BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat meningkatkan pemahaman tentang model dokumentasi PsOR
(Progres Oriented Record)
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa dapat meningkatkan pengetahua tentang model dokumentasi PsOR
tentang pengertian, jenis, ciri, komponen/isi, kelebihan dan kelemahan dari model
PsOR

C. Manfaat Penulisan
Agar mahasiswa lebih mengetahui kelabihan dan kekurangan dari model
dokuementasi PsOR (Progres Oriented Record) sehingga dapat mengaplikasikannya
dalam penerapan asuhan keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian
Devinisi Progress Oriented Record ( Catatan Berorientasi Pada Perkembangan
Kemajuan). Progres Oriented Record atau sering juga disebut dengan Progres Note ini
merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan yang terjadi pada
pasien / klien. Yaitu dimana kemajuan maupun kemunduran kondisi pasien dipantau
dan dicatat secara menyeluruh. Awalnya pada akhir tahun 1960-an sistem pencatatan
ini muncul. Model pencatatan ini pertama kali ditemukan oleh Dr. Lawrence Weed.
Progres Oriented Record Merupakan pencatatan yang berorientasi pada perkembangan
yang terjadi pada pasien / klien. Progres Oriented Record Berisikan
perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun
oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada
lembar yang sama.

B. Jenis PsOR
1. Catatan Perawat
Cara penulisan tergantung pada system dokumentasi yang berorientasi pada sumber
atau masalah. Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi
tentang :
a. pengkajian
Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang klien, misalnya ; warna kulit
pucat atau merah, urin berwarna gelap atau keruh.
b. Tindakan keperawatan mandiri
Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit,
pendidikan kesehatan, melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.
c. Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter.
Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya memberi obat atau
tindakan penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
d. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
e. Tindakan yg dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
f. Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dokter, pekerja sosial dll

2
 2. Flow Sheet
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif,
termasuk data klinik klien tentang tanda tanda vital (tekanan darah, nadi, penafasan,
suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran carian dalam 24jam dan
pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan
dalam 24jam, catatan pengobatan, catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi.
Tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan
melihat grafik yang terdapat pada flowsheet.
Lebih sering digunakan di IGD, ICU, Ruang Haemodialisa, Ruang OK, sebagai
lembar observasi.

3. Discharge Notes (Catatan Pemulangan)

Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau
dipindahkan pada tempat perawatan lainnya guna perawatan lanjutan. Klien dan
keluarga harus mendapatkan informasi dan sumber yang diperlukan sebelum
dipulangkan.
Meliputi :
a. Masalah kesehatan yang masih aktif
b. Pengobatan terakhir
c. Penanganan yang masih harus diteruskan
d. Kebiasaan makan dan istirahat
e. Kemampuan untuk asuhan mandiri
f. Jaringan dukungan
g. Pola/gaya hidup
h. Agama

C. Kelebihan Model PsOR

1. Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi
2. Adanya kontinuitas dari askep

3
 3. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
4. Daftar masalah merupakan checklist untuk Dx.Keperawatan dan untuk masalah
keperawatanmembantu mengingatkan.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dlm rencana tindakan keperawatan

D. Kelemahan PsOR
1. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
2. mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yg negative
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
4. tindakan atau munculnya masalah baru
5. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
6. daftar masalah
7. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan yg sangat lambat
8. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow sheet untuk
pencatatan tidak tersedia
9. P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

4
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang
sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi
proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan
tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap
tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga
kesehatan lainnya.
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi.
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas
dokumentasi yang dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.
Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk
atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

B. Saran
1. Dalam penggunaannya pencatatan dokumentasi keperawatan sangat memiliki andil
besar. Jadi dari paparan kesimpulan penyususun memiliki suatu saran. Yang
merupakan suatu bentuk pemikiran kritis terhadap tindakan dan praktek
keperawatan yang selama ini berjalan dilapangan.
Betapa pentingnya suatu pencatatan keperawatan, namun sering terabaikan dan
dianggap hanya sekadar formalitas saja. Alangkah baikanya jika setiap perawat dan
mahasiswa keperawatan memiliki suatu pemahaman yang baik tentang pencatatan
dokumentasi keperawatan. Hal ini dapat ditunjang oleh lembaga lembaga
pendidikan dan instansi yang terkait. Terutama model pencatatan keperawatan.
Sehingga bila perawat tersebut berada di suatu tempat pelayanan kesehatan yang
tidak menyediakan form tersendiri untuk pencatatan keperawatan. Dapat tetap
melakukan pencatatan karena mengetahui bentuk dan konsep dari setiap model.

5
Sebaiknya dilakukan suatu pemantauan dari pusat mengenai standar pencatatan dan
pendokumentasian keperawatan. Sehingga dokumentasi keperawatan yang ada
benar benar suatu dokumentasi yang cocok dan baik. Sehingga hal ini akan
menguntungkan baik pasien maupun perawat. Terutama bila berhubungan dengan
meja hijau.

6
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2008. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik Edisi 2.
Salemba Medika : Jakarta
http://www.scribd.com/doc/12359380/Model-Dokumentasi-Keperawatan-Rahayu-Iskandar