Buku Saku Keperawatan

BUKU SAKU KEPERAWATAN
KUMPULAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN SDKI, SIKI, DAN SLKI

PADA PASIEN PENDERITA HIV/AIDS
Ci Akademik : Ns. Elvi Oktarina, M.Kep, Sp.Kep.MB
Ci Klinik : Ns. Alfitri, M.Kep,Sp.Kep.MB
Disusun Oleh:
RESTU ARAHMAN MELBA.D 1921312011
RISNA MELIYANI 1921312006
VANIA ARESTI YENDRIAL 1921312027
WILDA DAHLIA 1921312023
PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2020
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami hantarkan atas kehadirat Allah SWT, dimana atas rahmat dan karunia-
Nya kami telah dapat menyusun laporan kumpulan diagnosis keperawatan berdasarkan SDKI,
SIKI, & SLKI (3S) ini.
Dalam proses penyusunan laporan kumpulan diagnosis keperawatan berdasarkan SDKI,
SIKI, & SLKI (3S) ini, tim penyusun mengalami banyak permasalahan. Namun berkat arahan
dan dukungan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.
Pada kesempatan ini, dengan segala kerendahan hati, penyusun mengucapkan terima kasih
kepada Dosen Mata Ajar Aplikasi II dan pembimbing klinik, yang telah membimbing kami
dalam proses penyusunan laporan ini.
Penyusun menyadari laporan ini masih belum sempurna, baik dari isi maupun sistematika
penulisannya, maka dari itu penyusun berterima kasih apabila ada kritik dan saran yang
membangun demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi rekan-rekan seperjuangan
khususnya Program Studi Magister Ilmu Keperawatan dan para perawat yang bertugas nantinya.
Padang, November 2020
Penyusun
ii
Kepada Yang Terhormat:
Para pembaca sekalian
Laporan kumpulan diagnosis keperawatan berdasarkan SDKI, SIKI, & SLKI (3S) ini
telah mendapat persetujuan dari pihak PPNI SUMBAR selaku pembimbing klinik, dan Dosen
Mata Ajar Aplikasi II Program Studi Magister Keperawatan UNAND selaku pembimbing
akademik.
Padang, November 2020
Mengetahui,
Ketua PPNI Kota Padang & Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
Ns. Alfitri, M.Kep,Sp.Kep.MB Ns. Elvi Oktarina, M.Kep, Sp.Kep.MB

NIP. 197510102002121003 NIDN. 1024107902
iii
KATA PENGANTAR..................................................................................................................................ii
A. Kategori : Fisiologi.....................................................................................................................1
1. Sub kategori : Respirasi............................................................................................................1
2. Sub kategori : Sirkulasi.............................................................................................................3
3. Sub kategori : Nutrisi dan cairan..............................................................................................7
4. Sub kategori : Eleminasi..........................................................................................................13
5. Sub kategori : Aktivitas dan istirahat.....................................................................................14
6. Sub kategori : Reproduksi dan seksualitas.............................................................................14
B. Kategori : Psikologis................................................................................................................16
1. Sub kategori : Nyeri dan kenyamanan....................................................................................16
2. Sub kategori : Integritas ego...................................................................................................21
3. Sub kategori : Pertumbuhan dan perkembangan..................................................................39
C. Kategori : Perilaku..................................................................................................................40
1. Sub kategori : Penyuluhan dan pembelajaran......................................................................40
D. Kategori : Relasional..................................................................................................................45
1. Sub kategori : Interaksi sosial...................................................................................................45
E. Kategori : Lingkungan..........................................................................................................50
1. Sub kategori : Keamanan dan proteksi................................................................................50
iv
A. Kategori : Fisiologi
1. Sub kategori : Respirasi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (SLKI) PERENCANAAN (SIKI)
D.0001 Pertukaran Gas Manajemen Jalan Napas
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola napas
Ketidakmampuan membersihkan sekret oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada  Monitor bunyi napas tambahan
atau obstruksi jalan napas untuk membran alveolus-kapiler Normal.  Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
mempertahankan jalan napas tetap paten Terapeutik
Kriteria Hasil:  Pertahankan kepatenan jalan napas
1. Batuk Efektif meningkat  Posisikan semi fowler atau fowler
2. Produksi Sputum menurun  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
3. Mengi menurun
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari
4. Sianosis menurun
15 detik
5. Gelisah menurun
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi:
 Monitor pola nafas
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
 Monitor saturasi oksigen, monitor nilai
AGD
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Monitor produksi sputum
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi ps
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
D.0003 Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
Gangguan Pertukaran Gas Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor pola nafas, monitor saturasi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi diharapkan karbondioksida pada membran alveolus-kapiler oksigen
dan/atau eliminasi karbondioksida pada dalam batas normal  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
membran alveolus-kapiler upaya napas
Kriteria Hasil:  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
1. Tingkat Kesadaran meningkat Terapeutik
2. Dispneu menurun  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
3. Bunyi napas tambahan menurun kondisi pasien
4. Gelisah menurun Edukasi
5. Diaforesis menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
6. PCO2 membaik  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
7. PO2 membaik Terapi Oksigen
8. Sianosis membaik Observasi:
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2
2. Sub kategori : Sirkulasi
D.0007 Sirkulasi Spontan Resusitasi jantung paru
Gangguan Sirkulasi Spontan Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24  Identifikasi keamanan penolong, pasien
Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi adekuat meningkat dan lingkungan
sirkulasi yang adekuat untuk menunjang  Identifikasi respon pasien ( mis
kehidupan Kriteria Hasil: memanggil pasien, menepuk bahu pasien)
1. Frekuensi Nadi menurun  Monitor nadi karotis dan napas setiap 2
2. Tekanan Darah menurun menit atau 5 siklus RJP
3. Frekuensi napas menurun Terapeutik:
4. Saturasi Oksigen meningkat  Pakai alat pelindung diri
5. Tingkat Kesadaran meningkat  Aktifkan emergency medical system atau
berteriak meminta tolong
 Posisikan pasien telentang ditempat datar
dan keras
 Atur posisi penolong berlutut disamping
korban
 Raba nadi karotis selama <10 derik
 Berikan rescue breathing jika ditemukan
ada nadi tetapi tidak ada napas
 Kompresi dada 30 kali dikombinasikan
dengan bantuan napas (ventilasi) 2 kali jika
ditemukan tidak ada nadi dan tidak ada napas
 Kompresi dengan tumit telapak tangan
menumpuk diatas telapak tangan yang lain
tegak lurus pada pertengahan dada (seperdua
bawah sternum)
 Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-
6cm dengan kecepatan 100-120 kali/menit
 Bersihkan dan buka jalan napas dengan
head tilt-chin lift atau jaw thrust (jika curiga
cedera servikal)
 Berikan bantuan napas dengan
menggunkan bag valve mask dengan teknik
3
EC-clamp
 Kombinasikan kompresi dan ventilasi
selama 2 menit atau sebanyak 5 siklus
 Hentikan RJP jika ditemukan adanya
tanda-tanda kehidupan ,penolong yang lebih
mahir dating, ditemukan adanya tanda-tanda
kematian biologis, do not resuscitation
(DNR)
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan procedure tindakan
kepada keluarga atau pengantar pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup
lanjut
Manajemen defibrilasi
Observasi
 Periksa irama pada monitor setelah RJP 2
menit
Teraupetik
 Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga
mesin defibrillator siap
 Siapkan dan hidupkan mesin defibrillator
 Pasang monitor EKG
 Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau
VT tanpa nadi)
 Atur jumlah energy dengan mode
asynchronized (360 joule untuk monofasik
dan 120-200 joule untuk bifasik)
 Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli
pada paddle
 Tempelkan paddle sternum (kanan) pada sisi
kanan sternum dibawah klavikula dan paddle
apeks (kiri) pada garis midaksilaris setinggi
elektroda V6
 Isi energi dengan menekan tombol charge
pada paddle atau tombol charge pada mesin
defibrillation dan menunggu hingga energy
yang diinginkan tercapai
 Hentikan RJP saat defibrillation siap
4
 Teriak bahwa defibrillation telah siap (mis
“I’m clear, you’re clear, everybody’s clear)
 Berikan syok dengan menekan tombol pada
kedua paddle bersamaan
 Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP
tanpa menunggu hasil irama yang muncul
pada monitor setelah pemberian defibrilasi
 Lanjutkan RJP sampai 2 menit
D.0013 Perfusi gastrointestinal Manajemen pendarahan
Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Observasi:
Efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi penyebab pendarahan
perfusi gastrointestinal meningkat  Periksa adanya darah pada muntah,
Berisiko Mengalami Penurunan Sirkulas sputum, feses, urine, pengeluaran NGT, dan
Gastrointestinal Kriteria Hasil: drainase luka, jika perlu
1. Nafsu makan meningkat
 Periksa ukuran dan karakteristik
2. Nyeri abdomen menurun
hematoma, jika ada
3. Mual menurun
4. Muntah menurun  Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan
5. Asites menurun jumlah)
6. Konstipasi menurun  Monitor nilai hemoglobin dan hematocrit
7. Diare menurun sebelum dan setelah kehilangan darah
8. Bising usus membaik  Monitor tekanan darah dan parameter
hemodinamik (tekanan vena sentral dan
tekanan kapiler atau arteri pulmonal), jika ada
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor koogulasi darah (prothrombin
time (PT), Partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah
trombosit), jika ada
 Monitor deliveri oksigen jarinbagn
(mis.PaO2, SaO2, hemoglobin dan curah
jantung)
 Monitor tanda dan gejala perdarahan masif
Terapeutik:
 Istirahatkan area yang mengalami
pendarahan
 Berikan kompres dingin, jika perlu
 Lakukan penekanan atau balut tekan, jika
perlu
5
 Tinggikan ekstremitas yang mengalami
perdarahan
 Pertahankan akses IV
Edukasi
 Jelaskan tanda-tanda perdarahan
 Anjurkan meapor jika menemukan tanda-
tanda perdarahan
 Anjurkan membatasi aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
perlu
Konseling nutrisi
Observasi:
 Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
makan yang akan diubah
 Identifikasi kemajuan modifikasi diet
secara regular
 Monitor intake dan output cairan, nilai
hemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat
badan, dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik:
 Bina hubungan teraupetik
 Sepakati bersama waktu pemberian
konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
panjang yang realistis
 Gunakan standar nutrisi sesuai program
diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
 Pertimbangkan factor-faktor yang
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
( mis. Usia, tahapan pertumbuhan dan
perkembangan, penyakit)
Edukasi
6
 Informasikan perlunya modifikasi diet
(mis.penurunan atau penambahan berat
badan, pembatasan natrium atau cairan,
pengurangan kolestrol
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
terhadap diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi jika perlu
D.0017 Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan TIK

