PEMERINTAH KOTA MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAGELANG UTARA
Jl. Ahmad Yani No. 244 Magelang Phone. (0293) 363575 Kode Pos 56114

Laporan Pajanan

Petunjuk pengisian

Formulir A: diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir pada IGD/BP UMUM dengan
tembusan ke TIM PPI

Formulir B: diisi oleh petugas IGD/BP UMUM tembusan diserahkan pada petugas kesehatan yang terpajan untuk
dilaporkan pada atasan langsung dengan tembusan ke TIM PPI
FORMULIR A

Tanggal laporan : Jam:

Tanggal pajanan : Jam :

Tempat kejadian :

Unit kerja terpajan:

Identitas

Nama : Alamat :

Route pajanan :

 Tusukan jarum suntik  Gigitan  Mulut

 Luka pada kulit  Mata  Lain-lain

Sumber pajanan :

 Darah  Air liur  Lain-lain

 Sputum  Feses

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas:

Jelaskan urutan kejadian:

Imunisasi hepatitis B: sudah/belum

Alat pelindung: dipakai/tidak (jenis: )

Pertolongan pertama: ada/tidak

Tempat pertolongan:

Tanggal:

Tanda tangan yang terpajan:

Formulir A: diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir pada IGD/BP UMUM dengan
tembusan ke TIM PPI

Formulir B: diisi oleh petugas IGD/BP UMUM tembusan diserahkan pada petugas kesehatan yang terpajan untuk
dilaporkan pada atasan langsung dengan tembusan ke TIM PPI

FORMULIR A

Tanggal laporan : Jam:

Tanggal pajanan : Jam :

Tempat kejadian :

Unit kerja terpajan:

Identitas

Nama : Alamat :

Route pajanan :

 Tusukan jarum suntik  Gigitan  Mulut

 Luka pada kulit  Mata  Lain-lain

Sumber pajanan :

 Darah  Air liur  Lain-lain

 Sputum  Feses

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas:

Jelaskan urutan kejadian:

Imunisasi hepatitis B: sudah/belum

Alat pelindung: dipakai/tidak (jenis: )

Pertolongan pertama: ada/tidak

Tempat pertolongan:

Tanggal:

Tanda tangan yang terpajan: