RM: Lembar ke …..

RUMAH SAKIT MITRA MASYARAKAT No.. RM. : Jenis Kelamin: L / P

Jl. Charitas No. 1 PO Box 235 Nama :

Timika-Papua 99914 Tgl lahir / Umur : :

Kamar / Kelas : :

INFORMASI DAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN RESTRAIN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pemberi Informasi :

Penerima Informasi :
No. Jenis Informasi Isi Informasi Paraf Penerima Informasi

1 Diagnosa

2 Alasan Penggunaan restrain

3 Pertimbangan Klionis

4 Jenis Restrain yang digunakan

5 Risiko

6 Penghentian restrain

7 Lain lain

Pemberi Informasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku dokter yang memberi informasi, telah menerangkan hal hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
( Nama & Tanda Tangan)

Penerima Informasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Penerima Informasi telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda tangan / Paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
(Nama & Tanda tangan)