formulir laporan pajanan

LAPORA PAJANAN
Petunjuk pengisian
Formulir dibuat 2(dua) rangkap FormuliR B: diisi petugas unit gawat
Formulir A: diisi oleh tenaga kesehatan yang darurat / poli klinik, tembusan di
terpajan dan menyerahkan formulir pada unit gawat serahkan pada petugas kesehatan yang
darurat/ poli klinik dengan tembusan ke Tim PPI terpajan untuk diserahkan pada atas
langsung dengan tembusan ke TIM PPI.
FARMULIR A

Tanggal laporan: Jam: Tanggal Pajanan: Jam: tempat

kejadian:
Unit kerja terpajan :

Identitas

Nama : .Ade Yanti Nasution Alamat: suro dingin

Atasan Langsung : Zaenab Alamat: Batang Bulu

Route Pajanan :

Tusukan jarum suntik Gigitan Mulut /Mulut Ke Mulut

Luka pada kulit Mata Lain- lain

Sumber pajanan

Darah Sputum Air Liur Feses lain – lain

Bagian Tubuh Yang Terpajan ( sebut secara jelas)

Jelas urutan kejadian:

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat pelindung diri Dipakai Tidak

Jenis : .........................................

Pertolongan pertama: Ada Tidak

Tempat
Pertolongan : .............................................................................................................................

Tanggal .............................

Tanda Tangan yang terpajan .............................

LAPORA PAJANAN
Petunjuk pengisian
Formulir dibuat 2(dua) rangkap FormuliR B: diisi petugas unit gawat
Formulir A: diisi oleh tenaga kesehatan yang darurat/ poli klinik, tembusan di serahkan
terpajan dan menyerahkan formulir pada unit gawat pada petugas kesehatan yang terpajan
darurat/ poli klinik dengan tembusan ke Tim PPI untuk diserahkan pada atas langsung
dengan tembusan ke TIM PPI.

FARMULIR B

Setiap kotak dapat diisi

Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk kepada dokter pribadi atau

perusahaan

Menolak Diperiksa dokter gawat darurat Mmemilih untuk mencari dokter pribadi

Untuk perhatian

Tim ppi poli klinik lain –lainnya sebutkan

Pasien sumber darah atau infeksius

Nama : Miftahul jannah pulungan No Rekam Medis: 42414

Ruang rawatan : .Rawat jalan Poly

Laporan Investigasi : Perawat lupa bahwasanya nald spuit belum di buang ke tempat sampah
benda tajam ( safety box) dan tercampur di bak instrument.

Tanggal pemberi tahuan atasan langsung tenaga yang

terpajan : ............................................................
.
Tanggal................................................

Tanda tangan ...............................................

 A. Laporan Investigasi :

Deskripsi singkat : Petugas rawat jalan di poly bedah tertusuk jarum setelah
penyuntikan obat ke pasien di ruangan poly bedah

Faktor yang menjadi pencetus perawat kurang berhati-hati dan tidak langsung
membuang nald ke limbah benda tajam atau safety box

Kronologi kejadian : ( 10 Januari 2024, jam 14:00 ) Perawat Poly bedah

melakukan penyuntikan obat kepada pasien sesuai advise dokter terhadap pasien
untuk meminimalize terjadinya koloid pada luka post operasi pasien,tetapi setelah
menyuntikan obat perawat tidak langsung membuang nald spuit ke safetybox tetapi
meletakan nald bekas pasien di bak instrument dengan kondisi snald spuit tidak
tertutup. Dan saat parawat hendak membersihkan bak instrument dan membuang
nald tersebut ke safety box tiba-tiba perawat tertusuk nald bekas pasien tersebut.

a) Faktor individual

1) Ketidak hati-hatian.

2) Kurang perhatian terhadap lingkungan

b) Faktor yang menunjang terjadinya kejadian

1) Kurangnya memahami SOP bagi perawat

2)Kanit kurang memberikan contoh terhadap pemakaian SOP

3) Kurangya konsisten pada perawat sendiri mengenai sop

4) Keteledoran perawat sendiri pada saat selesai menyuntikan

 TIM PPI
TINDAKAN PASCA TERTUSUK JARUM BEKAS.

A. Pemantauan
 Cuci dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan antiseptik
 Berikan cairan antiseptik pada area tertusuk/ luka
 Lapor ke tim PPI atau K3RS
 Lakukan investigasi pada nakes yang tertusuk jarum dan pada pasien
 Lakukan pemantauan oleh Tim K3RS

B. Evaluasi
 Pemeriksaan status kesehatan petugas yang terpajan
 Melanjutkan pemantauan bertahap setiap 3 bulan oleh TIM K3RS

C. Rencana Tindak Lanjut

 Mengingatkan kepada Nakes dan Non Nakes agar lebih berhati- hati dan teliti saat
sedang bekerja
 Resosialisasi Penyuntikan yang aman
 Resosialisasi Pemilahan limbah benda tajam