DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ASPEK LEGAL DALAM

PENDOKUMENTASIAN

MONICA HOLI SAKILA

1714301050
 IMPLIKASI
HUKUM
Agar catatan benar-benar sesuai dengan standar hukum maka sangat diperlukan
aturan pencatatan sebagai berikut.
1. Hendaknya dapat merhahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yang
kemungkinan melibatkan para perawat. Unsur ini penting dari semua gugatan
hukum didasarkan pada kondisi flsik seorang pasien yang menggugat perawat.
2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat, dengan jalan:
• Catat proses keperawatan yang diberikan dan kebutuhan untuk keperawatan
lebih lanjut
• Catat evaluasi sedikitnya satu kali setiap giliran jaga Waspadai perubahan yang
didapat pada status pasien terutama kemunduran atau hasil yang tidak
diharapkan
3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi
perawatan yang telah dilakukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan
proses keperawatan. Data yang relevan harus mencangkup riwayat kesehatan
pasien, pemeriksaan fisik, diagnosa perawatan, rencana dan intervensi
perawatan, serta evaluasinya
5. Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat
secara rinci masalah kesehatan pasien yang kompleks seperti: pasca operasi,
pasien yang memerlukan perawatan intensif, dan pasien yang mengalami
infeksi berat. Hal ini berguna untuk menghindari kemungkinan tuntutan atau
gugatan kepada perawat karena kelalaiannya.

Selain aturan yang ada dalam hukum khususnya yang berkaitan

dengan aspek pendokumentasian maka diperlukan pengetahuan
tentang arti hukum terhadap status atau kondisi pasien. Artinya,
gugatan hukum pada umumnya menyangkut gugatan fisik. Misalnya:
peristiwa kecelakaan lalu Iintas, kecelakaAan kerja, kebakaran atau
trauma, dam penyakit yang ditimbulkan oleh berbagai produk
beracun. Di samping itu, gugatan tidak hanya menyangkut gangguan
fisik. Korban kejahatan dan korban akibat kelalaian petugas
kesehatan pun dapat diadukan ke pengadilan baik itu perdata atau
pun pidana,tergantung kondisi penggugat.
 ISU LEGAL

1. Dalam penulisan tidak boleh dihapus dengan menggunakan cairan

penghapus
2. Komentar atau kriteria tentang klien maupun tim kesehatan lainnya,
betulkan segera bila ada kesalahan
3. Yang dicatat hanya fakta, jangan membuat mangan kosong pada catatan
perawatan, tulis dengan tinta jelas
4. Bila suatu instruksi meragukan, beri catatan bahwa perlu klariflkasi
5. Catat apa yang dikerjakan sendiri hindari kalimat umum seperti keadaan
tidak berubah, bertambah baik
6. Mulailah pencatatan dengan waktu (jam atau tanggal) dan akhiri dengan
tanda tangan.
 ELEMEN
KECEROBOHAN

1. Melalaikan suatu tugas

Contohnya “perawat lupa melakukan pemantauan cairan tiap 6 jam
sehingga pasien mengalami syok dan akhirnya meninggal”.

2. Tidak memenuhi standar praktik keperawatan

Contohnya: “pasien meninggal setelah diberi obat oleh perawat tanpa
meminta resep dari dokter”.
3. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera
Contohnya: “pasien mengalami luka pada rektum akibat tindakan
pengeluaran feses secara manual oleh perawat”.
4. Kerugian yang aktual (hasil lalai)
Contohnya: “pasien mengalami infeksi pada luka pasca operasi akibat
kelalaian perawat yang tidak merawat luka secara teratur”.
 STANDAR PRAKTIK
American Nurses Association (ANA) mendefinisikan standar keperawatan sebagai
pernyataan otoritatif bahwa kualitas praktik, pelayanan, dan pendidikan
keperawatan dapat dimulai.
Departemen Kesehatan RI dengan SK Dirjen Pelayanar Medik No. YM. 00.03.
2.6.7637 Tentang pemberlakuan standar asuhan keperawatan di rumah sakit,
tanggal 18 agustus1993 yang berisi:
• Standar l : Pengkajian keperawatan.
• Standar ll : Diagnosis keperawatan.
• Standar Ill : Perencanaan keperawatan.
• Standar IV : lntervensi keperawatan.
• Standar V : Evaluasi keperawatan.
• Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.
 Sistem pencatatan perawatan
dapat mengandung tiga tingkat
asuhan

