1.

Devinisi Progress Oriented Record ( Catatan Berorientasi Pada

Perkembangan Kemajuan)
Progres Oriented Record atau sering juga disebut dengan
Progres Note ini merupakan pencatatan yang berorientasi
pada perkembangan yang terjadi pada pasien / klien. Yaitu
dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien
dipantau dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir
tahun 1960-an sistem pencatatan ini muncul. Model
pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence
Weed. Progres Oriented Record Merupakan pencatatan yang
berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada pasien /
klien. Progres Oriented Record Berisikan
perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat
dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama.

2. Keuntungan POR

a) Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah klien

dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
b) Adanya kontinuitas dari askep
c) Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
d) Daftar masalah merupakan checklist untuk
Dx.Keperawatan dan untuk masalah keperawatanmembantu
mengingatkan.
e) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dlm rencana
tindakan keperawatan
3. Kerugian POR

a) Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak

mampuan dapat
b) mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yg negative
c) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum
dilakukan
d) tindakan atau munculnya masalah baru
e) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
masuk dalam
f) daftar masalah
g) SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yang tidak perlu
jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan
yg sangat lambat
h) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan
jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia
i) P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana
tindakan keperawatan

4. JENIS PROGRESS NOTES

Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat
b. Flow sheet
c. Discharge notes (catatan pemulangan)
Ketiga jenis ini digunakan baik pada system dokumentasi
yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada
masalah. Sebagai penjelasan tentang system dokumentasi ini
telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian
yang berorientasi pada masalah.
a. Catatan Perawat

Cara penulisan tergantung pada system dokumentasi yang

berorientasi pada sumber atau masalah. Harus ditulis oleh
perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

a. Pengkajian.
Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien,
misalnya ; warna kulit pucat atau merah, urin berwarna gelap
atau keruh.
b. Tindakan keperawatan mandiri.
Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti
perawatan kulit, pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan
atas inisiatif perawat sendiri.
c. Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter.
Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya
memberi obat atau tindakan penanganan lain yang
diinstruksikan oleh dokter.
d. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
e. Tindakan yg dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan
f. Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dokter,
pekerja sosial dll

b. Flow Sheet
 Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang
yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik
klien tentang tanda tanda vital (tekanan darah, nadi,
penafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran
carian dalam 24jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik,
catatan keseimbangan dalam 24jam, catatan pengobatan,
catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi.
Tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada
flowsheet.
Lebih sering digunakan di IGD, ICU, Ruang Haemodialisa,
Ruang OK, sebagai lembar observasi.

c. Discharge Notes
Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan
dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lainnya
guna perawatan lanjutan. Klien dan keluarga harus
mendapatkan informasi dan sumber yang diperlukan sebelum
dipulangkan.
Meliputi :
Masalah kesehatan yang masih aktif
Pengobatan terakhir
Penanganan yang masih harus diteruskan
Kebiasaan makan dan istirahat
 Kemampuan untuk asuhan mandiri
Jaringan dukungan
Pola/gaya hidup
Agama
1. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
a. Menguraikan tindakan keperawatan (contoh: mengganti
balutan, urutan perawatan luka).
b. Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
c. Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat, memakai alat
penyangga tubuh.
d. Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
e. Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.

2. Informasi untuk klien hendaknya :

a. Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah
dipahami oleh klien.
b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu misalnya
cara menggunakan obat dirumah, perlu diberi petunjuk
tertulis.
c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri.
d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan kepada dokter.
e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga
kesehatan yang dapat dihubungi klien.
Secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim
digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah
pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke
dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP
(lihat contoh)
Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara
lain:
1). CP 1A : dimana data yang telah dikaji melalui format
pengkajian data
dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data
objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.
2). CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk
membuat analisa
data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
3). CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan
masalah/
diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan
teratasinya masalah klien
4). CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang
rencana
keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose
keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan
dicapai,
rencana tindakan dan rasionalisme.
5). CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang
tindakan
perawat dan hasil yang diperoleh.
6). CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang
catatan
perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor
diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning).
7). CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang
resume akhir
atau ringkasan pasien pulang.

Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di

rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan Sistem
Pencatatan Medis atau biasa disebut dengan Rekam Medis
Kesehatan (RMK) yaitu merupakan keterangan tentang
identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala
kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke
waktu.
Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM
yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang
berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

BAB III
PENUTUP
1. Kesimpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan
perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan
lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang
akan dikerjakan oleh perawat.
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat
untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem
solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah,
perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi
dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada
tenaga kesehatan lainnya.
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi
standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
2. Saran
Dalam penggunaannya pencatatan dokumentasi keperawatan
sangat memiliki andil besar. Jadi dari paparan kesimpulan
penyususun memiliki suatu saran. Yang merupakan suatu
bentuk pemikiran kritis terhadap tindakan dan praktek
keperawatan yang selama ini berjalan dilapangan.
Betapa pentingnya suatu pencatatan keperawatan, namun
sering terabaikan dan dianggap hanya sekadar formalitas saja.
Alangkah baikanya jika setiap perawat dan mahasiswa
keperawatan memiliki suatu pemahaman yang baik tentang
pencatatan dokumentasi keperawatan. Hal ini dapat ditunjang
oleh lembaga lembaga pendidikan dan instansi yang terkait.
Terutama model pencatatan keperawatan. Sehingga bila
perawat tersebut berada di suatu tempat pelayanan kesehatan
yang tidak menyediakan form tersendiri untuk pencatatan
keperawatan. Dapat tetap melakukan pencatatan karena
mengetahui bentuk dan konsep dari setiap model.
Sebaiknya dilakukan suatu pemantauan dari pusat mengenai
standar pencatatan dan pendokumentasian keperawatan.
Sehingga dokumentasi keperawatan yang ada benar benar
suatu dokumentasi yang cocok dan baik. Sehingga hal ini
akan menguntungkan baik pasien maupun perawat. Terutama
bila berhubungan dengan meja hijau.
Apabila hal tersebut diatas dapat dijalan dengan baik maka
untuk kedepannya profesi keperawatan benar benar menjadi
profesi yang dapat diandalkan dalam mewujudkan visi
Indonesia Sehat 2010. Namun yang perlu diingat adalah
kesadarn dari setiap diri perawat akan tugas dan tanggung
jawabnya. Karena hal tersebut merupakan landasan dasar
dalam melaksanakan setiap pekerjaan.