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Observasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi diharapkan tidak terjadirisiko perfusi serebral tidak efektif.  Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
darah ke otak  Monitor MAP
Kriteria Hasil: Terapeutik
1. Tekanan Intrakranial menurun  Berikan posisi semi fowler
2. Sakit kepala menurun  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
3. Gelisah menurun  Cegah terjadinya kejang
4. Kecemasan menurun Kolaborasi
5. Agitasi menurun  Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika
perlu
3. Sub kategori : Nutrisi dan cairan

7
D.0032 Status Nutrisi Manajemen gangguan makan
Risiko Defisit Nutrisi Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor asupan dan keluarnya makanan
Risiko mengalami Asupan nutrisi tidak status nutrisi terpenuhi. dan cairan serta kebutuhan kalori
cukup untuk memenuhi kebutuhan Terapeutik:
metabolisme. Kriteria Hasil:  Timbang berat badan secara rutin
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat  Diskusikan perilaku makan dan jumlah
2. Berat Badan atau IMT meningkat aktivitas fisik (termasuk olahrga ) yang sesuai
3. Frekuensi makan meningkat  Lakukan kontak perilaku (mis.target berat
4. Nafsu makan meningkat badan, tanggung jawab perilaku)
5. Perasaan cepat kenyang menurun  Didampingi ke kamar mandi untuk
pengamatan perilaku memuntahkan kembali
makanan
 Berikan penguatan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan perilaku
 Berikan konsekuensi jika tidak mencapai
target sesuai kontrak
 Rencanakan program pengobatan untuk
perawatan dirumah (mis.medis,konseling)
Edukasi
 Anjurkan membuat catatan harian tentang
perasaan dan situai pemicu pengeluaran
makanan (mis.pengeluaran yang disengaja,
muntah, aktivitas berlebihan)
 Ajarkan pengaturan diet yang tepat
 Ajarkan keterampilan koping untuk
penyelesaian maslah perilaku makan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
Manajemen Nutrisi
Observasi:
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
8
nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
Terapeutik:
 Lakukan oral hygiene sebelum makan,
Jika perlu
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Hentikan pemberian makanan melalui
selang nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai
kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi,
terjangkau
D.0020 Eliminasi Fekal Manajemen Diare
Diare Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi penyebab diare (mis, inflamasi
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan diharapkan eliminasi fekal membaik gastrointestinal, iritasi pastrointestinal, proses
tidak berbentuk infeksi, malabsorpsi,ansietas, stress,efek obat-
Kriteria Hasil: obatan, pemberian boto susu)
9
1. Control pengeluaran feses meningkat  Identifikasi riwayat pemberian makanan
2. Keluhan defekasi lama dan sulit menurun  Identifikasi gejala invaginasi (mis.tangisan
3. Mengejan saat defekasi menurun keras, kepucatan pada bayi)
4. Konsistensi feses membaik  Monitor warna, volume, frekuensi dan
5. Frekuensi defekasi membaik konsistensi tinja
6. Peristaltic usus membaik  Monitor tanda dan gejala hypovelemia
(mis.takikardi, nadi teraba lemah, tekanan
darah turun, turgor kulit turun, mukosa mulut
kering, CRT ,elambat, BB menurun)
 Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah
perineal
 Monitor jumlah pengeluaran diare
 Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik:
 Berikan asupan cairan oral (mis.larutan
garam gula, oralit,pedialyte,renalyte)
 Anjurkan jalur intravena
 Berikan cairan intravena (mis.ringer asetat,
ringer laktat),jika perlu
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
 Ambil sampel feses untuk kultur, jika
perlu
Edukasi
 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering
secara bertahap
 Anjurkan menghindari maknaan
pembentuk gas, pedas dan mengandung
laktosa
 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
(mis.loperamide, difenoksilat
 Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik (mis.papaverin,
ekstak belladonna, mebeverine)
 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
10
(mis.atapulgit, smektit, kaolin-pektin)
D.0034 Status Cairan Manajemen Hipovolemia
Risiko Hipovolemia Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Periksa tanda dan gejala hypovolemia
Berisiko mengalami penurunan volume diharapkan status cairan membaik (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
intraseluler Kriteria Hasil : menyempit, turgor kulit menurun, membran
1. Kekuatan nadi meningkat mukosa, kering, volume urin menurun,
2. Turgor kulit meningkat hematokrit meningkat, haus, lemah)
 Monitor intake dan output cairan
3. Output urine meningkat
Terapeutik
4. Dyspnea menurun  Hitung kebutuhan cairan
5. Edema perifer menurun  Berikan posisi modified trendelenburg
6. Frekuensi nadi membaik  Berikan asupan cairan oral
7. Tekanan darah membaik Edukasi
8. Membrane mukosa membaik  Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
9. Jugular venous pressure (JVP) membaik
 Anjurkan menghindari perubahan posisi
10. Kadar Hb membaik mendadak
11. Kadar Ht membaik Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotons (mis.
Nacl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
(mis. glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
D.0036 Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan
Risiko Ketidakseimbangan Cairan Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor status hidrasi
Berisiko mengalami penurunan, diharapkan keseimbangan cairan meningkat  Monitor berat badan harian
peningkatan atau percepatan perpindahan  Monitor berat badan sebelum dan sesudah
cairan dari intravaskuler, interstisial atau Kriteria Hasil: dialisis
intraselular 1. Asupan cairan meningkat  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Haluaran urine meningkat  Monitor status dinamik
3. Edema menurun Terapeutik:
4. Asites menurun  Catat intake output dan hitung balance
cairan
 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
11
 Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
D.0037 Keseimbangan Cairan Pemantauan Elektrolit
Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi kemungkinan penyebab
Berisiko mengalami perubahan kadar diharapkan keseimbangan elektrolit meningkat ketidakseimbangan elektrolit
serum elektrolit  Monitor kadar elektrolit serum
Kriteria Hasil:  Monitor mual,muntah dan diare
1. Serum natrium meningkat  Monitor kehilangan cairan, jika perlu
2. Serum kalium meningkat  Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
3. Serum klorida meningkat (mis.kelemahan otot, interval QT memanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi
segmen ST, gelombang U, keleahan,
parestesia, penuruan reflek, anoreksia,
konstipasi,motilitas usus menurun, pusing,
depresi pernapasan)
 Monitor tanda dan gejala hyperkalemia
(mis.peka rangsang, gelisah, mual
,muntah,takikardi menfarah kebradikardia,
fibrilasi/takikardi ventrikel, gelombang T
tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS
tumpul, blok jantung menegah asistol)
 Monitor tanda dan gejala hiponatremia
(mis.disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
membrane mukosa kering, hipotensi postural,
kejang, letargi, penurunan kesadran)
 Monitor tanda dan gejala hypernatremia
(haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka
rangsang,membrane mukosa kering,
takikardi, hipotensi, letargi, konfusi,kejang)
 Monitor tanda gejala hipokalsemia(mis.
Peka rangsang, tanda chvostek (spasme otot
wajah), tanda trousseau (spasme karpal),
kram otot, interval QT memanjang)
 Monitor tanda gejala hiperkalsemia (nyeri
tulang, haus , anoreksia, letargi, kelemahan
12
otot, segmen QT memendek, gelombang T
lebar, komplek QRS lbar, interval PR
memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesium
(mis, depresi pernapasan, apatis, tanda
chvostek, tanda trousseau, konfusi,disritmia)
 Monitor tanda gejala hipermagnesemia
( mis.kelemahan otot, hiporefleks,
bradikardia, depresi SSP, letargi, koma,
depresi)
Terapeutik:
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemanduan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan procedure pemantaun
 Informasi hasil pemantauan, jika perlu
4. Sub kategori : Eleminasi

