RUMAH SAKIT MITRA MASYARAKAT

Jl. Charitas Nomor 1, Timika 99914 - PAPUA

Telp. (0901) 3266294, 3266519; Hp: 08114903119; Fax. (0901) 3264479
E-mail : rsmm.timika@gmail.com

ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

RUMAH SAKIT MITRA MASYARAKAT

NAMA ASESI :

NAMA ASESOR : 1. Wayan Harianto, A.Md. Kep

: 2. Selni Tandililing, A.Md Kep

: 3. Yuliana Setya Widiharyanti, A.Md.Kep

JENJANG KARIR : Pra Perawat Klinis

TANGGAL :………………………………………………………..

WAKTU :………………………………………………………..

RUANG : Bedah, Interna, Anak

PENJELASAN
Mitra bestari yang ditunjuk oleh komite keperawatan melaksanakan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang telah
1
ditentukan
Mitra bestari yang telah ditunjuk oleh komite keperawatan memferifikasi bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung
2
yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan

Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi dan wawancara (K) kompeten, (BK) belum kompeten, bukti
3
pendukung berupa setifikat pelatihan / seminar workshop dan logbook dan portofolio, self asesmen (L) lengkap, (BL) belum lengkap.

Mitra bestari yang ditunjuk oleh komite keperawatan membuat keputusan akhir apakah peserta sudah kompeten (K), belum kompeten
4
(BK) untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti bukti
5 Mitra bestari yang ditunjuk oleh komite keperawatan memberikan umpan balik setiap proses asesmen
6 Mitra bestari yang ditunjuk oleh komite keperawatan dan peserta bersama sama menandatangani pelaksanaan asesmen

STUDI KASUS / CASE DEMONSTRASI / BED SITE /

KOMPETENSI
REPORT / WAWANCARA OBSERVASI BUKTI
PENDUK KEPUTUSAN
NO PK UNG
MASALAH / KOGNITIF SKILL AFEKTIF KOGNITIF SKILL AFEKTIF
DIAGNOSA KEP. TINDAKAN
KELAS
K BK K BK K BK K BK K BK K BK L BL K BK
1 Respirasi Bersihan jalan napas Penghitungan
tidak efektif pernafasan 1,2,3

Gangguan penyapihan Pengukuran kadar

ventilator oksigen dalam kadar 1,2,3
darah
Gangguan pertukaran Menghisap lendir pada
gas anak dan dewasa 1,2,3

Gangguan ventilasi Melatih pasien batuk

1,2,3
spontan efektif
Pola napas tidak Melatih pasien nafas
1,2,3
efektif dalam
Resiko aspirasi Pemberian terapi
oksigen menggunakan
1,2,3
binasal

Melakukan fisioterapi
dada 1,2,3

Mendampingi dokter
melakukan tindakan 1,2,3
punksi pleura
Pemberian obat inhalasi
1,2,3

Pengoperasian oksigen
1,2,3
tabung
Pengoperasian pulse
1,2,3
oxymetri
Pengoperasian suction
pump 1,2,3

1
 STUDI KASUS / CASE DEMONSTRASI / BED SITE /
KOMPETENSI
REPORT / WAWANCARA OBSERVASI BUKTI
PENDUK KEPUTUSAN
NO PK UNG
MASALAH / KOGNITIF SKILL AFEKTIF KOGNITIF SKILL AFEKTIF
DIAGNOSA KEP. TINDAKAN
KELAS
K BK K BK K BK K BK K BK K BK L BL K BK
Pengoperasian nebulizer
1,2,3

Pemberian terapi
oksigen menggunakan 1,2,3
masker

2 Sirkulasi Gangguan sirkulasi Pengukuran tekanan

spontan darah 1,2,3

Penurunan curah Penghitungan denyut

1,2,3
jantung nadi
Perfusi jaringan tidak Melakukan resusitasi
efektif jantung paru 1,2,3
Resiko gangguan Pemberian obat sub
1,2,3
sirkulasi spontan lingual
Resiko penurunan Perekaman EKG
1,2,3
curah jantung
Resiko perdarahan Menghitung denyut
1,2,3
jantung bayi
Resiko perfusi Pengoperasian EKG 12
gastroentistinal tidak lead 1,2,3
efektif
Resiko perfusi Pengoperasian infusion
1,2,3
miocard tidak efektif pump
Resiko perfusi perifer Pengoperasian syringe
tidak efektif pump 1,2,3

