Buku Panduan PKK Gawat Darurat

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Resti Adidana Anugrah Hari : Selasa

NIM : P05120220075 Tanggal : 28 Maret 2023

I. Data demografi pasien

Pasien bernama Ny.M, berumur 57 tahun, pekerjaan IRT, beragama islam,
bangsa indonesia, status perkawinan, bangsa indonesia, status perkawinan
kawin.
Anamnesis: Pasien mengeluh sesak sejak 2 malam, kelelahan, dan
ketidakmampuan untuk tidur. TD: 135/70 N: 102x/m Pernapasan 28x/m suhu:
37,3 Kesadaran :

II. Pengkajian Primer

A : Tidak Ada sumbatan jalan napas, Snoring negatif (-), stridor (-), Wheezing (-),
gurgling (-)

B : Frek. Napas 28x/m, pasien mengeluh sesak (+), nadi: 102x/m TD: 135/70
mmHg suhu: 37,3

C : TD: 135/70 mmHg, suhu: 37,3 Rr: 28x/m N: 102x/m, edema (-), Perdarahan
(-) Turgor kulit tampak kering, Akral teraba hangat, tampak lemah

D : Kesadaran: Apatis GCS: E: 4 V:3 M:6 (13)

Keadaan umum: Lemah Keluhan Nyeri (-)

E: tidak terdapat luka di ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

Pasien mengalami sesak

III. Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang

DX: Pola Napas Tidak Efektif b.d hambatan upaya napas
Data Penunjang:

IV. Tujuan dan Intervensi Keperawatan:

SLKI: tujuan
-Pola Napas
SLKI: Intervensi
-Manajemen Jalan napas
V. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :
1.Monitor pola napas( Frek. Napas, kedalaman pernapasan, usaha napas),
memantau pola napas
2.Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Mengi, wheezing, ronchi kering)
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
3.Posisikan semi fowler atau fowler
4.Berikan oksigen

VI. Evaluasi:
A : Tidak Ada sumbatan jalan napas, Snoring negatif (-), stridor (-),
Wheezing (-), gurgling (-)

B : Frek. Napas 28x/m, pasien mengeluh sesak (+), nadi: 102x/m TD:
135/70 mmHg suhu: 37,3

C : TD: 135/70 mmHg, suhu: 37,3 Rr: 28x/m N: 102x/m, edema (-),
Perdarahan (-) Turgor kulit tampak kering, Akral teraba hangat, tampak
lemah CTR kembali dalam 3 detik.

D : Kesadaran: Apatis GCS: E: 4 V:3 M:6 (13)

Keadaan umum: Lemah Keluhan Nyeri (-)

E: Tidak terdapat luka di ekstremitas atas dan ekstremitas bawah

Pasien Lemah
Pola napas membaik
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :Ny. M UMUR : 57th

RUANGAN : ICU NO.REG :

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

.

1. DS: -pasien mengatakan Pola napas tidak Hambatan upaya

merasa sesak dan sulit tidur efektif napas

DO: -pasien tampak lemah

-terpasang O2 4lpm/
nasal canul
-Rr: 28x/m irama tidak
teratur, kedalaman
napas dangkal
-TD: 135/70
N: 102x/m
Rr: 28x/m
S: 37.3
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.M UMUR : 57th

RUANGAN : ICU NO.REG : ……………………………

NO. DIAGNOSA TANGGAL PARAF TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN MASALAH MASALAH NAMA
MUNCUL TERATASI JELAS
Pola Napas Tidak 28 maret 31 maret
Efektif b.d 2023 2023
hambatan upaya
napas
 PERENCANAAN
NAMA PASIEN : Ny.M UMUR : 57TH
RUANGAN : ICU NO.REG :

TANGGAL PERENCANAAN RASIONAL

DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan SIKI: Manajemen jalan napas Obs
b.d hambatan upaya keperawatan selama 1x24 Observasi: 1. Memantau pola napas
napas jam diharapkan pasien 1.Monitor pola napas( Frek. 2. Memantau frek napas
mampu Napas, kedalaman pernapasan, 3. Mepertahankan kepatenan
Ekspetasi:Pola Napas usaha napas), memantau pola jalan napas
membaik napas
2.Memonitor bunyi napas Terapeutik
Dengan Kriteria Hasil tambahan (mis. Mengi, 4. Berikan posisi nyaman
2.frek napas membaik wheezing, ronchi kering) pasien dengan semi fowlwer
3.Kedalaman napas memantau bunyi napas atau fowler
membaik tambahan 5. Pemberian oksigen pada
4. Penggunaan otot bantu 3. Pertahankan kepatenan jalan pasien
pernapasan menurun napas
Kolaborasi
Terapeutik 6. Kolaborasi pemberian
4.Posisikan semi fowler atau brokodilator, ekspetoran,
fowler mukoltik.
5.Berikan oksigen

Kolaborasi
6.kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspetoran,mukol
 tik, Jika perlu

IMPLEMENTASI
NAMA PASIEN : Ny.M UMUR : 57th
RUANGAN : ICU NO.REG :

N TANGGAL/ PARAF DAN

NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
O JAM NAMA JELAS
Pola napas tidak efektif b.d 1.Monitor pola napas( Frek. Napas, S:
hambatan upaya napas kedalaman pernapasan, usaha
napas), memantau pola napas O:
2.Memonitor bunyi napas tambahan
(mis. Mengi, wheezing, ronchi kering) A:
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
3.Posisikan semi fowler atau fowler P:
4.Berikan oksigen