atau disiplin, misalnya :
1. Lembar khusus yang diisi oleh dokter : Catatan
instruksi, riwayat penyakit maupun
perkembangan penyakit pada catatan medis
2. Lembar khusus yang diisi oleh perawat : Catatan
hasil asuhan pada lembar keperawatan
3. Lembar Penerimaan yang diisi oleh bagian umum/
administrasi RS
4. Lembar kesehatan lainnya yang diisi oleh masing-
masng tenaga kesehatan yang berkepentingan
dengan klien
5. Lembar lainnya sesuai kebutuhan
5 (lima) komponen Source
Oriented Record
1. Lembar penerimaan, berisi
Data demografik klien
Diagnosis medis waktu masuk RS

2. Lembar Order Dokter, berisi

Lembar instruksi dokter yang dilengkapi tanggal dan
tanda tangan

3. Lembar Riwayat Medis/ Penyakit, berisi

Hasil pemeriksaan fisik
Keadaan kesehatan klien
Perkembangan klien
Rencana tindak lanjut
4. Catatan Perawat, berisi
Hasil pengkajian
Diagnosis keperawatan
Rencana keperawatan
Tindakan yang telah dilakukan
Evaluasi keperawatan

5. Catatan dan Laporan khusus, berisi

Hasil konsultasi
Hasil pemeriksaan laboratorium
Laporan operasi
Berbagai terapi fisik
Tanda-tanda vital, intake dan output cairan
Pengobatan klien
Dan lain-lain
Kelemahan Sistem SOR :
Semua informasi mengenai masalah
tertentu, terpilah dan tersebar pada tiap
lembaran catatan, sehingga perlu
mempelajari catatan dari berbagai sumber
untuk menentukan masalah klien dan
menyusun rencananya.
Risiko terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi (terpecah belah) atau
tumpang tindih, karena tidak berdasarkan
urutan waktu
Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan
Perkembangan klien sulit dimonitor
Kelebihan Sistem SOR
Memberikan kemudahan menempatkan
informasi pada bagian tempat
pencatatan yang sesuai
Menyajikan data seraca berurutan dan
mudah diidentifikasi
Memudahkan perawat untuk secara
bebas mencatat berbagai informasi klien
POR (Problem Oriented Record/
Catatan Berorientasi pada
Masalah)
Ciri ciri :
Data klien disusun/ didokumentasikan
disusun menurut masalah klien
Sistem ini mengintegrasikan semua data
tentang masalah klien yang dikumpulkan
oleh semua dsiplin ilmu/ profesi
Untuk tiap masalah, disusun perencanaan
dan perkembangan masing-masing
empat komponen yaitu :
1. Data dasar
Hasil pengkajian pertama kali masuk RS
Data dasar yang terdiri dari :
Pengkajian keperawatan
Riwayat penyakit/kesehatan
Pemeriksaan fisik
Pengkajian ahli gizi
Hasil laboratorium atau radiologi
Data dasar digunakan sebagai landasan untuk
mengidentifikasi masalah klien dan rencana
tindakan
Data dasar harus diperbaharui dan direvisi
sesuai dengan data terakhir.
2. Daftar Masalah
Disusun setelah menganalisis data dasar dan
mengidentifikasi masalah.
Masalah disusun secara kronologik sesuai tanggal
identifikasi masalah
Daftar masalah pertama kali ditulis oleh orang yang
pertama kali bertemu dengan klien atau tenaga
kesehatan lain.
Daftar ini mencakup masalah fisiologik, psikologik, sosio
kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomik dan
lingkungan.
Daftar ini ditempatkan pada bagian depan status klien
dan tiap masalah diberi tanggal dan nomor
sehingga dapat diidentifikasi.
Pernyataan masalah harus merujuk hanya pada satu
masalah saja, kecuali bila satu masalah disebabkan oleh
lebih dari satu penyebab, maka digunakan dua
cara untuk menghubungkan masalah.
TANGGA NO MASALAH KLIEN PETUGAS
L
CVA mengakibatkan
16-9-2008 1 hemiplegi kanan & lemah dr. Doel
pada sisi kiri tubuh
Ketidakmampuan
1A merawat diri (mandi, Ns. Sarah
makan, eliminasi)
Kerusakan mobilitas fisik
1B Ns. Sarah

Inkontinensia total Ns.

