FORMAT DOKUMENTASI

KEPERAWATAN JIWA
Kelompok 6 : Cintia Widia Utami
Dewi Sri Rejeki S
Dwi Septaria Said
M. Agung Setyawan
Yesi Agraini
Yusnita Eka Yuliana
Farich jaya achmadi
Andree tri widiatmoko
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
RUANG
RAWAT:
TANGGAL DIRAWAT :
I. IDENTITAS KLIEN :
a. Nama ( initial ) :
( L/P )
b. Umur :
c. Tanggal Pengkajian :
d. No. R.M :
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
II. ALASAN MASUK
a.



III. FAKTOR PREDISPOSISI :
i. Pernah mengalami gangguan jiwa :
ii. Pengobatan sebelumnya
iii. Pernah mengalami pengalaman yang tidak
menyenangkan ?
iv. Adakah anggota keluarga mengalami gangguan
jiwa ?
Masalah keperawatan :

 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
V. PEMERIKSAAN FISIK :
i. Tanda vital TD : . N :
P ; .
ii. TB ; BB :
iii. Keluhan Fisik :

V. PSIKOSOSIAL :
a. Genogram :
Jelaskan :
Pola asuh dalam keluarga
Pengambilan keputusan dalam keluarga
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
b. Konsep Diri :
i. Gambaran Diri:
ii. Identitas Diri :
iii. Peran :
iv. Ideal Diri :
v. Harga Diri :
Maslah Keperawatan :
c. Hubungan Sosial :
i. Orang yang berarti : ..
ii. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
iii. Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain : .
Masalah Keperawatan :
d. Spiritual :
i. Nilai dan keyakinan :
ii. Kegiatan Ibadah : .
Masalah Keperawatan : .
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
VI. STATUS MENTAL
a. Penampilan : Tidak rapi, penggunaan pakaian tidak sesuai, cara berpakaian tidak seperti
biasanya .
Jelaskan : .
b. Pembicaraan :
i. Cepat, Lambat, Keras, Gagap, Inkoheren, Apatis, Membisu, Tidak
mampu memulai pembicaraan.
Jelaskan : ..
ii. Aktivitas Motorik :
Lesu, Tegang, Gelisah, Agitasi, Tik, Grimasem, Tremor, Kompulsif .
iii. Alam Perasaan :
Sedih, Ketakutan, Putus Asa, Khawatir, Gembira Berlebihan,
Jelaskan :
iv. Afek :
Datar, Tumpul, Labil, Tidak sesuai ,
Jelaskan :
v.Interaksi selama wawancara :
Bermusuhan, tidak kooperatif, Mudah tersinggung, Kontak mata kurang, defensif,
Curiga,
Jelaskan :.
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
vi. Persepsi :
Halusinasi : pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecap, penghidu .
1. Berapa lama suara/ bayangan datang ?
2. Berapa kalai dalam satu hari datang ?
3. Pada saat bagaimana bayangan/ suara datang ?
4. Pada saat halusinasi datang suka atau takut ?
5. Apa yang biasa dilakukan kalau hallusinasi datang ?
6. Isi halusinasinya apa ?
7. Siapa yang datang pada saat halusinasi ?
vii. Proses fikir
Sirkumtansial, Tangensial, Kehilangan asosiasi, Flight of Idea,
Blocking, Pegulangan pembicaraan/ perseverasi.
viii. Isi Fikir
Obsesi , Fobia , Hipokondria, depersonalisasi, Ide yang
terkait, Pikiran magis, Waham
Jelaskan : ..
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
ix. tingkat kesadaran :
Bingun, Sedasi, Stupor, , Disorientasi ( waktu, tempat, orang ).
Jelaskan ;
x. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang, Gangguan daya ingat jangka
pendek, Gangguan daya ingat saat ini, Konfabulasi.
Jelaskan : ..
xi. Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Mudah beralih, Tidak mampu berkonsentrasi, Tidak mampu
berhitung sederhana.
xii. kemampuan Penilaian :
Gangguan ringan, Gangguan bermakna
xiii. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita, Menyalahkan hal-hal diluar dirinya.
Jelaskan : ..
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Makan
i. Bantuan minimal , Bantuan total
b. BAB/BAK
i. Bantuan minimal, , Bantuan total
c. Mandi
i. Bantuan minimal, , Bantuan total
d. Berpakaian/berhias
i. Bantuan minimal, , Bantuan total
e. Istirahat dan tidur
i. Lama tidur siang : s/d
ii. Lama tidur malam : ...s/d ..
iii. Kegiatan sebelum dan sesudah tidur
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
f. Penggunaan Obat
i. Bantuan minimal, Bantuan total
g. Pemeliharaan Kesehatan
i. Perawatan lanjutan
ii. Sistem pendukung
h. Kegiatan di dalam rumah :
i. Mempersiapkan makanan
ii. Menjaga kerapihan rumah
iii. Mencuci pakaian
iv. Penaturan keuangan
i. Kegiatan di luar rumah
i. Belanja
ii. Transportasi
iii. Lain-lain
Jelaskan :
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
VIII. MEKANISME KOPING
a. Adaptif
i. Bicara dengan orang lain
ii. Mampu menyelesaikan masalah
iii. Teknik relokasi
iv. Aktivitas konstruktif
v. Olahraga
vi. Lainya
b. Mal adaptif
i. Minum alkohol
ii. Reaksi lambat
iii. Bekerja berlebihan.
iv. Menghindar
v. Mencederai diri
vi. Lainnya ..
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok spesifik
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
spesifik
c. Masalah dengan pendidikan, spesifik
d. Masalah dengan pendidikan, spesifik
e. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
f. Masalah dengan perumahan, spesifik
g. Masalah ekonomi, spesifik
h. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
i. Masalah lainnya, spesifik
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
a. Penyakit jiwa
b. Faktor presifitasi
c. Koping
d. Sistem pendukung
e. Penyakit fisik
f. Obat-obatan
g. Lainnya
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH

1 Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN JIWA
XI. ASPEK MEDIS:

XII. THERAPI MEDIS :



XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIV. POHON MASALAH

XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN.

XVI. PERENCANAAN TERDAPAT DI S.O.P

TERIMA
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
RUANGAN RAWAT ............................. TANGGAL
DIRAWAT .............................................

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ..............................(L/P) Tanggal
Pengkajian : ..............................
Umur : .............................. RM No.
: ..............................
Informan : ..................................................................................

II. ALASAN MASUK

...........................................................................................................
.......................................
...........................................................................................................
.......................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
3. Pengalaman Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
indakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3
: .............................................................................................
.............................................................................................
Masalah
Keperawatan : .............................................................................................
.............................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya
Tidak
Hubungan keluarga
.............................................
............................................. Gejala
..................................
.................................. Riwayat pengobatan/perawatan
...................................................
...................................................

Masalah
keperawatan : ................................................................................................
......
........................................................................................................................
....................
........................................................................................................................
....................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
........................................................................................................................
....................
........................................................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : ................... N : .................. S : ................... P : ..................
2. Ukur : TB : ....................BB : ....................
3. Keluhan Fisik Ya Tidak

Jelaskan : ...................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................................................
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : ...................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................................................
2. Konsep diri
a. Gambaran diri