D.0041 Kontinensia fekal Latihan eliminasi fekal
Inkontinensia Fekal Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam  Monitor peristaltic usus
Perubahan kebiasaan buang air besar dari diharapkan kontinensia fekal membaik Terapeutik
pola normal yang ditandai dengan  Anjurkan waktu yang konsisten untuk
pengeluaran feses secara involunter (tidak Kriteria Hasil: buang air besar
disadari) 1. Pengontrolan pengeluaran feses meningkat  Berikan privasi, kenyamanan dan posisi
2. Frekuensi buang air besar meningkat yang meningkatkan proses defekasi
3. Defekasi meningkat  Gunakan enema rendah, jika perlu
 Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu
 Ubah program laitihan eliminasi fekal, jika
perlu
Edukasi:
 Anjurkan mengkonsumsi makanan
tertentu, sesuai program atau hasil
13
konsultasi
 Anjurkan asupan cairan yang adekuat
sesuai kebutuhan
 Anjurkan olah raga sesuai toleransi
Kolaborasi
 Kolaborasi penggunaan supositoria, jika
perlu
5. Sub kategori : Aktivitas dan istirahat

D.0057 Tingkat Keletihan Edukasi Aktivitas/Istirahat
Keletihan Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental diharapkan tingkat keletihan membaik. menerima informasi
yang tidak pulih dengan istirahat Terapeutik
Kriteria Hasil:  Sediakan materi dan media pengaturan
1. Verbalisai kepulihan energy meningkat
aktivitas dan istirahat
2. Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
 Jadwalkan pemberian pendidikan
3. Pola istirahat membaik
kesehatan sesuai kesepakatan
4. Pola Napas membaik
 Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
fisik
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok
14
 Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
 Ajarkan cara mengidentifikasi target dan
jenis aktivitas sesuai kemampuan
6. Sub kategori : Reproduksi dan seksualitas

D.0071 Identitas seksual Edukasi Seksualitas
Pola Seksual Tidak Efektif Observasi:
Kekawatiran individu melakukan diharapkan identitas seksual membaik menerima informasi
hubungan seksual yang berisiko Terapeutik:
menyebabkan perubahan kesehatan Kriteria Hasil:  Sediakan materi dan media pendidikan
1. Menunjukkan pendirian seksual yang jelas kesehatan
meningkat  Jadwal pendidikan kesehatan sesuai
2. Integrasi orientasi seksual kedalam kehidupan kesepakatan
sehari-hari meningkat  Baerikan kesempatan untuk bertanya
3. Menyusun batasan-batasan sesuai jenis kelmain  Fasilitasi kesadaran keluarga terhadap
meningkat anak dan remaja serta pengaruh media
Edukasi
 Jelaskan anatomi dan fisiologi system
reproduksi laki-laki dan perempuan
 Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang
siklus kehidupan
 Jelaskan perkembangan emosi masa anak dan
remaja
 Jelaskan pengaruh tekana kelompok dan
social terhadap aktivitas seksual
 Jelaskan konsekuensi negative mengasuh
anak pada usia dini (mis.kemiskinan,
kehilangan karis dan pendidikan)
 Jelaskan risiko tertular penyakit menular
seksual dan AIDS akibat seks bebas
 Anjurkan orang tua menjadi educator
seksualitas bagi anak-anaknya
15
 Anjurkan anak/remaja tidak melakukan
aktivitas seksual diluar nikah
 Ajarkan keterampilan komunikasi asertif
untuk menolak tekanan teamn sebaya dan
social dalam aktivitas seksual
D.0072 Fungsi Seksual Edukasi Seksualitas

Risiko Disfungsi Seksual Observasi:
Berusaha mengalami perubahan fungsi diharapkan fungsi seksual membaik menerima informasi
seksual selama fase respon seksual berupa Terapeutik:
hasrat, terangsang, orgasme dan relaksasi Kriteria Hasil:  Sediakan materi dan media pendidikan
yang dipandang tidak memuaskan, tidak 1. Kepuasan hubungan seksual meningkat kesehatan
bermakna/tidak adekuat 2. Verbalisai aktivitas seksual berubah menurun  Jadwal pendidikan kesehatan sesuai
3. Verbalisasi peran seksual berubah menurun kesepakatan
4. Verbalisasi fungsi seksual berubah menurun  Baerikan kesempatan untuk bertanya
5. Keluhan nyeri saat berhubungan seksual  Fasilitasi kesadaran keluarga terhadap
(dispareunia) menurun anak dan remaja serta pengaruh media
Edukasi
 Jelaskan anatomi dan fisiologi system
reproduksi laki-laki dan perempuan
 Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang
siklus kehidupan
 Jelaskan perkembangan emosi masa anak dan
remaja
 Jelaskan pengaruh tekana kelompok dan
social terhadap aktivitas seksual
 Jelaskan konsekuensi negative mengasuh
anak pada usia dini (mis.kemiskinan,
kehilangan karis dan pendidikan)
 Jelaskan risiko tertular penyakit menular
seksual dan AIDS akibat seks bebas
 Anjurkan orang tua menjadi educator
seksualitas bagi anak-anaknya
 Anjurkan anak/remaja tidak melakukan
aktivitas seksual diluar nikah
 Ajarkan keterampilan komunikasi asertif
untuk menolak tekanan teamn sebaya dan
social dalam aktivitas seksual
16
B. Kategori : Psikologis
1. Sub kategori : Nyeri dan kenyamanan

D.0074 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 TerapiRelaksasi
Gangguan Rasa Nyaman jamdiharapkan status kenyamanan meningkat. Observasi:
 Identifikasi penurunan tingkat energi,
Perasaan kurang senang, lega dan Kriteria Hasil : ketidak mampuan berkonsentrasi, atau gejala
sempurna dalam dimensifisik, 1. Keluhan tidak nyaman menurun lain yang mengganggu kemampuan kognitif
psikospritual, lingkungan dan sosial 2. Gelisah menurun  Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
3. Keluhan kesulitan tidur menurun efektif digunakan
4. Lelah berkurang  Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
5. Postur tubuh membaik tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang, dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik relaksasi
 Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jikasesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,
danjenisrelaksasi yang tersedia(mis. Musik,
meditasi, napasdalam, relaksasiototprogresif)
 Anjurkanmengambilposisi yang nyaman
 Anjurkan
seringmengulangiataumelatihteknik yang
dipilih
D.0076 Tingkat Nausea Manajemen Mual
Nausea
17
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi
Perasaan tidak nyaman pada bagian diharapkan tingkat nausea menurun
belakang tenggorok atau lambung yang  Identifikasi pengalaman mual
dapat mengakibatkan muntah Kriteria Hasil :  Identifikasi isyarat nonverbal
1. Nafsu makan meningkat ketidaknyamanan (mis.bayi, anak-anak, dan
2. Keluhan mual menurun mereka yang tidak dapat berkomunikasi
3. Perasaan ingin muntah menurun secara efektif)
4. Perasaan asam dimulut menurun  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup (mis,nafsu makan, aktivitas, kinerja,
5. Sensai panas menurun
tanggung jawab peran, dan tidur)
6. Sensasi dingin menurun
 Identifikasi factor penyebab mual
7. Takikardia menurun
(mis.pengobatan dan procedure)
8. Diaphoresis menurun  Identifikasi antiemetic untuk mencegah
9. Jumlah saliva menurun mual (kecuali mual pada kehamilan)
10. Pucat membaik  Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan
11. Frekuensi menelan membaik tingkat keparahan)
 Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik:
 Kendalikan factor lingkungan penyebab

mual (mis.bau tak sedap, suara, dan
rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
mual (mis.kecemasan, ketakutan, kelelahan)
 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

 Anjurkan sring membersihakn mulut,
kecuali jika merangsang mual
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendh lemak
 Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual (mis.
Biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi
18
music, akupresur)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetic, jika

perlu
Manajemen Muntah
Observasi
 Identifikasi karakteristik muntah (mis.