1C
Jaenab
Disfagia progresif
1D dr. Basuki
NO MASALAH BERHUBUNGA
N

1 CVA mengakibatkan hemiplegi

kanan dan kelemahan pada
bagian kiri tubuh

2 Ketidakmampuan merawat diri

(mandi, makan dan eliminasi) #1

3 Kerusakan mobilitas fisik #1

4 Inkontinensia total #1
5 Disfagia progrsif #1
6 Gangguan penyesuaian #2
3. Daftar Awal Urutan atau Rencana Asuhan
Ditulis oleh tenaga kesehatan yang menyusun
daftar masalah. Daftar awal terdiri dari..

a. Diagnostik
Dokter merencanakan diagnostik yang
diperlukan
Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi
b. Usulan therapi
Dokter membuat program pengobatan
sesuai prioritas masalah
c. Pendidikan klien
Mengidentifikasi jenis informasi atau
keterampilan yang diperlukan
TANGGAL RENCANA ASUHAN
16/09-2008 2. Diagnosis
Gangguan penyesuaian berhubungan dengan
adanya stressor kehidupan (eksternal)
Tujuan
Sebelum dipulangkan, klien menyatakan mampu
untuk pulang ke rumah
Rencana asuhan
Diagnostik
Kaji kemampuan pola koping yang biasa digunakan
dan motivasi untuk mempelajari cara koping yang
baru
Therapi
Jelaskan semua prosedur kepada klien yang ingin
mengetahui apa yang terjadi atas dirinya
Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk
beristirahat
Konsultasi dengan pemuka agama
Pendidikan
Mengajarkan klien tentang keterampilan koping
4. Catatan berkembang (progress notes)
Disusun oleh semua anggota tenaga kesehatan
Tiap anggota menambahkan catatan perkembangan
pada lembar SOAP atau PIE
Catatan perkembangan dinomori sesuai dengan nomor
masalah
Contoh :
16-09-2008 Kecemasan berhubungan dengan kurang
informasi tentang pembedahan
S : "Saya kawatir bagaimana rasanya setelah
dioperasi"
O : Klien bertanya berulang kali tentang operasi. Klien
belum pernah operasi. Istri selalu mendampingi dan
bertindak sebagai pendukung
A : Kecemasan berhubungan dengan kurang informasi
tentang pembedahan
P : Jelaskan persiapan pra-bedah. Berikan penjelasan
dan lembar panduan asuhan keperawatan pasca bedah
Ns. Jaenab
Keuntungan :
1. Berfokus pada klien dan masalahnya
2. Efisien dalam pengumpulan data
3. Adanya evaluasi dan revisi rencana asuhan
secara berkesinambungan
4. Adanya kesinambungan asuhan antara
berbagai anggota tim kesehatan
5. Meningkatkan komunikasi yang efektif antar
anggota tim kesehatan.
 3. Progress Oriented Record
(Catatan Berorientasi
Pada Perkembangan Klien)
Ada 3 komponen :
1. Catatan Perawat
Harus ditulis selama 24 jam, yang berisi :
a. Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang
klien, mis : warna kulit pucat, urin berwarna keruh
b. Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri, mis
perawatan kulit, pendidikan kesehatan
c. Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian, mis :
memberi obat atau tindakan penanganan lain
d. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
e. Tindakan dokter yang mempengaruhi tindakan
keperawatan
f. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, mis :
konsultasi dokter, pekerja sosial, pemuka agama
2. Flowsheet
Memungkinkan perawat mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan
berulang, yang tidak perlu ditulis secara
naratif, mis : tanda vital, BB, intake dan output
cairan atau pemberian obat
Cara tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi.
Sering digunakan pada unit Emergency,
terutama data fisiologik
Flowsheet perlu dinarasikan pada catatan
perkembangan bila ditemukan suatu keadaan
yang emergency.
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
Catatan ini dilengkapi ketika klien akan
dipulangkan atau dipindahkan yang
memerlukan rawatan lanjutan
Dokumentasi pemulangan meliputi
Masalah kesehatan yang masih aktif
Pengobatan terakhir
Penanganan yang masih harus diteruskan
Kebiasaan makan dan istirahat
Kemampuan untuk asuhan mandiri
Jaringan dukungan
Pola/gaya hidup dan agama
Pencatatan pemulangan ini ditujukan untuk
tenaga kesehatan yang akan meneruskan
yankes
 Informasi lain yang perlu ditambahkan untuk
tenaga kesehatan yaitu menguraikan
Tindakan keperawatan (mis : mengganti luka)
Informasi yg telah disampaikan kepada klien
Kemampuan klien melakukan keterampilan
tertentu
Keterlibatan anggota keluarga
Sumber-sumber yang masih diperlukan

