MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
(Progress Notes)

DISUSUN OLEH :
1. ANGGRAINI A. W 2120101699 / 2A
2. DESI RIA P 2120101704 / 2A
3. EKA PUJIASTUTI 2120101709 / 2A
4. FEBRIANTI A. W 2120101714 / 2A
5. ISNA FARIDA 2120101719 / 2A
6. NELLA SARI P. U 2120101724 / 2A
7. RENY PUJI L 2120101729 / 2A
8. RISTI AMBARWATI 2120101734 / 2A
9. SILVIA ANITA D. C 2120101739 / 2A
10. TIARA RECHA D 2120101744 / 2A
11. YESSI NUR A. E. D 2120101749 / 2A

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO

YOGYAKARTA
2011/2012

BAB 1
Pendahuluan
 Beberapa model dokumentasi yang kerap dibahas dalam literature anatara lain Catatan
Berorientasi pada Sumber ( Source Oriented Record SOR ) ; Catatan Berorientasi pada
Masalah ( Problem Oriented Record POR ) ; Catatan Berorientasi pada Perkmbangan /
kemajuan ( Progress- Oriented Record ); Charting by Exception ( CBE ); Problem
Intervention- Evaluation ( PIE ) ; DAN Process Oriented System ( FOCUS ). Penjabaran di
bawah ini akan menguraikan tentang model Catatan Berorientasi pada Perkmbangan /
kemajuan ( Progress- Oriented Record ) atau yang disebut juga Progress Notes.

BAB II
PEMBAHASAN

1
A. Catatan berorientasi pada perkembangan / kemajuan ( progress oriented record )
Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan,
disusun oleh semua anggota yang terlibat dgn menambahkan catatan perkembangan pada
lembar yang sama.
Tiga jenis catatan berorientasi pada perkembangan adalah catatan perawat, flow sheet,
dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada system
dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah sebagian
penjelasan tentang system dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari
pendokumentasian yang berorientasi pada masalah.
1. Catatan perawat.
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
a. Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang klien , misalnya
warna kulit pucat atau merah , urine berwarna gelap atau keruh.
b. Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit , pendidikan
kesehatan , dan melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.
c. Asuhan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya member obat atau intervensi
penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
d. Evaluasi keberhasilan tiap asuhan keperawatan.
e. Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi memengaruhi asuhan keperawatan .
f. Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan , misalnya konsultasi dokter, pekerja
social, atau pemuka agama.
Cara penulisan bergantung pada system dokumentasi yang berorientasi pada sumber
atau masalah.
2. Lembar alur / flow sheet
Lembar alur ( flow sheet ) memungkinkan perawat untuk mendokumentasikan
hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang idak perlu
ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda- tanda vital ( tekanan
darah, nadi, pernafasan, dan suhu ), berat badan, jumlah intake dan output cairan
selama 24 jam, dan pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan
klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan, dan catatan
harian tentang asuhan keperawatan.

2
 Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk
mendokumentasikan informasi. Selain itu akan memudahkan profesi kesehatan lain
untuk mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow
sheet. . oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan unit gawat darurat, terutama
data fisiologis.
3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan / discharge summary
Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau
dipindahkan ke tem[pat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga
harus mendapatkan informasi dan sumber yang diperlukan sebelum dipulangkan.
Penulisan dokumentasi pemulangna meliputi masalah kesehatan yang masih terjadi,
pengobatan terakhir, penanganan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan
istirahat, kemampuan untuk asuhan mandiri, jaringan dukungan ( support system ) ,
pola / gaya hidup, dan agama. Pencatatan pemulangan klien dituukan untuk profesi
kegiatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk profesi kesehatan mencakup:
a. Uraian mengenai intervensi keperawatan ( contoh : mengganti balutan , urutan
perawtan luka ).
b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
c. Uraian mengenai kemampuan klien dalam melakukan keterampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan memakai alat penyangga tubuh.
d. Penjelasan mengenai keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan keperawatan.
e. Uaian mengenai sumberdaya yang diperlukan di rumah.
Informasi untuk klien hendaknya :
a. Menggunakan bahasa yang singkat, jelas, dan mudah dipahami oleh klien.
b. Menjelaskan langkah- langkah prosedur tertentu, misalnya cara menggunakan obat di
rumah dan perlu diberi petunjuk tertulis.
c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan
mandiri.
d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan kepada dokter.
e. Memberikan daftar nama dan nomor telefon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi
klien.

DAFTAR PUSTAKA

3
Nursalam. 2008. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik Edisi 2. Salemba
Medika : Jakarta
http://www.scribd.com/doc/12359380/Model-Dokumentasi-Keperawatan-Rahayu-Iskandar