Warna, konsistensi, adanya darah, waktu,
frekuensi dan durasi)
 Periksa volume muntah
 Identifikasi riwayat diet (mis,makanan
yang disuka, tidak disuka, dan budaya)
 Identifikasi factor penyebab muntah
(mis.pengobatan dan rosedure)
 Identifikasi kerusakan esophagus dan
faring posterior jika muntah terlalu lama
 Monitor efek manajemen muntah secara
menyeluruh
 Monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit
Terapeutik
 kontrol factor lingkungan penyebab

muntah (mis.bau tak sedap, suara dan
stimulus visual yang tidak menyenangkan)
 kurangi dan hilangkan keadaan penyebab
muntah (mis.kecemasan, ketakutan)
 atur posisi untuk mencegah aspirasi
 pertahankan kepatenan jalan napas
 bersihkan mulut dan hidung
 berikan dukungan fisik saat muntaj
(mis.membantu mambungkuk atau
menundukkan kepala)
 berikan kenyamanan selama muntah
(mis.kompres dingin didahi atau sediakan
19
pakaian kering dan bersih)
 berikan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 m3nit setelah muntah
Edukasi
 anjurkan membawa kantong plastic untuk

menampung muntah
 anjurkan memperbanyak istirahat
 ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengelola muntah
(mis. Biofeedback, hypnosis, relaksasi, terapi
music, akupresur
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiemetic, jika

perlu
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam ManajemenNyeri
Nyeri Akut diharapkan tingkat nyeri menurun. Observasi:
 Identifikasilokasi, karakteristik, durasi,
Pengalaman sensorik atau emosional yang Dengan Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas, intensitasnyeri
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual 2. Frekuensi Nadi normal  Identifikasiskalanyeri
atau fungsional, dengan onset mendadak 3. Pola napas membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
atau lambat dan berintensitas ringan hingga
4. Keluhan nyeri berkurang  Identifikasi faktor yang memperberat dan
berat yang berlangsung kurang dari 3
5. Meringis tidak ada memperingan nyeri
bulan.
6. Gelisah tidak ada  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
7. Pola Tidur membaik tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
20
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
D.0078 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam ManajemenNyeri

Nyeri Kronis diharapkan tingkat nyeri menurun. Observasi:
 Identifikasilokasi, karakteristik, durasi,
Pengalaman sensorik atau emosional yang Dengan Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas, intensitasnyeri
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual 1. Frekuensi Nadi normal  Identifikasiskalanyeri
atau fungsional, dengan onset mendadak 2. Pola napas membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
atau lambat dan berintensitas ringan hingga
3. Keluhan nyeri berkurang  Identifikasi faktor yang memperberat dan
berat yang berlangsung Lebih dari 3 bulan.
4. Meringis tidak ada memperingan nyeri
5. Gelisah tidak ada  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
6. Pola Tidur membaik tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
21
2. Sub kategori : Integritas ego
D.0080 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam ReduksiAnsietas
Ansietas diharapkan tingkatan ansietas menurun. Observasi:
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Kondisi emosi dan pengalaman subjektif Kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan mengambil
individu terhadap objek yang tidak jelas 1. Konsentrasi membaik keputusan
dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang 2. Pola tidur meningkat  Monitor tanda-tanda ansietas
memungkinkan individu melakukan
3. Prilaku gelisah menurun Terapeutik:
tindakan untuk menghadapi ancaman
4. Verbalisasi kebingungan menurun  Ciptakan suasana teraupetik untuk
5. Verbalisasi kekhawatiran akibat kondisi yang dihadapi menumbuhkan kepercayaan
menururn  Temani pasien untuk mengurangi
6. Prilaku tegang. kecemasan, jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
 Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
 Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
 Latih teknik relaksasi
D.0081 Tingkat berduka Dukungan Proses Berduka

Berduka
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
Respon psikososial yang ditunjukkan oleh diharapkan keluarga dapat menerima kehilangan
klien akibat kehilangan (orang, objek,  Identifikasi kehilangan yang dihadapi
fumgsi, status, bagian tubuh atau  Identifikasi proses berduka yang alami
22
hubungan) Kriteria Hasil:  Identifikasi sifat keterikatan pada benda
yang hilang atau orang yang meninggal
1. Verbalisasi perasaan sedih menurun  Identifikasi reaksi awal terhadap
2. Verbalisasi perasaan bersalah atau menyalahkan orang kehilangan
lain menurun Terapeutik:
3. Menangis menurun
4. Verbalisasi meningkat  Tunjukkan sikap menerima dan empati
 Motivasi agar mau mengungkapkan
perasaan kehilangan
 Motivasi untuk menguatkan dukungan
keluarga atau orang terdekat
 Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai
dengan budaya, agama dan norma sosial
 Fasilitasi mengekspresilan perasaan dengan
cara yang nyaman (mis.membaca
buku,menulis,menggambar atau bermain)
 Diskusikan strategi kopig yang dapat
digunakan
Edukasi
 Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa

sikap mengingkari, marah, tawar menawar,
sepresi dan menerima adalah wajar dalam
menghadapi kehilangan
 Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar
pada kehilangan
 Anjurkan mengekspresikan perasaan tentang
kehilangan
 Ajarkan melewati proses berduka secara
bertahap
D.0082 Status spiritual Dukungan Spititual
Distress Spiritual
Gangguan pada keyakinan atau system terjadi peningkatan terhadap dukungan spiritual.
nilai berupa kesulitan memahami makna  Identifikasi perasaan khawatir, kesepian
dan tujuan hidup melalui hubungan dengan Kriteria Hasil: dan ketidakberdayaan
diri,orang lain,lingkungan atau Tuhan.  Identifikasi pandangan tentang hubungan
1. Verbalisasi makna dan tujuan hidup meningkat antara spiritiual dan kesehatan
2. Verbalisasi kepuasan tehadap makna hidup  Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
meningkat
23
3. Perilaku marah kepada tuhan menurun  Identifikasi ketaatan dalam beragama
4. Kemampuan beribadah membaik Terapeutik:

 Berikan kesempatan mengekspresikan
perasaan tentang penyakit dan kematian
 Berikan kesempatan mengekspresikan dan
meredakan marah secara tepat
 Yakinkan bahwa perawat bersedia
mendukung selama masa ketidakberdayaan
 Sediakan privasi dan waktu tenang untuk
aktivitas spiritual
 Diskusikan keyakinan tentang makna dan
tujuan hidup, jika perlu
 Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
Edukasi
 Anjurkan berinteraksi dengan keluarga,

teman, dan/atau orang lain
 Anjurkan berpartisipasi dalam kelompok
pendukung
 Ajarkan metode relaksasi, meditasi, dan
imajinasi terbimbing
Kolaborasi
 Atur kunjungan dengan rohaniawan (mis.

ustadz, pendeta, romo, biksu)
D.0084 Identitas diri Orientasi realita

Gangguan identitas diri
Tidak mampu mempertahankan keutuhan diharapkan identitas diri membaik.
persepsi terhadap identitas diri  Monitor perubahan orientasi
Kriteria Hasil:  Mnitor perubahan kognitif dan perilaku
1. Perilaku konsisten meningkat Terapeutik:
2. Verbalisasi kekhawatiran pada reaksi orang lain
meningkat
24
3. Perasaan fluktuatif terhadap diri menurun  Perkenanlkan nama saat memulai interaksi
4. Persepsi terhadap diri membaik  Orientasikan oaring, tempat dan waktu
 Hadirkan realita(mis, beri penjelasan
alternative, hindari perdebatan)
 Sediakan lingkungan dan rutinitas secara
konsisten
 Atur stimulus sensorik dan lingkungan
(mis.kunjungan, pemandangan, suara,
pencahayaan, bau, dan sentuhan)
 Gunakan symbol dalam mengorientasikan
lingkungan (mis.tanda, gambar,warna)
 Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
 Berikan waktu istirahat dan tidur yang
cukup, sesuai kebutuhan
 Fasilitasi akses informasi (mis.televisi,
surat kabar, radio) jika perlu
Edukasi
 Anjurkan perawatan diri secara mandiri