1. Tingkat l, Unit Standar Perawatan Generik

2. Tingkat ll, Pedoman Kelompok Diagnostik atau Diagnosis
Tunggal atau masalah Kolaboratif
3. Tingkat III, Rencana Perawatan Adendum
 IMPLIKASI ETIK
DOKUMENTASI

1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan

Asuhan keperawatan pasien ditujukan untuk seluruh proses kehidupan
dan keadaan
2. Menjaga kerahasiaan (privasi pasien)
Perawat berperan penting dalam menjaga kerahasiaan dan keamanan
pencatatan kesehatan pasien.
3. Moral perjanjian
3. Moral
Perjanjian
Etik perizinan, mencangkup:
• Perizinan yang tak langsung; Saat pengambilan darah untuk tes,
pasien langsung memberikan tangan
• Perizinan langsung; Pasien dengan kemauanya sendiri datang ke
rumah sakit
• Perizinan yang perlu pemberitahuan; Pasien perlu membuat
keputusan rasional sebelum menentukan keputusan; pasien perlu
tindakan operasi, maka dokter harus memberikan penjelasan lebih
dahulu
MANAJEMEN RISIKO
PENDOKUMENTASIAN

1. Tujuan Utama dari Manajemen Resiko

Memberikan perlindungan baik kepada pasien, perawat maupun
lnstitusi penyelenggara pelayanan kesehatan.
2. Lingkungan Resiko Tinggi
Yang penting dilakukan adalah berkisar pada bagaimana mencegah
kejadian jatuh, memelihara dan menggunakan alat secara tepat.
3. Upaya Menekan Resiko
Komunikasi merupakan sumber resiko dalam pelayanan kesehatan.
 MENDOKUMENTASIKAN
ELEMEN MANAJEMEN
RESIKO

Pendokumentasian yang komprehensif harus memilikl

unsur sebagai berikut:
1. Faktual dan jelas
2. Ringkas namun Iengkap
3. Akurat dan objektif
4. Relevan dan tepat waktu
5. Terbatas dan spesifik
6. Masuk akal dan dapat difahami
 PRINSIP MANAJEMEN
RESIKO DAN
PENDOKUMENTASINNYA

1. Mengetahui dan mengikuti kebijakan setempat tentang tata

cara pendokumentasian, baik pendokumentasian pada
kejadian biasa (rutinitas) ataupun kejadian yang luar biasa
(KLB).
2. Dokumentasikanlah seluruh data dasar secara lengkap dan
komprehensif.
3. Dokumentasikan semua faktor resiko dan data lain yang
dapat mengakibatkan keterbatasan fisik tertentu,
4. Dokumentaslkan semua tindak lanjut secara akurat. lengkap,
dalam waktu yang pasti dan cara yang setepat mungkin
5. Deskripsikan perilaku pasien secara obyektif, terutama jika perilakunya
menyimpang, obstruktif atau destruktif.
6. Jangan gunakan isi dokumen sebagai bahan pergunjingan atau bahan
pertikaian.
7. Tulislah catatan tersebut dengan rapi, jelas dan gunakanlah tatabahasa
yang benar
 KASUS

Ny.S (50 tahun), Islam, Lampung, Seorang Ibu Rumah Tangga,alamat di

kedaton datang ke RSAM tanggal 11 januari 2019 pukul 13.05 diantar
oleh Tn. A(25 tahun). Klien mengatakan sudah diare selama 2 hari,BAB
encer berlendir dengan frekuensi 4-5x sehari. Menurut hasil observasi
perawat badan klien panas,warna dan bau feses khas. Setelah ditanya
kembali klien mengatakan sebelumnya makan makanan pedas. Setelah
dilakukan pemeriksaan fisik di dapatkan hasil TD : 110/70 mmHg, N :
78x/menit, RR : 20x/menit, S : 38o C.
Hasil pemeriksaan head to toe tidak terdapat benjolan di kepala, klien
tampak pucat dan lemas, konjungtiva anemis,tidak ada pernapasan
cuping hidung,frekuensi pernapasan 20x/menit. Saat dilakukan perkusi
suara paru klien normal yaitu terdengar bunyi resonan. Telinga klien
tampak bersih, mukosa bibir terlihat kering namun gigi tampak
normal,bersih tidak terdapat karies. Pada bagian abdomen tidak
terdapat pembengkakan,suara perkusi abdomen hipertimpani, bising
usus normal yaitu 14x / menit.
KASUS
ANALISA KASUS PENDOKUMENTASIAN