ASPEK LEGAL

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 I. Etik pada dokumentasi
keperawatan
Record keeping incorporates ethical
concepts that include confidentiality,
informed consent and the patients
right to decide and reflects the data
base upon which clinical decisions
are made
 I. Etik pada dokumentasi
keperawatan
Perawat harus :
mencatat dan meyimpan data
dengan akurat dan terkini. Misalnya ;
sakit AIDS, golongan darah
Memakai bahasa yang baku,
misalnya : tidak menulis: pasien
keras kepala
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
The health care record is secure
and confidential and accurately
reflects interventions care
activities and the patients
response to treatment
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
Jenis data yang bisa dibuka : nama, alamat,
no telp, tanggal masuk dan tanggal
pulang

Jenis data yang harus dijaga :

semua data klinis hasil dari pemeriksaan,
pengobatan, observasi, dan percakapan.
Misal : diagnosa, hasil test, konsultasi
Perkembangan/kondisi : keterbatasan,
penyakit mental, penyalahgunaan alkohol
dan obat
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
A. Peran Perawat dalam
mempertahankan kerahasiaan
Perawat yang paling utama
menjaga kerahasiaan catatan
pasien
Pasien sendiri tidak diizinkan
melihat catatan kesehatannya
Setiap orang yang mau melihat
catatan pasien harus minta izin
pada yang berwewenang
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
A.Peran Perawat dalam
mempertahankan kerahasiaan
Rahasia bisa bocor bila tanpa
disengaja di dengar orang lain,
misal di elevator, kantin, koridor
Jangan membicarakan kasus
pasien di depan pasien dan
keluarganya atau pengunjung
lain
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
B. Menjaga catatan
Rahasia dan privacy catatan
pasien harus tetap
dipertahankan dengan
menyimpan dan tidak
sembarang membuka,
meminjamkan catatan
kesehatan pasien ke orang lain
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
C. Data bisa diakses diseluruh
rumah sakit
Misalnya untuk : perawatan
pasien, perencanaan kunjungan
rumah, administrasi, asuransi,
penelitian
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
C. Data bisa diakses diseluruh rumah
sakit

Beberapa hal yang harus diperhatikan

dalam mengakses :
1. Tim kesehatan harus tetap mengakses
data yang terkini dan hanya data
yang tertulis yang bisa dipakai dalam
membuat rencana keperawatan
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
C. Data bisa diakses diseluruh rumah
sakit

Beberapa hal yang harus diperhatikan

dalam mengakses :
2. Perhitungan tagihan dan pembayaran
harus berdasarkan data tertulis
3. Pada saat akan diberikan ke
perusahaan asuransi, beberapa data
harus tetap dipertahankan atau ada
perjanjian dengan petugas asuransi
agar data pasien dirahasiakan
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
C. Data bisa diakses diseluruh rumah sakit

Beberapa hal yang harus diperhatikan

dalam mengakses :
4. Bila yang membayar biaya adalah
perusahaan, pemberian data harus hati-
hati agar tidak membahayakan status
kepegawaian pasien
5. Bila akan dipakai sebagai bahan riset,
harus ada izin dari pasien atau tempat
klien dirawat.
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
D. Lamanya menyimpan data
Lama data disimpan bisa 5 7
tahun
Bila akan dihilangkan, harus ada
berita acara
Dihancurkan dengan dipotong
kecil-kecil atau dibakar
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
E.Pembukaan dan pengandaan catatan
Untuk keperluan persidangan, balai
POM, badan penelitian penyakit,
badan statistik, badan perlindungan
anak
Harus memakai izin dan prosedur
yang berlaku

Tugas : Kira-kira apa persyaratannya

agar bisa dibuka atau digandakan ?
 II. MEMPERTAHANKAN
KERAHASIAAN DAN PRIVACY
PASIEN
F. Kerahasiaan dan komputer
Untuk menjaga perlu ada sistem
yang terlindungi dan selalu
memakai password
Prinsip yang harus diperhatikan
dalam mengentri data ;
1. Kumpulkan data yang legal
2. Gunakan data yang sesuai, akurat,
terkini dan tepat
 III. Kewajiban moral yang
berhubungan dengan Informed
concent
Informed concent adalah proses
pemberian informasi dari tim
kesehatan sehingga informasi
tersebut bisa dipakai pasien untuk
mengambil keputusan untuk
tindakan yang akan dijalaninya
atau informasi yang diperolehnya.
Persetujuan/keputusan diambil
setelah pasien mengerti
 III. Kewajiban moral yang
berhubungan dengan Informed
concent
A.Petunjuk membuat Informed
concent
1. Mengetahui tujuan Informed
concent, yaitu agar pasien memberi
izin atas suatu tindakan/informasi,
pasien memberi izin menyentuh
tubuhnya, memberi izin datanya
dipakai untuk riset
2. Mengetahui 3 unsur utama
 III. Kewajiban moral yang
berhubungan dengan Informed
concent
A. Petunjuk membuat Informed concent
2. Mengetahui 3 unsur utama :
Orang yang memberikan persetujuan
harus yang kompeten
Informasi yang diberikan jelas, tepat
dan bisa dimengerti dan diberikan
orang yang repat
Pasien/keluarganya memberi
persetujuan
 III. Kewajiban moral yang
berhubungan dengan Informed
concent
A.Petunjuk membuat Informed
concent
3. Mengetahui Informed concent
untuk riset:
Tugas : apa saja ?
 III. Kewajiban moral yang
berhubungan dengan Informed
concent
A.Petunjuk membuat Informed
concent
4. Mengetahui situasi yang
membutuhkan Informed concent
untuk perawat-pasien
Tugas : apa saja ?
 III. Kewajiban moral yang
berhubungan dengan Informed
concent
A.Petunjuk membuat Informed
concent
5. Mengetahui jenis-jenis
dokumen Informed concent :
Tugas : apa saja ?
 IV. Dokumentasi sebagai
saksi
Tugas : apa itu ?
V Dokumentasi hak-hak pasien
untuk memilih
Tugas : Apa itu ?
VI Dokumentasi hak-hak pasien
untuk memilih
A. Pulang Paksa
Tugas : Apa itu ?

B. Surat wasiat
Tugas : Apa itu ?

C. Do not Resuscitate
Tugas : Apa itu ?
VI Dokumentasi hak-hak pasien
untuk memilih
D. Menolak alat-alat yang
memperpanjang hidup
Tugas : Apa itu ?

E. format-format dokumentasi
Tugas : apa itu ?