Informasi lain yang perlu ditambahkan untuk tenaga

klien yaitu menguraikan
Langkah-langkah melaksanakan prosedur tindakan
Tindakan-tindakan pencegahan yg perlu diikuti
Tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan
Daftar nama dan nomor telphon yang perlu
dihubungi
4. CBE (Charting by exception)
Mencatat secara naratif hasil atau temuan yang
menyimpang dari normal atau standar.

Keuntungannya
Mengurangi waktu untuk mencatat
Menekankan pada data yang penting saja
Pencatatan langsung pada saat pemberian asuhan
Pengkajian terstandar
Meningkatkan komunikasi antara tenaga
kesehatan
Ada 3 komponen :
1. Lembar flowsheet berupa :
Kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indikator pengkajian
Instruksi dokter/perawat, grafik, catatan
pendidikan dan catatan pemulangan klien.

2. Dokumentasi berdasar standar praktik

keperawatan.

3. Formulir dokumentasi diletakkan di tempat tidur.

Keuntungan CBE
1. Tersusunnya standar minimal untk pengkajian
2. Data yg senjang tampak jelas
3. Data senjang scr mudah ditandai & dipahami
4. Data normal/respon yg diharapkan tidak
mengganggu informasi lain
5. Menghemat waktu
6. Pencatatan dan duplikasi dpt dikurangi
7. Data klien dpt dicatat pd format klien cepat
8. Informasi baru dpt diletakan pd TT klien
9. Jumlah halaman sedikit
10. Renpra disimpan sebagai catatan permanen
Kerugian
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat
2. Kemungkinan ada pencatatan yg kosong
3. Pencatatan rutin sering diabaikan
4. Hanya pencatatan kejadian saja dan tidak
semua didokumentasikan
Pedoman penulisan CBE
1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan
disimpan sebagai catatan yg permanen
2. Daftar diagnosis keperawatan disusun dan ditulis
pd waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi
untuk semua diagnosa keperawatan
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosis
saat klien pulang
4. SOAPIER digunakan sbg catatan respon klien thd
intervensi melalui tempat tinggal klien
5. Data diagnosis keperawatan dan perencanaan
dapat dikembangkan
6. Kartu KARDEX dan rencana tindakan
dikembangkan setiap klien
5. Kardeks dan Rencana
Asuhan Keperawatan
Terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada index file
yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisi informasi
yang diperlukan untuk asuhan keperawatan
Informasi yang terdapat dalam kardeks yaitu :Data demografik
dasar, diagnosis medik utama, program dokter terakhir yg
harus dilaksanakan, instruksi keperawatan, jadwal
pemeriksaan dan prosedur tindakan pencegahan

Potteer dan perry, 1989, menekankan bahwa rencana asuhan

ditulis ketika perawat :
1. Membahas ttg masalah dan kebutuhan klien
2. Melakukan ronde setelah identifikasi/ peninjauan masalah
3. Setelah diskusi dgn anggota tim kesehatan lain
4. Setelah diskusi dengan klien dan keluarganya
Keuntungan
Memungkinkan mengkomunikasikan informasi
yang berguna yang terkait dengan diit, cara
melakukan penanggulangan dan lain-lain

Kelemahan
Informasi terbatas.
6. Komputerisasi
Ada 6
langkah : 1 Identifikasi masalah
Langkah
Langkah 2 Identifikasi diagnosa keperawatan
Langkah 3 Memilih diagnosa keperawatan
Langkah 4 Memilih standar hasil yang diinginkan
Langkah 5 Memilih intervensi sesuai standar hasil
Langkah 6 Meninjau kembali rencana asuhan

Keuntungan
Memudahkan dalam menyusun rencana
keperawatan

Kelemahan
Sulit menjaga privacy data-data klien