 Anjurkan penggunaan alat bantu
(mis.kacamata, alat bantu dengar, gigi
palsu)
 Ajarkan keluarga dalam perawatan
orientasi realita
Promosi koping
Observasi
 Identifikasi kegiatan jangka pendek dan

panjang sesuai tujuan
 Identifikasi kemampuan yang dimiliki
 Identifikasi sumber daya yang tersedia
25
untuk memenuhi tujuan
 Identifikasi pemahaman proses penyakit
 Identifikasi dampak situasi terhadap peran
dan hubungan
 Identifikasi metode penyelesaian masalah
 Identifikasi kebutuahn dan keinginan
terhadap dukungan sosial
Terapeutik
 Diskusikan perubahan peran yang dialami

meyakinkan
 Diskusikan alas an mengkritik diri sendiri
 Diskusikan untuk mengklarifikasi
keslahpahaman dan mengevaluasi perilaku
sendiri
 Diskusikan konsekuensi tidak
menggunakan rasa bersalah dan rasa malu
 Diskusikan risiko yang menimbulkan
bahaya pada diri sendiri
 Fasilitasi dalam memperoleh informasi
yang dibutuhkan
 Berikan pilihan realistis mengenai aspek-
aspek tertentu dalam perawatan
 Motivasi untuk menentukan harapan yang
realistis
 Tinjau kembali kemampuan dalam
pengambilan keputusan
 Hindari mengambil keputusan saat pasien
verada dibaeah tekanan
 Motivasi terlibat dalam kegiatan social
 Motivasi mengidentifikasi system
pendukung yang tersedia
 Damping saat berduka (mis.penyakit
kronis, kecacatan)
 Perkenalkan dengan orang atau kelompok
26
atau kelompok yang berhasil mengalami
pengalaman sama
 Dukung penggunaan mekanisme
pertahanan yang tepat
 Kurangi rangsangan lingkungan yang
mengancam
Edukasi
 Anjurkan menjalin hubungan yang

memiliki kepentingan dan tujuan yang
sama
 Anjurkan penggunaan sumber spiritual,
jika perlu
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
 Anjurkan keluarga terlibat
 Anjurkan membuat tujuan yang lebih
spesifik
spesifik
 Anjurkan cara memecahkan maslah secara
konstruktif
 Latih penggunaan teknik relaksasi
 Latih kemampuan social, sesuai kebutuhan
 Latih mengembangkan penilaian objektif
D.0086 Harga Diri Manajemen Perilaku

Harga Diri Rendah Kronis
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
Evaluasi atau perasaan negative terhadap terjadi peningkatan terhadap perasaan positif terhadap diri
diri sendiri atau kemampuan klien seperti sendiri  Identifikasi harapan untuk mengendalikan
tidak berarti, tidak berharga, tidak berdaya
perilaku
yang berlangsung lama dan terus menerus
Krieri Hasil:
1. Penilaian diri positif meningkat
27
2. Penerimaan penilaian positif terhadap diri sendiri
meningkat Terapeutik:
3. Postur tubuh menampakkan wajah meningkat
4. Perasaan malu menurun  Batasi jumlah pengunjung
 Bicara dengan nada rendah dan tenang
 Hindari sikap mengancam dan berdebat
Edukasi:
 Informasikan pada keluarga bahwa

keluarga sebagai dasar pembentukan
keluarga
D.0102 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Promosi Harga Diri
Risiko Harga Diri Rendah Situasional terjadi peningkatan terhadap perasaan positif terhadap diri
sendiri. Observasi
Berisiko mengalami evaluasi atau perasaan  Monitor verbalisasi merendahkan diri
negative terhadap diri sendiri atau Kriteria hasil : sendiri
kemampuan klien sebagai respon terhadap 1. Penilaian diri positif  Monitor tingkat harga diri setiap waktu,
situasi saat ini sesuai kebutuhan terapeutik
2. Penerimaan nilai positif pada diri sendiri
3. Postur tubuh menampakan wajah meningkat Terapeutik
4. Perasaan malu menurun  Motivasi terlibat dalam vervalisasi positif
untuk diri sendiri
5. Perasaan bersalah menurun
 Diskusikan persepsi negatif diri
Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga pentingnya
dukungan dalam perkembangan positif diri
pasien
 Latih cara berpikir dan berprilaku positif
D.0088 Harapan Dukungan Emosional
Keputusasaan
Kondisi individu yang memandang adanya pasien mempunyai keyakinan positif
 Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan
keterbatasan atau tidak tersedianya
Kriteria Hasil: amuk bagi pasien
alternative pemecahan pada masalah yang  Identififikasi hal yang telah memicu emosi
28
dihadapi. 1. Verbalisasi keputusasaan menurun Terapeutik:
2. Perilaku pasif menurun
 Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas,
marah atau sedih
 Buat pernyataan suportif atau empati
selama fase berduka
 Lakukan sentuhan untuk memberikan
dukungan (merangkul atau menepuk-nepuk)
 Tetap bersama pasien dan pastikam
keamanan selama ansietas, jika perlu
 Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau
lelah
Edukasi
 Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa

bersalah dan malu
 Anjurkan mengungkapkan perasaan yang
dialami (misl. Marah, sedid, ansietas)
 Anjurkan mengungkapkan pengalaman
emosional sebelumnya dan pola respons yang
biasa digunakan
 Ajarkan penggunaan mekanisme
Kolaborasi
Rujuk untuk konseling, jika perlu
D.0090 Status Koping Keluarga Dukungan Koping Keluarga

Kesiapan Peningkatkan koping Observasi:
Keluarga Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi respon emosional terhadap
perilaku anggota keluarga dalam mendukung, memberi rasa kondisi saat ini
Pola adaptasi anggota nyaman dan memotivasi keluarga membaik  Identifikasi beban prognosis secara
keluarga dalam psikologis
mengatasi situasi yang Kriteria Hasil:  Identifikasi pemahaman tentang keputusan
dialami klien secara 1. Perasaan diabaikan menurun perawatan setelah pulang
efektif dan menunjukkan 2. Kekhawatiran tentang anggota keluarga menurun Terapeutik:
keingina serta kesiapan 3. Kemampuan memenuhi kebutuhan anggota keluarga  Dengarkan masalah, perasaan dan
untuk meniingkatkan menurun pertanyaan keluarga
29
kesehatan keluarga dan 4. Komitmen pada perawatan/pengobatan meningkat  Terima nilai-nilai keluarga dengan cara
klien 5. Komunikasi antara anggota keluarga meningkat yang tidak menghakimi
 Diskusikan rencana medis dan perawatan
 Fasilitasi memperoleh pengetahuan,
keterampilan dan peralatan yang
diperlukan untuk mempertahankan
keputusan perawatan pasien
 Hargai dan dukukng mekanisme koping
adaptif yang digunakan
Edukasi
 Informasikan kemajuan pasien secara berkala
 Informasikan fasilitas perawatan kesehatan
yang tersedia
Kolaborasi
 Rujuk untuk terapi keluarga, jika perlu
Pelibatan keluarga
Observasi:
 Identififikasi kesiapan keluarga untuk terlibat
dalam perawatan
Terapeutik:
 Batasi Jumlah Pengunjung
 Cipatakan hubungan terapetik pasien dengan
keluarga dalam perawatan
 Diskusikan cara perawatan di rumah
 Fasilitasi keluarga membuat keputusan
perawatan
Edukasi
 Jelaskan kondisi pasien kepada keluarga
 Informasikan tingkat ketergantungan pasien
kepada keluarga
 Anjurkan keluarga bersikap asertif dalam
perawatan
 Anjurkan keluarga terlibat dalam perawatan
30
D.0103 Konsep diri Promosi Harapan
Ketidakberdayaan
Persepsi bahwa tindakan seseorang tidak diharapkan keberdayaan meningkat  Identifikasi harapan pasien dan keluarga
akan mempengaruhi hasil secara dalam pencapaian hidup
signifikan, persepsi kurang control pada Dengan Kriteria Hasil Terapeutik
situasi saat ini atau yang akan datang  Sadarkan bahwa kondisi yang dialami
1. Pernyataan mampu melaksanakan aktivitas
2. Pernyataan Frustasi menurun memiliki nilai penting
3. Ketergantungan pad  Pandu mengingat kembali kenangan yang
menyenangkan
 Libatkan pasien secara aktif dalam
perawatan
 Kembangkan rencana perawatan yang
melibatkan tingkat pencapaian tujuan sederhana
sampai dengan kompleks
 Berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarga terlibat dengan dukungan kelompok
 Ciptakan lingkungan yang memudahkan
mempraktikkan kebutuhan spiritual
Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan perasaan
terhadap kondisi dengan realistis
 Anjurkan mempertahankan hubungan (mis,
menyebutkan nama orang yang kita cintai)
 Anjurkan mempertahankan hubungan
teraupetik dengan orang lain
 Latih menyusun tujuan yang sesuai dengan
harapan
 Latih cara mengembangkan spiritual diri
 Latih cara mengenang dan menikmati masa
lalu
Ketidakmampuan Koping Keluarga Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi respon emosional terhadap
Perilaku orang terdekat (anggota keluarga perilaku anggota keluarga dalam mendukung, memberi rasa kondisi saat ini
atau orang berarti) yang membatasi nyaman dan memotivasi keluarga membaik  Identifikasi beban prognosis secara
kemampuan dirinya dank lien untuk psikologis
beradaptasi dengan masalah kesehatan Kriteria Hasil:  Identifikasi pemahaman tentang keputusan
yang dihadapi klien 1. Perasaan diabaikan menurun perawatan setelah pulang
31
2. Kekhawatiran tentang anggota keluarga menurun Terapeutik:
3. Kemampuan memenuhi kebutuhan anggota keluarga  Dengarkan masalah, perasaan dan
meningkat pertanyaan keluarga
4. Komitmen pada perawatan/pengobatan meningkat  Terima nilai-nilai keluarga dengan cara
5. Komunikasi antara anggota keluarga meningkat yang tidak menghakimi
Edukasi
yang tersedia
Kolaborasi
Promosi koping
Observasi

dan hubungan
32
Terapeutik

meyakinkan
sendiri
yang dibutuhkan
realistis
kronis, kecacatan)
pengalaman sama
mengancam
33
Edukasi

sama
jika perlu
persepsi
spesifik
spesifik
konstruktif
D.0094 Status koping Promosi Harga Diri