b. Identitas

c. Peran

d. Ideal diri

e. Harga diri

Masalah keperawatan : ..
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : ....................................................................................................
....................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
......................................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
......................................................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................................................
4. Spiritual
a. Nilai dari keyakinan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
b. Kegiatan ibadah
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................................................
GENOGRAM
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berbakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : ...................................................................................................
Masalah
keperawatan : ...................................................................................................
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoberen
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
mulai pembicaraan
Jelaskan : ...................................................................................................
Masalah
keperawatan : ...................................................................................................
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasing Tremor Kompulsif
Jelaskan : ...................................................................................................
Masalah
keperawatan : ...................................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan : ...................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................................................
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak ssesuai
Jelaskan : ...................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga
kurang
Jelaskan : ...................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................................................
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Pengelihatan Perabaan
Pengecapan Pembauan
Jelaskan : ...................................................................................................
Masalah keperawatan : ...................................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Penanggulangan pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan
: ...................................................................................................
Masalah
keperawatan : ................................................................................................
...
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokodria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol Pikir
Jelaskan
: ...................................................................................................
Masalah
keperawatan : ................................................................................................
...
10. Tingkat kesadaran
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
Jelaskan
: ...................................................................................................
Masalah
keperawatan : ................................................................................................
...
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan
: ...................................................................................................
Masalah
keperawatan : ................................................................................................
...
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan
: ...................................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
VII. KEBUTUHAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Makanan
Pakaian Uang
Keamanan Transportasi
Perawatan Kes. Tempat tinggal
Jelaskan
: ...................................................................................................
Masalah
keperawatan : .......................................................................................
..
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Bantuan minimal Bantual
total Bantuan minimal Bantualtotal
Mandi

BAK / BAB

Kebersihan Ganti pakaian

Makan
Jelaskan
: .............................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
b. Nutrisi
Ya Tidak
- Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
- Apakah anda makan memisahkan diri ?

Jika Ya, jelaskan alasannya ? ......................................................................................

- Frekuensi makan sehari ........................ kali
- Frekuensi udapan sehari ........................ kali

Meningkat Menurun Berlebihan Sedikit-sedikit

- Nafsu makan

Meningkat Menurun
BB tertinggi ......... BB terendah

- Diet khusus : .............................................................................................

Jelaskan : .............................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
c. Tidur
Ya Tidak
- Apakah ada masalah ?
- Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?
- Apakah anda kebiasaan tidur siang ?
Lamanya .........jam

- Apakah yang menolong anda untuk tidur?

...........................................................
- Waktu tidur malam : Jam ......................... Waktu bangun
jam ............................
- Sulit tidur Terbangun saat tidur
- Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
- Semnabolisme Berbicara dalam tidur
Jelaskan
: .............................................................................................
Masalah
keperawatan : .............................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
3. Kemampuan Klien dalam
- Mengantisipasi kebutuhan sendiri
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
- Mengatur penggunaan obat
- Melakukan pemeriksaan kesehatan (folow up)
Jelaskan : .............................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................
4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga Teman sejawat

Profesional / terapis Kelompok sosial
Jelaskan : .............................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi

Jelaskan : .............................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik reloksasi
Aktifitas konstruksi
Olah raga
lainnya Maladatif
Minum Alkohol
Reaksi lambat / berlebihan
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya
Masalah keperawatan
: .............................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ...........................................................................
..................................................................................................................................................
....
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ....................................................................
..................................................................................................................................................
....
Masalah dengan pendidikan, spesifik..........................................................................................
..................................................................................................................................................
....
Masalah dengan perumahan, spesifik..........................................................................................
..................................................................................................................................................
....
Masalah ekonomi, spesifik...........................................................................................................
..................................................................................................................................................
....
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik............................................................................
..................................................................................................................................................
....
Masalah lainnya, spesifik.............................................................................................................
..................................................................................................................................................
....
Masalah
keperawatan ...............................................................................................................
..................................................................................................................................................
...
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa
Faktor presipitasi
Koping Sistim pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lainnya : .............................................................................................................................

XI. DATA LAIN-LAIN

.............................................................................................................................................
.........
.............................................................................................................................................
.........
.............................................................................................................................................
.........
.............................................................................................................................................
.........
.............................................................................................................................................
.........
.............................................................................................................................................
.........
.............................................................................................................................................
.........
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa
Medik : ..................................................................................................
...............
.................................................................................................................
Terapi
Medik : ..................................................................................................
...............
.................................................................................................................
.................................................................................................................

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWARTAN

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
........................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

...................., ............................

Mahasiswa,

_________________