Resiko perfusi renal Pengoperasian

tidak efektif tensimeter 1,2,3

Resiko perfusi Pengoperasian monitor

serebral tidak efektif tanda-tanda vital 1,2,3

3 Nutrisi dan Berat badan lebih Mengukur

cairan keseimbangan cairan 1,2,3

Defisit nutrisi Menyuapi pasien 1,2,3

Diare Pemberian makanan
1,2,3
melalui pipa lambung
Disfungsi motilitas Perawatan infus / kateter
gastrointestinal intra vena 1,2,3

Hipervolemia Melepas pipa lambung /

nasogastric tube (NGT) 1,2,3

Hipovolemia Pemasangan pipa

lambung / nasogastric 1,2,3
tube (NGT)
Ikterik neonatus Mengeluarkan cairan
lambung 1,2,3
Kesiapan peningkatan Penghitungan bising
keseimbangan cairan usus 1,2,3

Kesiapan peningkatan Pemasangan kateter

1,2,3
nutrisi intravena untuk injeksi
Ketidakstabilan kadar Uji toleransi lambung
1,2,3
glukosa darah
Menyusui efektif Penyajian makanan ke
1,2,3
pasien
Obesitas Permintaan pengaturan
1,2,3
atau penyuluhan diit
Resiko berat badan Pengoperasian
1,2,3
lebih glucometer
Resiko defisit nutrisi Pengenceran susu 1,2,3
formula
Resiko disfungsi Penghangatan air susu
motilitas ibu 1,2,3
gastroentistinal
Resiko hipovolemia Penyimpanan ASI 1,2,3
Resiko ikterik
neonatus
Resiko
ketidakseimbangan
cairan
2
 STUDI KASUS / CASE DEMONSTRASI / BED SITE /
KOMPETENSI
REPORT / WAWANCARA OBSERVASI BUKTI
PENDUK KEPUTUSAN
NO PK UNG
MASALAH / KOGNITIF SKILL AFEKTIF KOGNITIF SKILL AFEKTIF
DIAGNOSA KEP. TINDAKAN
KELAS
K BK K BK K BK K BK K BK K BK L BL K BK
Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit
Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah

Resiko syok

4 Eliminasi Gangguan eliminasi Menolong pasien buang

urine air besar (BAB) di 1,2,3
tempat tidur
Inkontinensia fekal Menolong pasien buang
air kecil (BAK) di tempat 1,2,3
tidur
Inkontinensia urine Mengeluarkan feces
berlanjut secara manual 2.3
Inkontinensia urine Pemberian huknah
1,2,3
berlebih rendah
Inkontinensia urine Pemberian huknah tinggi
1,2,3
fungsional
Inkontinensia urine Pemasangan kateter
refleks kondom 1,2,3

Inkontinesia urine Pemasangan kateter

1,2,3
stres urin tetap pada wanita
Inkontinensia urine Pemasangan kateter
1,2,3
urgensi urin tetap pada pria
Kesiapan peningkatan Pemasangan kateter
eliminasi urine urin tidak tetap 1,2,3

Konstipasi Pemberian gliserin 1,2,3

Resiko inkontinensia Pemberian obat melalui
1,2,3
urine urgensi rektum
Resiko konstipasi Lavament colostomi 1,2,3
Perawatan stoma usus
colostomi 1,2,3

Perawatan kateter urin 1,2,3

5 Aktivitas dan Disorganisasi perilaku Persiapan pasien

1,2,3
istirahat bayi fisioterapi
Gangguan mobilitas Membantu pasien
fisik pindah dari kursi roda ke 1,2,3
tempat tidur
Gangguan pola tidur Membantu pasien turun
dari tempat tidur ke kursi 1,2,3
roda atau kursi
Intoleransi aktivitas Memindahkan pasien
dari tempat tidur ke 1,2,3
kereta dorong
Keletihan Penggantian alat tenun
dengan pasien di 1,2,3
atasnya
Kesiapan peningkatan Memberikan posisi
tidur dorsal recumbent 1,2,3