Koping Defensif
diharapkan koping membaik
Proyeksi evaluasi diri untuk melindungi  Monitor verbalisasi merendahkan diri
diri dari ancaman terhadap harga diri Kriteria Hasil: sendiri
1. Kemampuan memenuhi peran sesuai usia meningkat  Monitor tingkat harga diri setiap waktu,
2. Perilaku koping adaptif meningkat sesuai kebutuhan terapeutik
3. Verbalisasi kemampuan mengatasi masalah meningkat
4. Verbalisasi pengakuan masalah meningkat Terapeutik
5. Verbalisasi kelemahan diri meningkat
6. Perilaku asertif meningkat  Motivasi terlibat dalam vervalisasi positif
7. Hipersensitif terhadap kritik menurun untuk diri sendiri
34
8. Verbalisasi rasionalisai kegagalan menurun  Diskusikan persepsi negatif diri
9. Verbalisasi menyalahkan orang lain menurun
Edukasi
 Jelaskan kepada keluarga pentingnya

dukungan dalam perkembangan positif diri
pasien
 Latih cara berpikir dan berprilaku positif
Promosi koping
Observasi



dan hubungan

Terapeutik
35
meyakinkan

sendiri



yang dibutuhkan


realistis




kronis, kecacatan)
36
pengalaman sama


mengancam
Edukasi

memiliki kepentingan dan tujuan yang sama

jika perlu

persepsi

spesifik

spesifik

konstruktif
37
Penurunan Koping Keluarga
perilaku anggota keluarga dalam mendukung, memberi rasa
Ketidakadekuata atau ketidakefektifan nyaman dan memotivasi keluarga membaik  Identifikasi respon emosional terhadap
kondisi saat ini
dukungan, rasa nyaman, bantuan dan
Kriteria Hasil:  Identifikasi beban prognosis secara
motivasi orang terdekat (anggota keluarga psikologis
atau orang berarti) yang dibutuhkan klien  Identifikasi pemahaman tentang keputusan
1. Perasaan diabaikan menurun
untuk mengelola atau mengatasi masalah perawatan setelah pulang
2. Kekhawatiran tentang anggota keluarga menurun
kesehatannya Terapeutik:
3. Kemampuan memenuhi kebutuhan anggota keluarga
meningkat  Dengarkan masalah, perasaan dan
4. Komitmen pada perawatan/pengobatan meningkat pertanyaan keluarga
5. Komunikasi antara anggota keluarga meningkat  Terima nilai-nilai keluarga dengan cara
yang tidak menghakimi
Edukasi

yang tersedia
Kolaborasi
Promosi koping
Observasi

38
dan hubungan
Terapeutik

meyakinkan
sendiri
yang dibutuhkan
realistis
kronis, kecacatan)
pengalaman sama
39
mengancam
Edukasi

sama
jika perlu
persepsi
spesifik
spesifik
konstruktif
3. Sub kategori : Pertumbuhan dan perkembangan

D.0108 Status Pertumbuhan SkriningKesehatan
Risiko Gangguan Pertumbuhan
Berisiko mengalami gangguan untuk status pertumbuhan membaik.  Identifikasi target populasi skrining
bertumbuh sesuai dengan kelompok kesehatan
usianya Dengan Kriteria hasil : Teraupetik
1. Berat Badan sesuai Usia  Lakukan informed consent skrining
2. Panjang dan tinggi badan sesuai Usia kesehatan
3. Pernyataan frustasi menurun  Sediakan akses layanan skrining (mis,
waktu dan tempat)
40
4. Indeks masa tubuh Normal  Jadwalkan waktu skrining kesehatan
 Gunakan instrument skrining yang valid
dan akurat
 Sediakan ligkungan yang nyaman selama
procedure skrining kesehatan
 Lakukan anamnesis riwayat kesehatan,
factor risiko, dan pengobatan, jika perlu
 Lakukan pemeriksaan fisik, sesuai indikasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur skrining
kesehatan
 Informasikan hasil skrining kesehatan
Kolaborasi
 Rujuk untuk pemeriksaan diagnostic lanjut
(mis,pap smear, mamografi, prostat,EKG) jika
perlu
ManajemenNutrisi
Observasi:
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
Terapeutik:
 Lakukan oral hygiene sebelum makan,
Jikaperlu
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Hentikan pemberian makanan melalui
selang nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
41
C. Kategori : Perilaku
1. Sub kategori : Penyuluhan dan pembelajaran

D.0110 Status kesehatan komunitas Pengembangan kesehatan masyarakat
Defisit Kesehatan Komunitas
diharapkan kesehatan komunitas meningkat
Terdapat masalah kesehatan atau factor  Identifikasi masalah atau isu kesehatan
risiko yang dapat mengganggu Kriteria Hasil: dan prioritasnya
kesejahteraan pada suatu kelompok  Identifikasi potensi atau asset dalam
1. Ketersediaan program promosi kesehatan meningkat masyarakat terkait isu yang dihadapi
2. ketersediaan program proteksi kesehatan meningkat  Identifikasi kekuatan dan patner dalam
3. Partisipasi dalam program kesehatan komunitas pengembangan kesehatan
meningkat  Identifikasi pemimpin/tokoh dalam
4. Keikutsertaan asuransi/jaminan kesehatan meningkat masyarakat
5. Kepatuhan terhadap standar kesehatan lingkungan Terapeutik:
meningkat
6. System survelensi kesehatan meningkat  Berikan kesempatan kepada setiap anggota
masyarakat untuk berpartisipasi sesuai
7. Pemantauan standar kesehatan komunitas meningkat
asset yang dimiliki
8. Angka mortalitas menurun  Libatkan anggota masyarakat untyuk
9. Angka mortadibilitas menurun meningktakna kesadaran terhadap isu dan
10. Angka gangguan kesehatan mental menurun masalah kesehatan yang dihadapi
 Libatkan masyarakat dalam musyawarah
untuk mendefinisikan isu kesehatan dan
mengembangkan rencana kerja
 Libatkan masyarakat dalam proses
perencanaan dan implementasi serta
revisinya
 Libatkan anhgota masyarakat dalam
mengembangkan jaringan kesehatan
 Pertahankan komunikasi yang terbuka
dengan anggota masyarakat dan pihak-
pihak yang terlibat
 Perkuat komunikasi anatara individu dan
kelompok untuyk bermusyawarah terkait
daya tarik yang sama
42
Fasilitasi struktur organisasi untuk
meningkatkan kemampuan berkomunikasi
dan bernegoisasi
 Kembangkan strategi dalam manajemen
konflik
 Persatuka anggota masyarakat dengan cita-
cita komunitas yang sama
 Bangun komitmen antar anggota
masyarakat
 kembangkan mekanisme keterlibatan
tatanan local, regional bahkan nasional
terkait isu kesehatan komunitas
Promosi perilaku upaya kesehatan
Observasi:
 Identifikasi perilaku upaya kesehatan yang

dapat digunakan
Terapeutik:
 Berikan lingkungan yang mendukung

kesehatan
 Orientasi pelayanan kesehatan yang dapat
dimanfaatkan
Edukasi
 Anjurkan persalinan ditolong oleh tenaga

kesehatan
 Anjurkan memberi ASI eksklusif
 Anjurkan menimbang balita setiap bulan
 Anjurkan menggunkan air bersih
 Anjurkan mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun
 Anjurkan menggunkan jamban sehat
 Anjurkan memberantas jentik dirumah
seminggu sekali
 Anjurkan makan sayur dan buah setiap
hari
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik setiap
hari
43
 Anjurkan tidak merokok didalam rumah
D.0111 Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan
Defisit Pengetahuan
Ketiadaan atau kurangnya informasi diharapkan tingkat pengetahuan membaik
kognitif yang berkaitan dengan topik  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
tertentu Kriteria Hasil: menerima informasi
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
2. Kemampuan menjelaskan pengetahuan suatu topic meningkatkan dan menurunkan motivasi
meningkat perilaku perilaku hidup bersih dan sehat
3. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun Terapeutik:
4. Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
 Sediaakan materi dan media pendidikan
5. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun
kesehatan
6. Perilaku menurun  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan faktor risiko yang dapat

mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat
D.0112 Manajemen kesehatan Edukasi Kesehatan
Kesiapan Peningkatan Manajemen Observasi:
Kesehatan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
diharapkan manajemen kesehatan meningkat. menerima informasi
Pola pengaturan dan pengintegrasian  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
program kesehatan kedalam kehidupan Kriteria Hasil: meningkatan dan menurunkan motivasi
sehari-hari yang cukup untuk memenuhi 1. Menerapkan program perawatan meningkat
perilaku hidup bersih dan sehat
tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan 2. Aktivitas hidup sehari-hari efektif memenuhi tujuan Terapeutik
kesehatan meningkat  Sediakan materi dan media pendidikan
3. Verbalisasi kesulitan dalam menjalani program kesehatan
perawatan/pengobatan menurun  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
44
Edukasi:
 Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat
D.0114 Tingkat kepatuhan Dukungan kepatuhan program pengobatan
Ketidakpatuhan Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi kepatuha menjalani program
diharapkan tingkat kepatuhanmeningkat pengobatan
Perilaku individu dan/atau pemberi asuhan
Kriteria Hasil: Terapeutik:
tidak mengikuti rencana
 Buat komitmen menjalani program
perawatan/pengonbatan yang disepakati
1. Verbalisasi kemauan mematuhi program perawatan pengobatan dengan baik
dengan tenaga kesehatan, sehingga
menyebabkan hasil perawatan/pengobatan atau pengobatan meningkat  Buat jadwal pendampingan keluarga untuk
tidak efektif 2. Verbalisasi mengikuti anjuran meningkat bergantian menemani pasien selama
3. Perilaku menjalankan anjuran membaik menjalani program pengobatan, jika perlu
4. Perilaku mengikuti program perawatan/pengobatan  Dokumentasikan aktivitas selama
membaik menjalani proses pengobatan
 Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung
atau menghambat berjalannya program
pengobatan libatkan keluarga untuk
mendukung program pengobatan yang
dijalani
Edukasi
 Informasikan program pengobatan yang
harus dijalani
 Informasikan manfaat yan akan diperoleh
jika teratur menjalanai program pengobtan
 Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan
merawat pasien selama menjalani program
pengobatan
 Anjurkan pasien da eluarga melakukan
konsultasi ke pelayanan kesehatan terdekat,
jika perlu
45
D. Kategori : Relasional
1. Sub kategori : Interaksi sosial

D.0120 Proses Keluarga Dukungan Koping Keluarga
Gangguan Proses Keluarga
kemampuan untuk berubah dalam hubungan atau fungsi  Identifikasi respon emosional terhadap
Perubahan dalam hubungan atau fungsi keluarga membaik kondisi saat ini
keluarga  Identifikasi beban prognosis secara
Kriteria Hasil: psikologis
 Identifikasi pemahaman tentang keputusan
1. Adaptasi keluarga terhadap situasi meningkat perawatan setelah pulang
2. Adaptasi keluarga terhadap perubahan meningkat Terapeutik:
 Dengarkan masalah, perasaan dan

pertanyaan keluarga
 Terima nilai-nilai keluarga dengan cara
Edukasi
46
yang tersedia
Kolaborasi

D.0121 Keterlibatan Sosial Promosi sosialisasi
Isolasi Sosial
Ketidakmampuan Untuk Membina diharapkan keterlibatan social meningkat
Hubungan Yang Erat, Hangat, Terbuka  Identifikasi kemampuan melakukan
Dan Interdependen Dengan Orang Lain Kriteria Hasil: interaksi dengan orang lain
1. Minat Interaksi meningkat  Identifikasi hambatan melakukan interaksi
2. Verbalisasi social menurun dengan orang lain
3. Verbalisasi ketidakamanan ditempat umum menurun Terapeutik:
4. Perilaku menarik diri menurun
 Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam
suatu hubungan
 Motivasi kesabaran dalam
mengembangkan suatu hubungan
 Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas
baru dan kegiatan kelompok
 Motivasi berinteraksi diluar lingkungan
(mis.jalan-jalan, ketoko buku)
 Diskusikan kekuatan dan keterbatasan
dalam berkomunikasi dengan orang lain
 Diskusikan perencanaan kegiatan dimasa
depan
 Berikan umpan balik positif dalam
perawatan diri
 Berikan umpan balik positif pada setiap
peningkatan kemampuan
Edukasi
 Anjurkan berinteraksi dengan orang lain

secara bertahap
 Anjurkan ikut serta kegiatan social dan
kemasyarakatan
 Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang
lain
 Anjurkan meningktakan kejujuran diri dan
47
menghormati hak orang lain
 Anjurkan penggunaan alat bantu
(mis.kacamata dan alat bantu dengar)
 Anjurkan membuat perencanaan kelompok
kecil untuk kegiatan khusus
 Latih bermain peran untuyk meningkatkan
keterampilan komunikasi
 Latih mengekspresikan marah dengan tepat
D.0123 Proses Keluarga Dukungan Koping Keluarga

Kesiapan Peningkatkan Proses Observasi:
Keluarga Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi respon emosional terhadap
kemampuan untuk berubah dalam hubungan atau fungsi
kondisi saat ini
Pola fungsi keluarga yang cukup untuk keluarga membaik
mendukung kesejahteraan anggota  Identifikasi beban prognosis secara
keluarga dan dapat ditingkatkan Kriteria Hasil: psikologis
1. Adaptasi keluarga terhadap situasi meningkat  Identifikasi pemahaman tentang keputusan
2. Adaptasi keluarga terhadap perubahan meningkat perawatan setelah pulang
3. Aktivitas mendukung pertumbuhan anggota keluarga Terapeutik:
meningkat  Dengarkan masalah, perasaan dan
pertanyaan keluarga
 Terima nilai-nilai keluarga dengan cara
Edukasi
yang tersedia
Kolaborasi
D.0125 Penampilan Peran Dukungan Penampilan Peran
48
Penampilan Peran Tidak Efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan penampilan peran membaik.  Identifikasi berbagai peran dan periode
Pola perilaku yang berubah atau tidak transisi sesuai tingkat perkembangan
sesuai dengan harapan, norma, dan Kriteria Hasil:  Identifikasi peran yang ada dalam keluarga
lingkungan  Identifikasi adanya peran yang tidak
1. Verbalisasi harapan terpenuhi meningkat terpenuhi
2. Verbalisasi kepuasan peran meningkat Terapeutik
3. Verbalisasi perasaan bingung menjalankan peran  Fasilitasi adaptasi peran keluarga terhadap
menurun perubahan peran yang tidak diinginkan
4. Perilaku Cemas menurun  Fasilitasi bermain peran dalam
mengantisipasi reaksi orang lain terhadap
perilaku
 Fasilitasi diskusi tentang perubahan peran
Edukasi:
 Diskusikan perilaku yang dibutuhkan
untuk pengembangan peran
 Diskusikan perubahan peran yang
diperlukan akibat penyakit atau
ketidakmampuan
 Diskusikan strategi positif untuk
mengelola perubahan peran
Kolaborasi
 Rujuk dalam kelompok untuk mempejari
peran baru
D.0127 Perlekatan Promosi perlekatan
Risiko Gangguan Perlekatan Observasi:
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Monitor kegiatan menyusui
Berisiko Mengalami Gangguan diharapkan meningkat  Identifikasi kemampuan bayi menghisap
Interaksi Antara Orang Tua Atau dan menelan ASI
Orang Terdekat Dengan Bayi/Anak Kriteria Hasil:  Identifikasi payudara ubu (mis.benkak,
Yang Dapat Mempengaruhi Proses 1. Mempraktikan perilaku sehat selama hamil meningkat putting lecet, mastitis,nyeri pada payudara)
Asah, Asih Dan Asuh 2. Menyiapakan perlengkapan bayi sebelum kelahiran  Monitor perlekatan saat menyusui
meningkat (mis.aerola bagain bawah lebih kecil dari
3. Verbalisasi perasaan positif terhadap bayi pada aerola bagian atas, mulut bayi terbuka
4. Mencium bayi meningkat lebar , bibir bayi terputar keluar dan dagu
5. Konflik hubungan orang tua dan bayi/anak meningkat bayi menempel pada payudara ibu
49
6. Melakukan kontak mata dengan bayi meningkat Terapeutik:
7. Berbicara kepada bayi meningkat  Dindarkan memegang kepala bayi
8. Bermain dengan bayi meningkat  Diskusikan dengan ibu masalah selama
9. Berespon dengan isyarat bayi meningkat proses menyusui
10. Kekawaitan menjalankan peran oang tua menurun Edukasi
11. Tersenyum kepada bayi menurun  Ajarkan ibu menopang seluruh bayi
 Anjurkan ibu melepas pakaian bagian atas
agar bayi dapat menyentuh payudara ibu
 Anjurkan bayi yang mendekati kearah
payudara ibu dari bagian bagian bawah
 Anjurkan ibu untuk memegang payudara
menggunakan jarinya seperti huruf C pada
posisi kam 12-6 atau 3-9 saat mengaahkan
kemulut bayi
 Anjurkan ibu untuk menyusui menunggu
mulut bayi terbuka lebar sehingga areola
bagian bawah dapat masuk sempurna
 Ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap
menyusu
Promosi Keutuhan Keluarga

