DOKUMENTASI ANALISIS DAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

OLEH :
DWI AGUSTANTI
DOKUMENTASI ANALISIS

Tahapan melakukan analisis sbb :

1. Kumpulkan semua data-data pengkajian yang
bersifat abnormal/ menyimpang.
2. Kelompokkan data-data yang abnormal tersebut
berdasarkan kebutuhan dasar manusia ( menurut
Maslow atau ketentuan yang berlaku, mis :
kebutuhan nutrisi, cairan, eliminasi, oksigen, rasa
nyaman, dll )
3. Lakukan analisis data-data abnormal yang telah
dikelompokkan tersebut. Apakah dikategorikan
masalah keperawatan /masalah kolaborasi,
masalah aktual/ risiko.
FORMAT ANALISIS DATA

Masalah Keperawatan/
Data-data abnormal kolaborasi

DS : Mengeluh nyeri Gangguan rasa nyaman

DO: - Ekspresi wajah meringis (nyeri)
- Nyeri derajat 3
- Nadi 90 X/menit
- Gelisah

DS : Mengeluh tidak bisa tidur karena nyeri Gangguan istirahat tidur

DO : - Konjungtiva kemerahan (insomnia)
- Sekitar mata tampak kehitaman
- Malam tidur hanya 3 jam, siang 1 jam
- Klien suka menguap
- Klien tampak mengantuk

DS : Nyeri pada luka operasi Adanya luka operasi

DO: - Terdapat luka operasi di bagian perut
- Luka tampak di balut
DOKUMENTASI DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
PENTINGNYA PENCATATAN DIAGNOSIS
PERAWATAN
Diagnosis keperawatan merupakan fase dalam
pengambilan keputusan
Dapat mengidentifikasi masalah klien : dipecahkan/
dikurangi/ diubah, melalui intervensi/ implementasi
keperawatan
Formulasinya berisi : Identifikasi masalah, penyebab dan
tanda dan gejala

Problem / masalah : - Aktual / Risiko/ Potensial

(sesuai human respon)
Etiologi / penyebab: - Faktor yang berisiko menimbulkan
masalah, penyimpangan bio-psiko- sos-spiritual
Sign / symptom : - Respon klien " DS/ DO " yang
mendukung masalah
TUJUAN PENCATATAN DIAGNOSIS PERAWATAN
1. Mengkomunikasikan masalah klien pada seluruh perawat yang
terlibat dalam penanganan klien
2. Bukti adanya identifikasi masalah klien oleh perawat yang
didasarkan pada analisis data hasil pengkajian
3. Dasar untuk mengembangkan intervensi keperawatan

KATAGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Aktual
Yang umum digunakan
Risiko
Potensial
Sindrom
Kemungkinan
 PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN YANG
DIPERLUKAN BAGI DOKUMENTASI DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Rujuk diagnosis keperawatan menurut NANDA bila belum ada
standar
Untuk menegakkan diagnonis keperawatan, pahami adanya 2
karakteristik, yaitu :
Karakteristik utama ( mayor ) : Karakteristik/ elemen yang
selalu ada pada penegakan diagnosis atau masalah

Karakteristik minor : Karakteristik yang biasanya ada /

menyertai, tetapi tidak selamanya ada.
Mis: Hipertermi.
Karakteristik mayor : suhu 37,8 C oral
atau 38,8 C rectal
Karakteristik minor : RR , HR , menggigil, pusing, dll.
Perawat harus menyadari/ mengenali dampak interaksi antara
faktor etiologi dan keadaan klien
Diagnosis keperawatan bukan diagnosis penyakit (keadaan
patologis yang ditanggulangi dokter )
PETUNJUK PENDOKUMENTASIAN
DIAGNOSIS PERAWATAN

Gunakan format P.E untuk diagnosis risiko dan P.E.S untuk

diagnosis aktual
Rumusan harus jelas, dimulai dengan masalah diikuti oleh
etiologi
Tuliskan masalah dan etiologi secara spesifik
Mis : Gangguan integritas kulit (dekubitus) berhubungan
dengan penekanan yang terlalu lama pada area yang terkena
Jika penyebab tidak/ belum diketahui maka harus mengeksplor
data lebih lanjut
Catat rumusan diagnosis keperawatan dalam format
Gunakan terminologi yang konsisten (diagnosis keperawatan
menurut NANDA), hubungkan masalah dengan etiologi
menggunakan kata " Berhubungan dengan " dan setelah
etiologi dilanjutkan dengan " Ditandai dengan "
 Yakinkan adanya karakteristik mayor dan minor
dalam penegakan diagnosis perawatan
Masukkan rumusan diagnosis perawatan dalam
rencana asuhan pada kolom masalah (problem
list)
Setiap pergantian " shif " dinas, gunakan
diagnosis keperawatan sebagai petunjuk untuk
pengkajian, intervensi dan evaluasi
Diagnosis keperawatan yang ditegakkan
merefleksikan keadaan individu yang utuh (total
patient )
Format diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf

ditemukan diatasi
Gangguan rasa 10-10-2008
nyaman (nyeri) b.d
adanya luka operasi
Gangguan istirahat 10-10-2008
tidur (insomnia) b.d
nyeri