LAPORAN PAJANAN

FORMULIR A
( Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir pada Unit Gawat
Darurat dengan tembusan ke Tim PPI )
Tanggal laporan : Jam : Tanggal pajanan : Jam : Tempat kejadian :
Unit kerja terpajan :
Identitas :
Nama : Alamat :
Atasan langsung : Alamat :
Route Pajanan :
Tusukan Jarum Suntik Gigitan
Mulut ke Mulut
Luka pada Kulit Mata Lain-lain
Sumber Pajanan :
Darah Sputum Air liur Feses Lain-lain (sebutkan)
Bagian Tubuh yang Terpajan sebut secara jelas :
Jelaskan urutan kejadian :
Imunisasi Hepatitis B sudah belum
Alat Pelindung dipakai tidak
Jenis
Pertolongan Pertama Ada tidak
Tempat Pertolongan :

Tanggal :

Tanda tangan yang terpajan :