PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SETONO
KECAMATAN JENANGAN
JL. Niken Gandini No. 103, Setono,Jenangan Telp. (0352) 487395
Email : puskesmas_setono@yahoo.com

FORMULIR LAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM/TERPAPAR CAIRAN TUBUH

Petunjuk Pengisian :
Formulir terdiri dari 4 lembar : Lembar 1 ke poli UGD Lembar 3 ke K3
Lembar 2 ke PPI Lembar 4 Arsip Ruangan
Isikan dengan Lengkap No. Telepon yang bisa dihubungi
*) coret yang tidak perlu
Tanggal Pejanan : Jam :
Tanggal Laporan : Jam :
Nama : No. Telp :
Pekerjaan : Tempat Kejadian :
Atasan Langsung : No. Telp Atasan :
Route Pejanan :
Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut
Luka Pada Kulit Mata

RINCIAN KEJADIAN :

1. Insiden :
2. Kronologi Insiden :

3. Tipe Cedera :
a. Kejadian Nyaris Cedera / KNC
b. Kejadian Tidak Diharapkan
4. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden
a. Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas Lain
b. Pasien
c. Keluarga / Pendamping Pasien
d. Pengunjung
e. Lain-Lain
5. Insiden Terjadi Pada :
a. Pasien
b. Lain-lain
6. Insiden Menyangkut Pasien
a. Pasien Rawat Jalan
b. Pasien UGD
c Lain-Lain