Resiko disorganisasi Memberikan posisi

1,2,3
perilaku bayi duduk
Resiko intoleransi Memberikan posisi knee
aktivitas chest ( nungging ) 1,2,3

Memberikan posisi
1,2,3
semifowler
Memberikan posisi
1,2,3
tengkurap
Memberikan posisi
1,2,3
trendelenburg
Memandikan bayi 1,2,3
Membersihkan bayi baru
1,2,3
lahir
Melatih pasien berjalan
dengan kruk 1,2,3

6 Neurosensori Disrefleksia otonom Pelayanan pasien

dengan ketergantungan 1,2,3
bantuan
Gangguan memori
Gangguan menelan
Konfusi akut

3
6 STUDI KASUS / CASE DEMONSTRASI / BED SITE /
KOMPETENSI
REPORT / WAWANCARA OBSERVASI BUKTI
PENDUK KEPUTUSAN
NO PK UNG
MASALAH / KOGNITIF SKILL AFEKTIF KOGNITIF SKILL AFEKTIF
DIAGNOSA KEP. TINDAKAN
KELAS
K BK K BK K BK K BK K BK K BK L BL K BK
Konfusi kronis
Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
Resiko disfungsi
neurovaskuler perifer
Resiko konfusi akut

7 Reproduksi dan Disfungsi seksualitas Pengaturan posisi

seksualitas litotomi 1,2,3
Resiko disfungsi
seksual
Pola seksual tidak
efektif

8 Nyeri dan Gangguan rasa Memberikan edukasi

kenyamanan nyaman tentang nyeri 1,2,3
Nyeri kronis Re assesment nyeri 1,2,3
Nausea Menolong pasien
1,2,3
muntah
Nyeri akut Assesment nyeri 1,2,3

9 Integritas ego Ansietas Pelayanan pasien tahap

terminal 1,2,3
Berduka Melakukan edukasi 1,2,3
secara individu
Distres spritual
Gangguan citra tubuh
Gangguan identitas
diri
Gangguan persepsi
sensori
Harga diri rendah
kronis
Harga diri rendah
situasional
Keputusasaan
Kesiapan peningkatan
konsep diri
Ketidakberdayaan
Koping defensif
Koping tidak efektif
Penurunan koping
keluarga
Penyangkalan tidak
efektif
Perilaku kesehatan
cenderung beresiko
Resiko distres spritual
Resiko harga diri
rendah kronis
Resiko harga diri
rendah situasional
Resiko
ketidakberdayaan
Sindrompasca trauma
Waham
10 Pertumbuhan Gangguan tumbuh Pengukuran tinggi badan
dan kembang 1,2,3
perkembangan Resiko gangguan Mengukur lingkar kepala
perkembangan 1,2,3

Resiko gangguan
pertumbuhan

11 Kebersihan diri Defisit perawatan diri Memandikan pasien

posisi duduk 1,2,3

Membantu menyikat gigi

1,2,3
pasien
Membantu pasien mandi
1,2,3
di kamar mandi
Membersihkan mulut
dan gigi pasien tidak 1,2,3
sadar
Mencuci rambut 1,2,3

4
 STUDI KASUS / CASE DEMONSTRASI / BED SITE /
KOMPETENSI
REPORT / WAWANCARA OBSERVASI BUKTI
PENDUK KEPUTUSAN
NO PK UNG
MASALAH / KOGNITIF SKILL AFEKTIF KOGNITIF SKILL AFEKTIF
DIAGNOSA KEP. TINDAKAN
KELAS
K BK K BK K BK K BK K BK K BK L BL K BK
Menyisir rambut 1,2,3
Perawatan gigi palsu 1,2,3
Memandikan pasien
1,2,3
posisi baring

12 Penyuluhan dan Defisit pengetahuan Penjelasan hak pasien

1,2,3
pembelajaran dalam pelayanan
Kesiapan peningkatan
manajemen
kesehatan
Kesiapan peningkatan
pengetahuan
Ketidakpatuhan
Manajemen
kesehatan tidak efektif