Observasi:
 Identifikasi pemahaman keluarga terhadap
masalah
 Identifikasi adanya konflik prioritas antar
anggota keluarga
 Identifikasi mekanisme koping keluarga
 Monitor hubungan anatara anggota
keluarga
Terapeutik:
 Hargai privasi keluarga
 Fasilitasi kunjungan keluarga
 Fasilitasi keluarga melakukan
pengambilan keputusan dan pemecahan
masalah
50
 Fasilitasi komunikasi terbuka antar setiap
anggota keluarga
Edukasi
 Informasikan kondisi pasien secara berkala
kepada keluarga
 Anjurkan anggota keluarga mempertahankan
keharmonisan keluarga
Kolaborasi
E. Kategori : Lingkungan
1. Sub kategori : Keamanan dan proteksi

D.0129 Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat
Kerusakan kulit (dermis dan/atau  Identifikasi penyebab gangguan integritas
epidermis) atau jaringan (membran Kriteria Hasil: kulit
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, Terapeutik:
kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen) 1. Elastisitas meningkat
2. Hidrasi meningkat  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
3. Kerusakan lapisan kulit menurun  Gunakan produk berbahan petrolium atau
4. Myeri menurun minyak pada kulit kering
5. Hematoma menurun  Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab

 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan mandi dan menggunkan sabun
51
secukupnya
Perawatan Luka
Observasi:
 Monitor karakteristik luka

 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
 Lepaskan balutan dan plester secara

perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi

 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement

 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
D.0130 Termoregulasi Perawatan demam
Hipertermia Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam suhu tubuh normal  Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
Suhu tubuh meningkat di atas rentang Kriteria Hasil: faktor pencetus
normal tubuh  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
1. Melaporkan kenyamanan suhu
2. Penurunan suhu kulit mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
3. Tingkat pernapasan penerimaan klien terhadap nyeri
4. Denyut nadi radial  Gali bersama klien faktor-faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri
52
 Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan
lainnya, mengenai efektifitas tindakan
pengontrol nyeri yang pernah digunakan
sebelumnya
 Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan
akibat prosedur
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan (suhu ruangan, pencahayaan,
suara bisisng)
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol
nyeri yang dipakai selama pengkajian nyeri
dilakukan
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Pengaturan suhu
 Cek order pengobatan meliputi obat, dosis dan

frekuansi obat analgetik yang diresepkan
D.0131 Termoregulasi Manajemen hipotermi

Observasi:
Hipotermia Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 8 jam,  Monitor suhu tubuh
termoregulasi membaik.  Identifikasi penyebab hipotermia
Suhu tubuh berada dibawah rentang  Monitor tanda dan gejala akibat
normal tubuh Kriteria Hasil: hipotermia

1. Menggigil menurun Terapeutik
2. Pucat membaik  Sediakan lingkungan yang hangat
3. Suhu tubuh cukup meningkat
 Ganti pakaian dana tau linen yang basah
4. Suhu kulit cukup meningkat
 Lakukan penghangatan pasif
 Lakukan penghangatan aktif eksternal
53
 Lakukan penghangatan aktif internal
Edukasi:
 Anjurkan makan/minum hangat
D.0138 Tingkat cedera Pemantauan DJJ
Risiko Cedera Pada Janin Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi:
jamkeparahan dan cedera yang diamati atau dilaporkan
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan menurun.  Identifikasi status obstetrik
fisik pada janin selama proses kehamilan  Identifikasi riwayat obstetrik
dan persalinan Kriteria Hasil:  Identifikasi adanya penggunaan obat, diet
dan merokok
1. Kejadian Cedera menurun  Identifikasi pemeriksaan kehamilan
2. Luka/Lecet menurun sebelumnya
3. Pendarahan menurun  Periksa DJJ selama 1 menit
4. Fraktur tidak ada
 Monitor DJJ
 Monitor tanda vital ibu
Terapeutik:
 Atur posisi pasien

 Lakukan manuver leopold untuk
menentukan letak janin
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Pencegahan Cidera
Observasi:
 Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cidera
 Identifikasi kesesuaian alas kaki atau
stoking elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik:
54
 Sediakan pencahayaan yang memadai
 Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan
lingkungan rawat inap
 Sediakan alas kaki antislip
 Sediakan urinal atau urinal untk eliminasi
di dekat tempat tidur, Jika perlu
 Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
 Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
Jelaskan alasan intervensi pencegahan

jatuh ke pasien dan keluarga
 Anjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk beberapa menit sebelum berdiri
D.0139 Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit
Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat
Berisiko mengalami Kerusakan kulit  Identifikasi penyebab gangguan integritas
(dermis dan/atau epidermis) atau jaringan Kriteria Hasil: kulit
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, Terapeutik:
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi 1. Elastisitas meningkat
 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
dan/atau ligamen)  Gunakan produk berbahan petrolium atau
2. Hidrasi meningkat
minyak pada kulit kering
3. Kerusakan lapisan kulit menurun  Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit
4. Myeri menurun Edukasi
5. Hematoma menurun  Anjurkan menggunakan pelembab

 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan mandi dan menggunkan sabun
secukupnya
Perawatan Luka
55
Observasi:
 Monitor karakteristik luka

 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
 Lepaskan balutan dan plester secara

perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
Edukasi

 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement

 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
D.0142 Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi
Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam glukosa Observasi:
derajat infeksi menurun.
Berisiko mengalami peningkatan terserang  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan
oganisme patogenik Kriteria Hasil: sistemik
Terapeutik
1. Demam menurun
2. Kemerahan menurun  Batasi jumlah pengunjung
3. Nyeri menurun  Berikan perawatan kulit pada daerah
4. Bengkak membaik edema
5. Kadar sel darah putih cukup menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
56
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi

 Ajarkan cara memeriksa luka
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika

perlu
57
DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta
: PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta : PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta
: PPNI
58

Buku Saku Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU SAKU KEPERAWATAN

KUMPULAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN SDKI, SIKI, DAN SLKI

Ci Akademik : Ns. Elvi Oktarina, M.Kep, Sp.Kep.MB

Ci Klinik : Ns. Alfitri, M.Kep,Sp.Kep.MB

RESTU ARAHMAN MELBA.D 1921312011

RISNA MELIYANI 1921312006

VANIA ARESTI YENDRIAL 1921312027

WILDA DAHLIA 1921312023

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

Padang, November 2020

Para pembaca sekalian

Padang, November 2020

Ketua PPNI Kota Padang & Pembimbing Akademik

Ns. Alfitri, M.Kep,Sp.Kep.MB Ns. Elvi Oktarina, M.Kep, Sp.Kep.MB

1. Sub kategori : Respirasi

D.0017 Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan TIK

3. Sub kategori : Nutrisi dan cairan

4. Sub kategori : Eleminasi

5. Sub kategori : Aktivitas dan istirahat

6. Sub kategori : Reproduksi dan seksualitas

D.0072 Fungsi Seksual Edukasi Seksualitas

1. Sub kategori : Nyeri dan kenyamanan

 Kendalikan factor lingkungan penyebab

 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

 Kolaborasi pemberian antiemetic, jika

 Identifikasi karakteristik muntah (mis.

 kontrol factor lingkungan penyebab

 anjurkan membawa kantong plastic untuk

 Kolaborasi pemberian antiemetic, jika

D.0078 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam ManajemenNyeri

D.0081 Tingkat berduka Dukungan Proses Berduka

 Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa

 Berikan teknik nonfarmakologi untuk

 Anjurkan berinteraksi dengan keluarga,

 Atur kunjungan dengan rohaniawan (mis.

D.0084 Identitas diri Orientasi realita

 Anjurkan perawatan diri secara mandiri

 Identifikasi kegiatan jangka pendek dan

 Diskusikan perubahan peran yang dialami

 Anjurkan menjalin hubungan yang

D.0086 Harga Diri Manajemen Perilaku

 Bicara dengan nada rendah dan tenang

 Hindari sikap mengancam dan berdebat

 Informasikan pada keluarga bahwa

 Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa

Rujuk untuk konseling, jika perlu

D.0090 Status Koping Keluarga Dukungan Koping Keluarga

 Identifikasi kegiatan jangka pendek dan

 Diskusikan perubahan peran yang dialami

 Anjurkan menjalin hubungan yang

D.0094 Status koping Promosi Harga Diri

 Jelaskan kepada keluarga pentingnya

 Latih cara berpikir dan berprilaku positif

 Identifikasi kegiatan jangka pendek dan

 Identifikasi kemampuan yang dimiliki

 Identifikasi sumber daya yang tersedia

 Identifikasi pemahaman proses penyakit

 Identifikasi dampak situasi terhadap peran

 Identifikasi metode penyelesaian masalah

 Identifikasi kebutuahn dan keinginan

 Diskusikan perubahan peran yang dialami

 Gunakan pendekatan yang tenang dan