Pemeliharaaan
kesehatan tidak efektif

13 Interaksi sosial Gangguan interaksi Penerimaan pasien baru

1,2,3
sosial
Gangguan komunikasi Pemberian informasi
1,2,3
verbal pasien rawat inap
Isolasi sosial

Kesiapan peningkatan
proses keluarga
Ketegangan peran
pemberi asuhan
Penampilan peran
tidakefektif
Resiko gangguan
perlekatan
Resiko proses
pengasuhan tidak
efektif
14 Keamanan dan Gangguan Pemberian kompres
proteksi integritaskulit hangat 1,2,3

Hipertermia Fiksasi pasien 1,2,3

Hipotermia Perawatan luka kotor 1,2,3
Perilaku kekerasan Pencukuran area
1,2,3
operasi
Perlambatan Perawatan pasien post
pemulihan pasca operasi 1,2,3
bedah
Resiko alergi Mengangkat jahitan 1,2,3
Resiko bunuh diri Perawatan luka bakar
1,2,3
Resiko cidera Perawatan decubitus 1,2,3
Termoregulasi tidak Perawatan luka steril
1,2,3
efektif
Resiko termoregulasi Rendam bokong
1,2,3
tidak efektif
Resiko gangguan Mendampingi dokter
integritas kulit / melakukan tindakan 1,2,3
jaringan punksi lumbal
Resiko hipotermia Mendampingi dokter
melakukan tindakan 1,2,3
punksi sendi
Resiko hipotermia Perawatan pasien tirah
perioperatif baring total 1,2,3
Resiko infeksi Pemberian buli-buli
1,2,3
panas
Resiko jatuh Mencuci tangan berbasis
1,2,3
alkohol
Resiko luka tekan Perlindungan pasien dari
2.3
kekerasan fisik
Resiko mutilasi diri Persiapan pasien
1,2,3
operasi cito
Resiko perilaku Persiapan pasien
1,2,3
kekerasan operasi terencana
Resiko perlambatan Pencegahan pasien
pemulihan pasca jatuh 1,2,3
bedah
Pemberian gelang
identitas alergi 1,2,3

5
 STUDI KASUS / CASE DEMONSTRASI / BED SITE /
KOMPETENSI
REPORT / WAWANCARA OBSERVASI BUKTI
PENDUK KEPUTUSAN
NO PK UNG
MASALAH / KOGNITIF SKILL AFEKTIF KOGNITIF SKILL AFEKTIF
DIAGNOSA KEP. TINDAKAN
KELAS
K BK K BK K BK K BK K BK K BK L BL K BK
Pelayanan pasien resiko
tinggi dengan pengikat 1,2,3

Assesment jatuh 1,2,3

Mendaftarkan pasien ke
1,2,3
Unit Kamar Bedah
Serah terima pasien
sebelum pembedahan di 1,2,3
Kamar Bedah
Serah terima pasien
sesudah pembedahan di 1,2,3
Kamar Bedah
Pemasangan gelang
1,2,3
identitas
Pemasangan sarung
1,2,3
tangan steril
Pengoperasian photo 1,2,3
therapy
Perawatan bayi dengan 1,2,3
hipotermi

Nama pemverifikasi
Perawat telah diberikan umpan balik / masukan dan diinformasikan hasil
penilaian / asesmen serta keputusan yang dibuat. 1 Wayan Harianto, A.Md.Kep

Berdasarkan hasil penilaian tersebut, Asesi: 2 Selni Tandililing, A.Md.Kep

3 Yuliana Setya Widiharyanti, A.Md.Kep

Direkomendasikan
Tanda tangan

Tidak Direkomendasikan Untuk Mendapat SPK (Surat Penugasan

Klinis) 1

Saya telah mendapatkan timbal balik / masukan terhadap bukti yang telah
saya berikan serta informasi mengenai hasil penilaian dan penjelasan untuk Nama Perawat :
keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

Hari/Tgl/Bln/Thn :

Catatan :